Perny Beda Nama
Perny Beda Nama
Nama : CEPLOK
Alamat : Dusun Krajan II, RT 004/ RW 002, Puger Kulon, Puger, Jember
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa penulisan nama pada surat/dokumen tersebut
dibawah ini adalah nama 1 (satu) orang yang sama yaitu kami sendiri, dan nama kami tertulis di :
1. Akta Kelahiran :-
2. KTP : CEPLOK
3. Kartu Keluarga :
4. Surat Nikah :
5. Bukti Perolehan Hak :
6. Surat Keterangan Waris :
7. Permohonan Hak :
Sedangkan penulisan nama yang benar dan karena itu yang digunakan adalah .................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kepala Desa
(...........................................)