KASUS 6

Seorang laki-laki berusia 50 tahun, dirawat di RS karena luka pada kaki kanannya.
Berdasarkan hasil pengkajian pasien memiliki riwayat penyakit DM sejak 10 tahun lalu.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan : luka berwarna kehitaman, akral dingin, lemah dan
terdapat nanah Ditemukan TD 100/70 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu 36,2℃, RR
22x/menit, TB 152cm, BB 50 kg

a. Pengkajian
Biodata
Nama : Tn. S
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Mariental : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Serang
No. Medrec : 823456
No. Rawat : 235
Dx. Medis : Diabetes Melitus
Tgl. Masuk : 18 Februari 2021
Tgl. Pengkajian : 19 Februari 2021

Penanggung Jawab :
Nama : Ny. A
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Pt : Istri

b. Keluhan utama
Klien mengeluh lemas dan disertai luka pada kaki kanannya

c. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien mengatakan nyeri pada kaki karena adanya luka dibagian kaki kanan
yang disertai engan nanah, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan pada
malam hari setelah ganti balutan dengan sekala nyeri 6
 d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan sakit DM sejak 10 tahun yang lalu, pasien berobat rutin di
Rumah sakit, dan mengkonsumsi obat glibenklamid 1x2 tablet sejak sepuluh
tahun yang lalu.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga :

43

Keterangan :

: Laki-laki : Laki-laki yang

: Perempuan menderita penyakit
: Laki-laki meninggal yang sama
: Perempuan meninggal
: Klien
Klien mempunyai tiga orang kakak laki-laki dan satu orang kakak perempuan, satu orang

adik perempuan dan dua orang adik laki-laki. Kakak laki-laki ketiga mengalami penyakit

yang sama, tetapi klien dan keluarga mengatakan orang tua mereka tidak ada yang

mengalami penyakit yang sama dengan klien.

f. Pemeriksaan fisik
1. Tanda-Tanda Vital
a. Keadaan umum : lemah
 Kesadaran : composmentis GCS 15 (E4 V5 M6)
Flapping tremor/asterixia : tidak ada
b. Tekanan darah : 100/70mmHg
- Nilai MAP (mean atrial pressure)
100 + 2 X 70 = 80
3
c. Nadi : 84x/menit
d. Suhu : 36,7˚C
e. RR : 22x/menit
2. Antropometri
BB : 50kg
TB : 152cm
IMT : 21
Kesimpulan,
IMT : < Pangan = < 17
Normal = < 18 - < 21
3. Pemeriksaan Sistematika / persistem
A) Sistem pernafasan
 Inspeksi : frekuensi nafas normal (22x/menit ), bentuk dada simetris
 Palpasi : pergerakan thorak simetris
 Perkusi : resonan
 Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan
B) Sistem Kardiovaskuler dan Limfe
 Inspeksi : bentuk dada simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada jantung
 Perkusi : pekak
 Auskultasi : irama jantung reguler, bunyi jantung S1-S2 dan tidak ada
bunyi jantung tambahan
C) Sistem Pencernaan
 Inspeksi : Conjungtiva anemis, tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor,
gigi tidak ada caries, tidak ada asites, keadaan anus normal, abdomen
kembung
 Auskultasi : bising usus 6x/menit
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
 Perkusi : perkusi bunyi ketuk timpani

D) Sistem persyarafan
 Tidak ada kelumpuhan, tidak ada tremor, Kesadaran penuh
(composmentis) GCS E4V5M6

