SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(KASUS BARU)

Kab/Kota : Sumbawa

Golongan Umur (Tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-54
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 S. Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 Tifus Perut Kultur (+)
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Malaria Klinis
16 Malaria Vivax
17 Malaria Falcifarum
18 Malaria MIX
19 Demam Berdarah Dengue
20 Demam Dengue
21 Pneumonia
22 Sifilis
23 Gonorrohe
24 Frambusia
25 Filariasi
26 Influenza
27 Hipertensi
28 Diabetes

Laporan Awal/Perbaikan (Lingkari Pilihan) : ........................

Jumlah PUSTU yang ada bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor tepat waktu bulan laporan
Jumlah puskesmas melapor bulan laporan
jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan
: ......................... (.............%)
: ......................... (.............%)
:......................... (...............%)
:.......................... (.............%)
:......................... (..............%)

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(KASUS BARU)

Kab/Kota : Sumbawa

Golongan Umur (Tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-54
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 S. Kolera
 2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 Tifus Perut Kultur (+)
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Malaria Klinis
16 Malaria Vivax
17 Malaria Falcifarum
18 Malaria MIX
19 Demam Berdarah Dengue
20 Demam Dengue
21 Pneumonia
22 Sifilis
23 Gonorrohe
24 Frambusia
25 Filariasi
26 Influenza
27 Hipertensi
28 Diabetes

Laporan Awal/Perbaikan (Lingkari Pilihan) : ........................

Jumlah PUSTU yang ada bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor tepat waktu bulan laporan
Jumlah puskesmas melapor bulan laporan
jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan
: ......................... (.............%)
: ......................... (.............%)
:......................... (...............%)
:.......................... (.............%)
:......................... (..............%)

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(KASUS BARU)

Kab/Kota : Sumbawa

Golongan Umur (Tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-54
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 S. Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 Tifus Perut Kultur (+)
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
 12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Malaria Klinis
16 Malaria Vivax
17 Malaria Falcifarum
18 Malaria MIX
19 Demam Berdarah Dengue
20 Demam Dengue
21 Pneumonia
22 Sifilis
23 Gonorrohe
24 Frambusia
25 Filariasi
26 Influenza
27 Hipertensi
28 Diabetes

Laporan Awal/Perbaikan (Lingkari Pilihan) : ........................

Jumlah PUSTU yang ada bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor tepat waktu bulan laporan
Jumlah puskesmas melapor bulan laporan
jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan
: ......................... (.............%)
: ......................... (.............%)
:......................... (...............%)
:.......................... (.............%)
:......................... (..............%)

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(KASUS BARU)

Kab/Kota : Sumbawa

Golongan Umur (Tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-54
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 S. Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 Tifus Perut Kultur (+)
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Malaria Klinis
16 Malaria Vivax
17 Malaria Falcifarum
18 Malaria MIX
19 Demam Berdarah Dengue
20 Demam Dengue
21 Pneumonia
22 Sifilis
23 Gonorrohe
24 Frambusia
25 Filariasi
26 Influenza
27 Hipertensi
28 Diabetes

Laporan Awal/Perbaikan (Lingkari Pilihan) : ........................

Jumlah PUSTU yang ada bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor tepat waktu bulan laporan
Jumlah puskesmas melapor bulan laporan
jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan
: ......................... (.............%)
: ......................... (.............%)
:......................... (...............%)
:.......................... (.............%)
:......................... (..............%)
PADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Tahun : 2015
Bulan : Januari
Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun)
25-54 55-59 60-69 70+ Total Total
P L P L P L P Lk Pr Kunjungan

Sumbawa, 31 Januari 2015

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. Didi Darsani, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008

PADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(KASUS BARU)

Tahun : 2015
Bulan : Februari
Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun)
25-54 55-59 60-69 70+ Total Total
P L P L P L P Lk Pr Kunjungan
 Sumbawa, 28 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. Didi Darsani, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008

PADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(KASUS BARU)

