PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN SEBAGAI

LANGKAH AKHIR DARI PROSEDUR ASUHAN KEPERAWATAN

Atikah Pratiwi Kumala Nasution / 181101012

patikah07@mail.com

ABSTRAK

Dokumentasi merupakan hal terpenting dalam asuhan keperawatan yang

menjadi salah satu barometer alat ukur telah dilaksanakannya asuhan keperawatan.
Informasi yang berasal dari data dokumentasi sangatlah penting untuk digunakan
sebagai bukti telah selesainya asuhan keperawatan yang dibereikan kepada pasien.
Pendokumentasian asuhan keperawatan ini dilakukan setelah pasien selesai menjalani
perawatan di rumah sakit, maka kemudian perawat membuat pendokumentasian data
dari awal dilakukannya asuhan keperawatan kepada pasien berserta masalah yang
terjadi selama masa perawatan klien hingga asuhan keperawatan selesai dilakukan.
Selanjutnya setelah didokumentasikan seluruh tindakan asuhan keperawatan, maka data
tersebut dikumpulkan dan dijadikan rekam medik pasien. Rekam medik tersebut
berguna sebagai bukti history atau riwayat yang pernah dijalani oleh klien sebelumnya.
Jika suatu saat klien masuk rumah sakit kembali, maka rekam medik tersebut menjadi
data penunjang kepada klien. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang tertulis dan
tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan bukti bagi individu yang berwenang.
Dokumentasi yang baik akan mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan yang
diberikan, tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan
dalam memberikan perawatan.

KATA KUNCI : Pendokumentasian Asuhan Keperawatan, Asuhan Keperawatan,

Perawat
LATAR BELAKANG Dokumentasi keperawatan terus
menerus menjadi penting karena
Dokumentasi merupakan hal
hubungan fiskalnya dalam menentukan
terpenting dalam asuhan keperawatan
biaya keperawatan klien. Sebagai tim
yang menjadi salah satu barometer alat
kesehatan, perawat harus
ukur telah dilaksanakannya asuhan
mengkomunikasikan informasi tentang
keperawatan. Informasi yang berasal
klien secara akurat dan dengan cara
dari data dokumentasi sangatlah penting
yang tepat waktu dan efektif. Semua
untuk digunakan sebagai bukti telah
pemberian perawatan kesehatan
selesainya asuhan keperawatan yang
membutuhkan informasi yang sama
dibereikan kepada pasien.
tentang klien sehingga mereka dapat
Pendokumentasian asuhan keperawatan
merencanakan perawatan yang
ini dilakukan setelah pasien selesai
komperhensif. Perawat bertanggung
menjalani perawatan di rumah sakit,
gugat dalam pencatatan tindakan
maka kemudian perawat membuat
mereka sebagai akibat, informasi dalam
pendokumentasian data dari awal
pencatatan haruslah jelas dan logis,
dilakukannya asuhan keperawatan
menguraikan secara tepat dan terperinci
kepada pasien berserta masalah yang
semua perawatan yang diberikan
terjadi selama masa perawatan klien
hingga asuhan keperawatan selesai
dilakukan. Selanjutnya setelah
TUJUAN
didokumentasikan seluruh tindakan
asuhan keperawatan, maka data tersebut Dalam hal ini saya
dikumpulkan dan dijadikan rekam mengharapkan agar perawat lebih
medik pasien. Rekam medik tersebut mampu meningkatkan ketelitian dan
berguna sebagai bukti history atau berfikir kritis dalam
riwayat yang pernah dijalani oleh klien mendokumentasikan asuhan
sebelumnya. Jika suatu saat klien masuk keperawatan yang telah dijalankan
rumah sakit kembali, maka rekam sebelumnya pada tahap evaluasi asuhan
medik tersebut menjadi data penunjang keperawatan yang dibuat atas telah
kepada klien. menjalankan pelaksanaan asuhan
keperawatan (implementasi) setelah
ditetapkannya intervensi yang tepat dan
sesuai dengan masalah klien , sebab kita pengkajian dan diagnosa sehingga
ketahui perawat harus mampu dalam ditetapkannyalah intervensi
segala bidang di dalam dunia kesehatan keperawatan yang dilakukan kepada
mulai dari menggunakan alat alat klien, dan dapat mengevaluasi hasil dari
kesehatan ataupun memakai fikiran kita tindakan yang telah diberikan kepada
untuk menyelesaikan masalah yang klien apakah telah berjalan dengan baik
berkaitan dengan merawat dan ataukah masih perlu perbaikan dari
menangani pasien dalam masa tindakan klinis yang telah diberikan
pemulihan oleh sebab itu banyak yang tersebut. Sebab hal itu sangat penting
harus di kuasai seorang perawat dan bagi seorang perawat terkhusus
dalam hal ini pemerintah juga mahasiswa keperawatan yang akan
meningkatkan konsepsi perawat dalam terjun ke lapangan. Sehingga akan dapat
standard keperawatan sehingga , mencapai dan memenuhi kompetensi
seorang perawat berkompeten mampu juga memberikan asuhan keperawatan
menyelesaikan masalah yang di yang berkualitas baik kepada klien
hadapinya dalam lapangan ketika
sedang melakukan pekerjaannya oleh
sebab itu perawat harus mampu HASIL
menyelesaikan masalah dengan cepat .
Berdasarkan dari hasil literature
review didapatkan bahwa evaluasi
keperawatan dilakukan setelah semua
METODE
pelaksanaan asuhan keperawatan
Metode penulisan kajian ini (implementasi) dilaksanakan dan
dengan literature review artiket / jurnal dikerjakan dalam menjalankan
dan text book yang berfokus pada cara implementasi asuhan keperawatan
pendokumentasian asuhan keperawatan tersebut tersebut. Maka dari itu untuk
atas ketepatan perawat dalam mengevaluasi hasil dari implementasi
mengevaluasi asuhan keperawatan yang keperawatan sendiri, perawat harus
telah dilaksanakan pada tahap melaksanakan dan memerhatikan
pelaksanaan asuhan keperawatan perkembangan dari tindakan yang telah
(implementasi) setelah ditetapkannya diberikan kepada pasien sehingga
intervensi keperawatan melalui data perawat bisa membandingkan keadaan
pasien sebelum diberikannya tindakan yang dinamakan catatan rekam medik.
dan sesudah diberikannya tindakan.
Karena ada atau tidaknya
perkembangan kesehatan yang terjadi PEMBAHASAN
pada pasien harus dicatat dan dievaluasi
sebelum perawat melakukan operan. Apabila tindakan yang telah