E) Sistem penglihatan
 Inspeksi : bentuk mata simetris, gerak bola mata ke segala arah,
 Palpasi : normal
 Test snallen : normal (tidak rabun)
F) Sistem Pendengaran
 Inspeksi : telinga kanan dan kiri simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Test kemampuan pendengaran : normal dan terdengar jelas
G) Sistem Perkemihan
 Inspeksi : tidak terpasang kateter urin, tidak ada edema
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan di kandung kemih
 Perkusi : tidak ada nyeri ketuk
H) Sistem Muskuloskeletal
 I nspeksi : pasien mampu bergerak dengan normal
 Palpasi : kekuatan otot 5555
I) Sistem Endokrin
 Inspeksi : Tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid, napas tidak berbau
keton, poliuri dan polidipsi tidak ada, poliphagi ada pada klien, tidak
ada pembesaran kelenjar thyroid
 Palpasi : kelenjar tyroid simetris
J) Sistem Integumen
 Inspeksi : Warna kulit pucat,terdapat luka pada kaki kanan berwarna
kehitaman dan bernanah, akral teraba dingin
 Palpasi : edema tidak ada

 Pola kebiasaan sehari-hari

No ADL Sebelum Sakit Saat Sakit
.
1. makan & makan 3x sehari, 1 porsi pasien makan 3x sehari,
minum habis. Makanan yang habis setengah porsi.
dikonsumsi pasien berupa Makanan yang
nasi sayur dan lauk dikonsumsi pasien
berupa nasi sayur dan
 minum 8-10 gelas lauk
perhari(1500-2000cc) minum 8-10 gelas
perhari(1500-2000cc)

2. istirahat & kebutuhan istirahat-tidur pasien mengatakan

tidur pasien tercukupi, pasien tidak ada perubahan
biasanya dalam sehari tidur dalam pola tidurnya di
6-8 jam. rumah sakit. Selama di
Rumah Sakit pasien
lebih banyak waktunya
untuk istirahat.
3. Personal Mandi 2x sehari tanpa Mandi dibantu, gosok
Higiene harus dibantu, gosok gigi gigi terbatas, tidak
teratur pada saat mandi dan semua sela-sela gigi
malam hari, pakaian selalu tergosok rapi, pakaian
bersih diganti setelah digantikan, rambut
mandi, kuku bersih, rambut kering mengalami
kering dan t idak kerontokan, dan kuku
mengalami kerontokan normal..
4. Eliminasi BAB ; BAB :
BAB Sebelum sakit 1-2x/ hari, Pasien hanya BAB 1x/
warna dan bau feses khas, hari dan terkadang
tidak tidak

BAK BAK : BAK :

klien buang air kecil 8-10
kali dalam sehari, warna
kuning jernih, tidak ada
keluhan dan tidak
menggunakan alat bantu
seperti kateter pada saat
buang air kecil.
klien buang air kecil 5-
6 kali dalam sehari
berwarna kuning jernih,
tidak ada keluhan dan
tidak menggunakan alat
kateter.

5. Pola aktivitas klien bekerja, waktu Pasien tidak bisa

bekerja tergantung jadwal melakukan aktivitas
shift. Klien berolahraga seperti biasanya karena
jogging dua kali dalam adanya luka pada kaki
seminggu, tidak ada kanan
keluhan dalam beraktifitas.
6. Kebiasaan Pola kebiasaan klien, klien Pola kebiasaan klien,
lain tidak merokok  klien tidak merokok 
dan tidak minum- minuman dan tidak minum-
keras/Nabza. minuman keras/Nabza.

A. Data psikologi
1) Status emosi
Klien mampu mengontrol emosinya
 2) Kecemasan klien
Tingkat kecemasan klien rendah
B. Data sosial
1. Pola kominukasi
Klien berbicara secara formal dengan perawat dan menggunakan non
formal dengan orang terdekat
2. Pola interaksi
Pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat maupun keluarganya
C. Data spiritual
1. Motivasi religi klien
Klien percaya penyakitnya akan sembuh
2. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Klien mengatakan penyakit yang dideritanya adalah cobaan dari Allah dan
pola hidupnya yang tidak sehat
3. Pelaksanaan ibadah sebelum / selama di rawat
Pasien beragama islam,, sebelum sakit pasien beribadah seperti
biasanya namun saat sakit ibadah pasien berkurang karena merasa lemah dan
terganggu
D. Data penunjang
a. Data Penunjang Lab/Pemeriksaan Diagnostic

