SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CEPLOK

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun Krajan II, RT 004/ RW 002, Puger Kulon, Puger, Jember

Nomor KTP : 3509084107670936

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa penulisan nama pada surat/dokumen tersebut
dibawah ini adalah nama 1 (satu) orang yang sama yaitu kami sendiri, dan nama kami tertulis di :

1. Akta Kelahiran :-
2. KTP : CEPLOK
3. Kartu Keluarga : CEPOK
4. Surat Nikah : CEPLUK
5. Bukti Perolehan Hak : CIPLUK BOK RUDIK
6. Permohonan Hak : CIPLUK BOK RUDIK tertulis juga CEPLOK

Sedangkan penulisan nama yang benar dan karena itu yang digunakan adalah CEPLOK.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, 15 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

CEPLOK

Mengetahui dan Membenarkan,

Kepala Desa