PEMERINTAH KOTA SERANG

KECAMATAN CIPOCOK JAYA

KANTOR DESA DALUNG
Jalan Jagarayu, Dalung, Cipocok Jaya, Dalung, Kec. Cipocok Jaya, Kota Serang, Banten 42127

SURAT KETERANGAN DUDA

Nomor : 474.2/ /Ds.2020/XII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dalung Kecamatan Cipocok jaya Kota.
Serang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ari Supriyadi

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 28 Februari 1982
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Griya Permata Asri C6/14 RT.007 RW.004 Kelurahan Dalung
Kecamatan Cipocok Jaya Kota Serang Banten

Benar nama tersebut diatas menurut sepengetahuan kami adalah warga desa kami yang
berstatus seorang ( DUDA )

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dalung, 29 Desember 2020

An.Kepala Desa Dalung

( ____________________ )