Pemeriksaan Normal Hasil Keterangan

 Hemoglobin 12-18 12,4gr/dl Normal
Leukosit 4000-10.00 7800 Normal
Hematokrit 33%-45% 34% Normal
Trombosit 150-440 rb/ul 2500 Normal
Eritrosit 4,40-5,90 juta/ul 3,61 juta/ul Normal

Kalium 3,5-5,5 4,2 Normal

natrium 135-147 mmol/l 137 mmol/l Normal
Glukosa darah 180 mg/dl 450mg/dl Meningkat
sewaktu

b. Terapi obat
A. Obat-obatan :
No. Terapi Dosis Pemberian
1. Insulin 20 unit SC
2. Metformin 2x500 mg Oral
3. Furosemide 3x40 mg IV
 B. Diet :
 Diet Diabetes Mellitus
1) Makanan lebih banyak buah dan sayur
2) Makanan rendah gula
3) Makanan rendah garam

E. Analisa data
N Tanggal Data Etiologi Masalah keperawatan
o
1. 19 Februari DS: Hiperglikemia Gangguan integritas kulit
- Pasien mengatakan
2021
luka pada kaki kanan
yang disertai dengan Ekstermitas
nanah
- Klien mengatakan
nyeri pada luka Gangren
apabila luka
dibersihkan.
- Skala nyeri 6 Gangguan
- GDS 450mg/dl
integritas kulit
DO:
Terdapat luka gangren di
kaki kanan sepanjang 0,5
cm.

2 19 Februari Ds : Ketidakpatuhan Ketidakstabilan kadar

2021 -Klien mengatakan dalam pengobatan glukosa darah

lemah
Sel ß pankreas
-Pasien mengatakan
terganggu
mempunyai riwayat
Defisit insulin
penyakit DM sejak 3

tahun yang lalu

Hiperglikemi
DO :
-GDS 450 mg/dL Ketidakstabilan
Kadar Glukosa
-Pasien tampak lemah
 Darah

3 19 Februari DS: Penurunan insulin Deficit perawatan diri

2021 - Pasien
mengatakan Lipolisis
badannya terasa
lengket dan Oksidasi lemak
lemah
DO: Peningkatan badan
- Pasien mandi,
makan, minum
keton dalam darah
dan ke kamar
mandi dibantu
oleh istrinya
Keton urea

Asidosis

Kelemahan

ADL dibantu

Defisit Perawatan
Diri

F. Masalah Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Gangguan integritas kulit
berhubungan dengan perubahan sirkulasi
2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa
Darah berhubungan dengan Hiperglikemia
3. Deficit perawatan diri berhubungan
dengan kelemahan

G. Rencana Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWAT AN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN (SIKI)
(SLKI)
1. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan Observasi
tindakan 1.Monitor karakteristik luka
keperawatan selama 2. Monitor tanda-tanda infeksi
1x24 jam diharapkan
status Keutuhan kulit Terapeutik
dan jaringan 1. Lepaskan balutan dan plester
dengan perlahan
membaik. Dengan
2. Bersihkan luka dengan
kriteria hasil: NACL atau pembersih
nontoksin, sesuai kebutuhan
1.kerusakan jaringan
3. Bersihkan jaringan nekrotik
menurun 4. Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan luka
2. kerusakan lapisan
5. Pasang balutan sesuai jenis
kulit menurun luka
Edukasi
3. nyeri menurun
1. Anjurkan untuk
menggunakan pelembab
Kolaborasi
1.
1.Kolaborasi pemberian
antibiotik
2 Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan Observasi
glukosa darah intervensi 1. Identifikasi kemungkinan
keperawatan 1x24 penyebab hiperglikemia
jam, diharapkan 2. Monitor kadar gula darah,
Kestabilan Kadar jika perlu
Glukosa Darah 3. monitor tanda gejala
Meningkat, dengan hiperglikemia
Kriteria Hasil : 4. monitor intake dan output
 Kadar glukosa cairan
dalam darah Terapeutik
meningkat 1.berikan asupan cairan oral
 Lelah/lesu 2. konsultasi dengan medis jika
menurun tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada memburuk
Edukasi
 1.anjurkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
daran ≥250mg/dl
2. anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara mandiri
3. ajarkan pengelolaan diabetes
4. anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
Kolaborasi
1.kolaborasi pemberian insulin,
jika perlu
2. kolaborasi pemberian cairan
IV, jika perlu

