SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUSLIMAN

Pekerjaan : WIRASWASTA

Alamat : Dusun Pomo ,Desa Ampel, Kecamatan Wuluhan, Jember

Nomor KTP : 3509110606690003

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa penulisan nama pada surat/dokumen tersebut
dibawah ini adalah nama 1 (satu) orang yang sama yaitu kami sendiri, dan nama kami tertulis di :

1. Akta Kelahiran :-
2. KTP : MUSLIMAN
3. Kartu Keluarga : MUSLIMAN
4. Surat Nikah : MUSLIMAN
5. Bukti Perolehan Hak : MUSLIMAN Pak Nina Retno Wulandari
6. Permohonan Hak :-

Sedangkan penulisan nama yang benar dan karena itu yang digunakan adalah MUSLIMAN.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, 15 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

MUSLIMAN

Mengetahui dan Membenarkan,

Kepala Desa

JOKO SANTOSO