Apabila tindakan yang telah diberikan diberikan oleh perawat tersebut

oleh perawat tersebut menunjukkan menunjukkan adanya perkembangan

adanya perkembangan kesehatan dari kesehatan dari klien maka pihak

klien maka pihak perawat wajib perawat wajib berkolaborasi kepada

berkolaborasi kepada dokter untuk dokter untuk mengambil langkah

mengambil langkah selanjutnya untuk selanjutnya untuk menetapkan atau

menetapkan atau mengurangi tindakan mengurangi tindakan kepada pasien.

kepada pasien. Karena jika pasien sudah Karena jika pasien sudah sembuh dari

sembuh dari masalah kesehatannya masalah kesehatannya maka segala

maka segala tindakan pengobatan yang tindakan pengobatan yang dilakukan

dilakukan haruslah dihentikan karena haruslah dihentikan karena sudah

sudah dianggap selesai dan tidak perlu dianggap selesai dan tidak perlu lagi

lagi pengobatan intensif. Maka dari itu, pengobatan intensif.

jika semua tindakan pengobatan dan Dokumentasi merupakan segala

perawatan kepada pasien sudah sesuatu yang tertulis dan tercetak yang
dinyatakan selesai, maka selanjutnya dapat diandalkan sebagai catatan bukti
perawat melakukan pendokumentasian bagi individu yang berwenang.
atas asuhan keperawatan yang telah Dokumentasi yang baik akan
selesai tersebut menjadi bagian dari mencerminkan tidak hanya kualitas
history pengobatan atau perawatan yang perawatan yang diberikan, tetapi juga
pernah diberikan kepada klien. Karena membuktikan pertanggunggugatan
setiap pasien yang pernah masuk ke setiap anggota tim perawatan dalam
rumah sakit, semua penyakit,tindakan memberikan perawatan. Pencatatan
pengobatan, obat-obatan yang pernah tidak semata-mata menjadi rutin, tidk
dikonsumsi selama sakit akan juga perawat menunggu sampai akhir
dikumpulkan kedalam sebuah catatan giliran waktu jam kerja (shift) baru bisa
mencatat semua asuhan keperawatan Perawat juga harus mengetahui resiko
yang dilakukan pada saat ia bekerja di dari pendokumentasian yang
jam tersebut. Dokumentasi yang baik terkomputerisasi. Terdapat resiko
haarus dilakukan tepat waktu dengan hukum yang berkaitan dengan
pemikiran yang cermat. Jika perawat dokumentasi yang terkomputerisasi.
mendokumentasikan kesimpulan atau Maka dari itu, kata kunci atau password
konklusi tanpa informasi faktual, sangat lah penting digunakan dalam hal
kesalahan dalam perawatan dapat keamanan.
terjadi.
Pendokumentasian asuhan
Perawat juga harus keperawatan ini dilakukan setelah
mendokumentasikan informasi subjektif pasien selesai menjalani perawatan di
tetapi hanya bisa dikosongkan oleh rumah sakit, maka kemudian perawat
fakta. Dokumentasi dan pelaporan membuat pendokumentasian data dari
kualitas penting untuk meningkatkan awal dilakukannya asuhan keperawatan
efisiensi, perawatn klien secara kepada pasien berserta masalah yang
individual. Enam pedoman penting terjadi selama masa perawatan klien
harus diikuti untuk dokumentasi dan hingga asuhan keperawatan selesai
pelaporan kualitas : dasar faktual, dilakukan. Selanjutnya setelah
keakuratan, kelenkapan, keterkinian, didokumentasikan seluruh tindakan
organisasi, dan kerahasiaan. asuhan keperawatan, maka data tersebut