3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Observasi

intervensi 1.Identifikasi kebiasaan
keperawatan 1x24 aktifitas perawatan diri sesuai
jam, diharapkan usia
Perawatan Diri 2. Monitor tingkat kemandirian
Meningkat, dengan 3. identifikasi kebutuhan alat
Kriteria Hasil : bantu kebersihan diri,
1.verbalisasi berpakain, berhias, dan makan
keinginan melakukan Terapeutik
perawatan diri 1.Sediakan lingkungan yang
meningkat terapeutik
2. minat melakukan 2. siapkan keperluan pribadi
perawatan diri 3. damping dalam melakukan
meningkat perawatan diri sampai mandiri
3. mempertahankan Edukasi
kebersihan diri 1.Anjurkan melakukan
meningkat perawatan diri secara konsisten
2. sesuai kemampuan
 H. Tindakan keperawatan
Tanggal Diagnosa Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Tindakan TTD
dan Jam Keperawatan Keperawatan
20 Dx 1 : 1. Memonitor karakteristik luka SRI
Februari Gangguan 2. Memonitor tanda-tanda infeksi WARDATSUS
2021 Integritas Kulit 3. melakukan perawatan luka 2 kali dalam SHOLEHAH
08.00 WIB sehari
4. memeriksa gula darah sewaktu
5. melakukan terapi insulin

20 Dx 2: 1. Memonitor kadar gula darah, jika perlu SRI

Februari Ketidakstabilan 2. Memonitor tanda gejala hiperglikemia WARDATSUS
2021 gluksa darah 3. Memonitor intake dan output cairan SHOLEHAH
09.00 WIB sewaktu 4. Memberikan asupan cairan oral
5. Mengkonsultasikan dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada
memburuk
6. Menganjurkan menghindari olahraga
saat kadar glukosa daran ≥250mg/dl

20 Dx 3 1. Memonitor tingkat kemandirian SRI

Februari Defisit 2. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu WARDATSUS
2021 perawatan diri kebersihan diri, berpakain, berhias, dan SHOLEHAH
10.00 WIB makan
3. Menyediakan lingkungan yang
terapeutik
4. Menyiapkan keperluan pribadi
5. Mendampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
6. Menganjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai kemampuan
I. Catatan Perkembangan Keperawatan

Tanggal/Jam EVALUASI KEPERAWATAN PARAF

20 Februari DX 1: Gangguan Integritas Kulit SRI
2021 WARDATSUS
08.15 WIB S: Pasien mengatakan terdapat SHOLEHAH
luka di kaki sebelah kanan terasa
nyeri
O: Luka berwarna hitam,terdapat
nanah,panjang luka 0,5
A: Intervensi Teratasi sebagian
P: Intervensi di lanjutkan
20 Februari DX 2 : Ketidak stabila kadar SRI
2021 glukosa darah WARDATSUS
08.30 WIB S : Pasien mengatakan lemas nya SHOLEHAH
berkurang
O : Pasien terlihat membaik
GDS : <200 mg/dl
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjut intervensi
20 Februari DX 3 : Defisit Perawatan Diri SRI
202 1 S : Pasien mengatakan tidak WARDATSUS
08.45 WIB terasa lengket lagi SHOLEHAH
O : Pasien tampak lebih segar,dan
harum
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Intervensi di lanjutkan