SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KATINAH
NIK : 3509124807540001
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 08 Juli 1954
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Kebonsari RT001/RW003 Desa Sabrang

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Nama yang tercantum dalam :

KTP dan KK dengan nama : KATINAH

Surat Keterangan Ahli Waris : KATMINAH

Adalah orang yang sama atau bukan orang lain.

Sedangkan penulisan nama yang benar dan karena itu yang digunakan adalah KATINAH

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 24 Mei 2019

( KATINAH )

Mengetahui :

Kepala Desa Sabrang

( IR.SUBIANTORO )