dikumpulkan dan dijadikan rekam
Dokumentasi terkomputerisasi
medik pasien. Rekam medik tersebut
dapat digunakan dalam beragam
berguna sebagai bukti history atau
lingkungan perawatan klien. Sistem
riwayat yang pernah dijalani oleh klien
komputer dengan jelas digunakan di
sebelumnya. Jika suatu saat klien masuk
rumah sakit besar, tetapi
rumah sakit kembali, maka rekam
penggunaannya tidak terbatas bagi
medik tersebut menjadi data penunjang
fasilitas dengan penggunaan biaya
kepada klien
besar. Dokumetasi terkomputerisasi
dapat secara drastis berubah sejalan PENUTUP
dengan peningkatan penggunaan
Dokumentasi merupakan segala
tekonologi baru dalam aplikasi nursing.
sesuatu yang tertulis dan tercetak yang
dapat diandalkan sebagai catatan bukti Health and Function. Wolters Kluwer
bagi individu yang berwenang. Health : Lippincott William & Wilkins
Dokumentasi yang baik akan
Deswani. (2009). Proses Keperawatan
mencerminkan tidak hanya kualitas
dan Berpikir Kritis. Jakarta : Salemba
perawatan yang diberikan, tetapi juga
Medika.
membuktikan pertanggunggugatan
setiap anggota tim perawatan dalam Hutahean Serri. (2010). Konsep dan
memberikan perawatan. Pencatatan Dokumentasi Proses Keperawatan.
tidak semata-mata menjadi rutin, tidk Jakarta : Trans Info Media
juga perawat menunggu sampai akhir
Kozier Barbara. (2010). Buku Ajar
giliran waktu jam kerja (shift) baru bisa
Fundamental Keperawatan Konsep,
mencatat semua asuhan keperawatan
Proses, dan Praktik. (Widiarti Dwi,
yang dilakukan pada saat ia bekerja di
Penerjemah). Jakarta: EGC
jam tersebut. Dokumentasi yang baik
haarus dilakukan tepat waktu dengan Potter & Perry. (2005). Fundamental
pemikiran yang cermat. Jika perawat Keperawatan Konsep, Proses, dan
mendokumentasikan kesimpulan atau Praktik Edisi 4. (Devi Yulianti &
konklusi tanpa informasi faktual, Monica Ester, Penerjemah). Jakarta :
kesalahan dalam perawatan dapat terjadi EGC

REFERENSI Potter &Perry. (2010). Fundamental

Keperawatan, Buku 1, Edisi 7. (dr.
Bararah T, dan Jauhar, M. (2013). Adriana Ferderika, Penerjemah). Jakarta
Asuhan Keperawatan Panduan : Salemba Medika
Lengkap Menjadi Perawat Professional.
Jakarta: Prestasi Pustakaraya Potter & Perry. (2017). Fundamental Of
Nursing Nineth Edition. Elsivier
Budiono. (2016) . Konsep Dasar
Keperawatan Modul Bahan Cetak Potter, Patricia A. (2005). Buku Saku

Keperawatan. Kementrian Kesehatan Keterampilan dan Prosedur Dasar Edisi

Republik Indonesia 5. Dialih Bahasakan Oleh Rosidah,

Didah dan Ester, Monica. Jakarta : EGC
Craven, R. F., Hirnle, C. J.. (2009).
Fundamental Of Nursing Human
Rosdahl, C. B. & Kowalski, M. T. . Simamora, R. H. (2010). Komunikasi
(2014). Buku Ajar Keperawatan Dasar, Dalam Keperawatan. Jember : Jember
Vol 1, Edisi 10. (Mardella Eka Anisa & University Press
Yulianti Devi, Penerjemah). Jakarta :
Simamora, R. H. (2008). Peran
EGC.
Manajemen dalam Pembinaan Etika
Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi Perawat Pelaksana dalam Peningkatan
Proses Keperawatan. Jember : Jember Kualitas Pelayanan Asuhan
University Press Keperawatan. Jurnal : IKESMA