Tahun :
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun)
25-54 55-59 60-69 70+ Total Total
P L P L P L P Lk Pr Kunjungan
 Sumbawa, 31 Maret 2015
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. Didi Darsani, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008

PADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(KASUS BARU)

Tahun :
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun)
25-54 55-59 60-69 70+ Total Total
P L P L P L P Lk Pr Kunjungan
 Sumbawa, 30 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. Didi Darsani, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Puskesmas :

Golongan Umur (Tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-54
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 S. Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 Tifus Perut Kultur (+)
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Malaria Klinis
16 Malaria Vivax
17 Malaria Falcifarum
18 Malaria MIX
19 Demam Berdarah Dengue
20 Demam Dengue
21 Pneumonia
22 Sifilis
23 Gonorrohe
24 Frambusia
25 Filariasi
26 Influenza
27 Hipertensi
28 Diabetes

Laporan Awal/Perbaikan (Lingkari Pilihan) : ........................

Jumlah PUSTU yang ada bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor tepat waktu bulan laporan
Jumlah puskesmas melapor bulan laporan
jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan
: ......................... (.............%)
: ......................... (.............%)
:......................... (...............%)
:.......................... (.............%)
:......................... (..............%)

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(KASUS BARU)

Puskesmas :

Golongan Umur (Tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-54
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 S. Kolera
 2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 Tifus Perut Kultur (+)
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Malaria Klinis
16 Malaria Vivax
17 Malaria Falcifarum
18 Malaria MIX
19 Demam Berdarah Dengue
20 Demam Dengue
21 Pneumonia
22 Sifilis
23 Gonorrohe
24 Frambusia
25 Filariasi
26 Influenza
27 Hipertensi
28 Diabetes

Laporan Awal/Perbaikan (Lingkari Pilihan) : ........................

Jumlah PUSTU yang ada bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor tepat waktu bulan laporan
Jumlah puskesmas melapor bulan laporan
jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan
: ......................... (.............%)
: ......................... (.............%)
:......................... (...............%)
:.......................... (.............%)
:......................... (..............%)

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(KASUS BARU)

Puskesmas :

Golongan Umur (Tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-54
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 S. Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 Tifus Perut Kultur (+)
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
 12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Malaria Klinis
16 Malaria Vivax
17 Malaria Falcifarum
18 Malaria MIX
19 Demam Berdarah Dengue
20 Demam Dengue
21 Pneumonia
22 Sifilis
23 Gonorrohe
24 Frambusia
25 Filariasi
26 Influenza
27 Hipertensi
28 Diabetes

Laporan Awal/Perbaikan (Lingkari Pilihan) : ........................

Jumlah PUSTU yang ada bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor tepat waktu bulan laporan
Jumlah puskesmas melapor bulan laporan
jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan
: ......................... (.............%)
: ......................... (.............%)
:......................... (...............%)
:.......................... (.............%)
:......................... (..............%)

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(KASUS BARU)

Puskesmas :

Golongan Umur (Tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-54
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 S. Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 Tifus Perut Kultur (+)
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Malaria Klinis
16 Malaria Vivax
17 Malaria Falcifarum
18 Malaria MIX
19 Demam Berdarah Dengue
20 Demam Dengue
21 Pneumonia
22 Sifilis
23 Gonorrohe
24 Frambusia
25 Filariasi
26 Influenza
27 Hipertensi
28 Diabetes

Laporan Awal/Perbaikan (Lingkari Pilihan) : ........................

Jumlah PUSTU yang ada bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor tepat waktu bulan laporan
Jumlah puskesmas melapor bulan laporan
jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan
: ......................... (.............%)
: ......................... (.............%)
:......................... (...............%)
:.......................... (.............%)
:......................... (..............%)
PADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Tahun :
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun)
25-54 55-59 60-69 70+ Total Total
P L P L P L P Lk Pr Kunjungan

Sumbawa, ............,.............................20
Kepala Puskesmas

..........................................................
NIP................................

PADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(KASUS BARU)

Tahun :
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun)
25-54 55-59 60-69 70+ Total Total
P L P L P L P Lk Pr Kunjungan
 Sumbawa, ............,.............................20
Kepala Puskesmas

..........................................................
NIP................................

PADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(KASUS BARU)

Tahun :
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun)
25-54 55-59 60-69 70+ Total Total
P L P L P L P Lk Pr Kunjungan
 Sumbawa, ............,.............................20
Kepala Puskesmas

..........................................................
NIP................................

PADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

(KASUS BARU)

Tahun :
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun)
25-54 55-59 60-69 70+ Total Total
P L P L P L P Lk Pr Kunjungan
Sumbawa, ............,.............................20
Kepala Puskesmas

..........................................................
NIP................................
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Puskesmas : LOPOK

Golongan Umur (Tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-54
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 S. Kolera
2 Diare 1 2 6 8 1 1 3 1 2 3 1
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis 1 1
5 Tifus Perut Kultur (+) 3
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Malaria Klinis 1
16 Malaria Vivax
17 Malaria Falcifarum 2
18 Malaria MIX
19 Demam Berdarah Dengue
20 Demam Dengue
21 Pneumonia
22 Sifilis
23 Gonorrohe
24 Frambusia
25 Filariasi
26 Influenza 3 3 3 2 3 1 4 3
27 Hipertensi 4 3 4
28 Diabetes 1

Laporan Awal/Perbaikan (Lingkari Pilihan) : ........................

Jumlah PUSTU yang ada bulan laporan : 2 (.............%)
Jumlah PUSTU melapor bulan laporan : 2 (.............%)
Jumlah PUSTU melapor tepat waktu bulan laporan : 2 (...............%)
Jumlah puskesmas melapor bulan laporan :.......................... (.............%)
jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan :......................... (..............%)
PADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Tahun : 2015
Bulan : Januari
Jumlah Kunjungan : 582
Golongan Umur (Tahun)
25-54 55-59 60-69 70+ Total Total
P L P L P L P Lk Pr Kunjungan
0
2 2 4 1 1 18 21 39
1 1 0 2 2
0 2 2
3 0 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 1
0 0 0
2 0 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 2 14 11 25
3 1 4 4 4 4 19 12 31
1 1 2 1 3

Sumbawa, 31 Januari 2015

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumbawa

Drs. Didi Darsani, Apt

NIP. 19610414 199103 1 008
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Puskesmas :

Golongan Umur (Tahun)

No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 hr <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-54
L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 S. Kolera
2 Diare
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 Tifus Perut Kultur (+)
6 TBC Paru BTA (+)
7 Tersangka TBC Paru
8 Kusta PB
9 Kusta MB
10 Campak
11 Difteri
12 Batuk Rejan
13 Tetanus
14 Hepatitis Klinis
15 Malaria Klinis
16 Malaria Vivax
17 Malaria Falcifarum
18 Malaria MIX
19 Demam Berdarah Dengue
20 Demam Dengue
21 Pneumonia
22 Sifilis
23 Gonorrohe
24 Frambusia
25 Filariasi
26 Influenza
27 Hipertensi
28 Diabetes

Laporan Awal/Perbaikan (Lingkari Pilihan) : ........................

Jumlah PUSTU yang ada bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor bulan laporan
Jumlah PUSTU melapor tepat waktu bulan laporan
Jumlah puskesmas melapor bulan laporan
jumlah puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan
: ......................... (.............%)
: ......................... (.............%)
:......................... (...............%)
:.......................... (.............%)
:......................... (..............%)
PADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)

Tahun :
Bulan :
Jumlah Kunjungan :
Golongan Umur (Tahun)
25-54 55-59 60-69 70+ Total Total
P L P L P L P Lk Pr Kunjungan

Sumbawa, ............,.............................20
Kepala Puskesmas

..........................................................
NIP................................