FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan
latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Judul : Pengoperasikan Mesin NC/CNC

Sertifikasi/ Nomor : 5.7.3/ LSP/SMKBP/2018
Klaster Asesmen
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang

FORUM LSP P1 JABAR FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. LOG.OOO1.002.00 Menerapkan Prinsip-prinsip Keselamatan dan SKKNI
Kesehatan Kerja dilingkungan Kerja
2. LOG.OOO1.003.00 Menerapkan Prosedur prosedur mutu SKKNI

3. LOG.OOO2.005.00 Mengukur dengan menggunakan alat ukur SKKNI

4. LOG.OO18.001.00 Menggunakan perkakas tangan SKKNI

5. LOG.OOO7.023.00 Mengoperasikan dan Mengamati Mesin / SKKNI

Proses
6. LOG.O009.002.00 Membaca gambar teknik SKKNI

7. LOG.O007.005.00 Bekerja dengan mesin umum SKKNI

8. LOG.O007.027.00 Mengoperasikan mesin NC/CNC (dasar) SKKNI

9. LOG.O007.015.00 Mengeset mesin dan program mesin NC/CNC SKKNI

(dasar)
10. LOG.O007.017.00 Memprogram Mesin NC/CNC (dasar) SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
tidak Tidak ada
No. Bukti Persyaratan memenuhi
memenuhi *)
syarat
syarat
1. Peserta didik pada SMK kompetensi keahlian teknik
pemesinan yangg telah menyelesaikan seluruh mata
pelajaran
2. Telah memiliki sertifikat atau surat keterangan telah
melaksanakan praktik kerja industri
3. Memiliki nilai rapot pada kompetensi terkait

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*)
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman
No. Ada Tidak
Hidup
ada
1. ____

2. ____
3. ____

4. ____

FORUM LSP P1 JABAR FORM APL-01-2018

2
 5. ____

*) diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, Nama
pemohon :
Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta
sertifikasi Tanda tangan/
Tanggal
*) coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

FORUM LSP P1 JABAR FORM APL-01-2018

3