RUMAH SAKIT RM :

BUKIT Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
FORMULIR PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Nama Dokter pengirim Paraf

Telp / HP Mohon Perhatian data yang tidak terisi len

Unit Kerja jelas akan kami kembalikan pada pengirim
Hamil / Potensi Hamil harap memberitah
Diagnosa Kerja

PEMERIKSAAN RADIOGRAFIS TANPA KONTRAS

ð Thorax ð PA ð Schuler EKSTREMITAS
ð Mastoid
ð AP ð Sten Vers ð Clavicula ð
ð Lateral ð Jaringan ð AP ð
ð Top Lordiotik Lunak Leher ð Lateral ð Shoulder ð
ð Abdoemen Polos ð AP ð AP
ð
ð Lateral ð Vertebrae ð Lateral
ð 2 Posisi Cervikal ð Oblin
ð
ð 3 Posisi ð Swimers
ð Cranium ð AP ð AP ð Skapula ð
ð Vertebrae
ð Lateral ð Lateral ð
Thoracal
ð Basis ð Oblin ð Humerus ð
ð Towne ð AP ð
ð Vertebrae
ð O2 Nasal ð Oblin ð Elbow ð
Lumbal
ð Foramonoptiaum (Rheek) ð Lateral ð
ð Orbita ð PA ð Sacrum / ð AP ð Antebradini ð
ð Lateral Coxygeus ð Lateral ð
ð TMJ ð OPen Mouth ð AP ð Wrist Join ð
ð Close Mouth ð Pelvis ð Lateral ð
ð Sinus Paranatal ð Water Open ð Oblin ð Manus ð
ð AP Icadirol ð Bene Survey ð
ð Lateral ð Bene Survey ð Femur ð
ð AP ð
ð Mandibula
ð Aksial ð Genu ð
ð
ð
ð Dental X - Ray ð Scoliosis Program ð AP. Erect ð
ð Ap. Supine ð Cruris ð
ð Bendung ð
ð Lateral ð Ankle ð
ð
ð Pelvis
ð
ð
ð Lain - lain ð Pedis ð
ð
amin :
Lahir :

Perhatian data yang tidak terisi lengkap / tidak

kan kami kembalikan pada pengirim : Wanita
/ Potensi Hamil harap memberitahu petugas

KANAN KIRI
AP ð AP
Aksial ð Aksial
AP ð AP
Inpingement ð Inpingement
series series
Instability Instability
series ð series
AP ð AP
Lateral Y ð Lateral Y
AP ð AP
Lateral ð Lateral
AP ð AP
Lateral ð Lateral
AP ð AP
Lateral ð Lateral
AP ð AP
Lateral ð Lateral
AP ð AP
Lateral ð Lateral
AP ð AP
Lateral ð Lateral
AP ð AP
Lateral ð Lateral
Sky Line ð Sky Line
Tunell ð Tunell
AP ð AP
Lateral ð Lateral
AP ð AP
Lateral ð Lateral
Mortise ð Mortise
AP ð AP
Lateral ð Lateral
Oblin ð Oblin