Fasyankes Orong Telu

Kecamatan : Oron Telu

Nama Petugas / HP : Sri Windasari/ 082340196138

Nama (sesuai Nama

No Tanggal KTP/identitas) (Inisial) NIK Tanggal lahir

1 2 3 4 5 6

1 Joni Iskandar JI
29-01-2021 5204280702000000 7/2/2000

2 Eli Ermawati EE
29-01-2021 23/03/2005

3 Muliadi M
29-01-2021 5204280407050000 1/7/1970
4
 Lampiran 3. Laporan Notifikasi Penemuan Kasus COVID-1

Umur Alamat sesuai

(Thn) JK Pekerjaan NIP Alamat (domisili) Identitas Kecamatan Puskesmas

7 8 9 10 11 12 14 15

20 L Wiraswasta Lunyuk Senawang Ortel Ortel

16 P IRT Lunyuk Lunyuk Lunyuk Ortel

51 L Wiraswasta Senawang Senawang Ortel Ortel

n Kasus COVID-19 Di Fasyankes

Riwayat
Tgl. Onset (perjalanan / Status Epidemiologi
kontak)(riwayat (suspek / probable /
(mulai
No. HP muncul Gejala kontak diperjelas konfirmasi dengan
dgn inisial & no gejala/konfirmasi
gejala) kasus tanpa gejala)
konfirmasi)

16 17 18 19 20

kontak erat
Tidak Ada Kontak Erat Tanpa
dengan px
Gejala gejala
7445 dan 7446

kontak erat
Tidak Ada Kontak Erat Tanpa
dengan px
Gejala gejala
7445 dan 7446

kontak dengan
Tidak Ada
anak yg kontak Kontak Tanpa gejala
Gejala
erat
 Jenis
Tindakan (rujuk/ Tempat pemeriks
Tanggal Tanggal Tanggal selesai
rawat/ isolasi Rawat/isolasi Rujuk Rawat/Isolasi Tanggal PE isolasi/sembuh aan
mandiri) mandiri Lap.RDT/S
wab)

21 22 23 24 25 26 27

Karantina Kontak Erat

Mandiri Tanpa gejala
29-01-2021 8/2/2021

Karantina Kontak Erat

Mandiri Tanpa gejala
29-01-2021 8/2/2021

Karantina Kontak Erat

Mandiri Tanpa gejala
29-01-2021 8/2/2021
 Tanggal
Pemeriks
aan Lab.
(RDT/Swa
b)

28