Pola pelepasan asam nukleat virus pasien yang terinfeksi dengan Anestesi SARS-CoV-2 dan COVID-19

- 17 lebih tinggi dalam serangkaian kasus kecil 18 pasien dibandingkan untuk pasien dengan SARS-
CoV. Dalam penelitian yang sama, viral load pada pasien asimptomatik tunggal (diuji karena kontak
dekat dengan kasus yang diketahui) serupa dengan pada pasien simtomatik, yang dapat mendukung
laporan penularan lebih awal dalam perjalanan infeksi. Pola-pola ini tampak mirip dengan pasien
dengan influenza23 dan menyiratkan nilai dalam deteksi kasus dini untuk mencegah penularan
infeksi. Terlepas dari temuan ini, penting untuk menghargai bahwa, berdasarkan prinsip umum
penularan virus, pembawa COVID-19 yang asimtomatik cenderung menyebarkan lebih sedikit viral
load dan pada akhirnya menjadi kurang menular dibandingkan orang yang bergejala, tetapi saat ini
kami tidak dapat mengukur dengan berapa banyak. Pengakuan atas kontribusi relatif yang diberikan
oleh agen infeksi jangka pendek, tetesan besar, atau udara ('aerosol yang dapat ditularkan')
terhadap penularan infeksi juga memiliki implikasi signifikan terhadap bagaimana petugas layanan
kesehatan perlu mengelola pasien yang terinfeksi. PPE biasanya lebih mahal untuk agen
aerosolisable daripada untuk mereka yang hanya ditularkan oleh tetesan besar atau kontak langsung
karena dua sifat utama aerosol: pertama, kecenderungan untuk mengikuti aliran udara, oleh karena
itu membutuhkan segel yang lebih ketat di sekitar APD yang menutupi jalan napas petugas
kesehatan ; dan kedua, ukuran partikel kecil dari agen aerosolis, yang membutuhkan kapasitas
penyaringan yang tepat.24 Krisis COVID-19 telah menghasilkan permintaan global yang belum
pernah terjadi sebelumnya untuk PPE, dengan eskalasi pandemi yang cepat menyisakan waktu yang
terbatas untuk persiapan cadangan peralatan. Di Inggris saja, rantai pasokan HNS mengirimkan lebih
dari 170 juta masker Respirator Piece Piece 3 (FFP3) dalam 2 minggu25 pada bulan Maret 2020.
Meskipun APD hanya merupakan satu bagian dari pengendalian infeksi yang aman dan efektif,
kekhawatiran telah meningkat mengenai bagaimana cara mitigasi terhadap kekurangan aktual atau
yang akan datang dari peralatan penting di bidang permintaan tinggi. Banyak bukti kemanjuran APD
telah diperoleh dari terjemahan studi yang menggunakan SARS atau sistem pemodelan sebagai
pengganti, meskipun peningkatan bukti spesifik-patogen pada kontaminasi lingkungan dan transmisi
udara18,26 merupakan faktor dalam proses pengambilan keputusan. SARS-CoV-2 memiliki
kesamaan dalam inokulasi lingkungan dengan SARS-CoV: kedua coronavirus terdeteksi pada 72 jam
setelah kontak dengan bahan permukaan (walaupun dengan peluruhan eksponensial dalam titer
virus) .19 Partikel virus dalam tetesan dapat dideteksi setidaknya selama 3 h setelah terbatuk-batuk
di udara.19 Aerosol halus tetap mengudara selama beberapa jam di udara diam dan di udara yang
terganggu partikel-partikel mengendap di permukaan lebih cepat. Meskipun pengambilan sampel
permukaan dari ruang pasien dengan COVID-19 menunjukkan kontaminasi lingkungan yang luas,
sampel pasca pembersihan negatif, menunjukkan bahwa tindakan dekontaminasi saat ini sudah
cukup. Pengambilan sampel udara di kamar pasien juga negatif, meskipun pasien dalam penelitian
ini hanya memiliki gejala saluran pernapasan atas ringan dan tidak menjalani prosedur yang
menghasilkan aerosol. Serangkaian rekomendasi internasional yang diperbarui secara berkala
tentang pengendalian infeksi layanan kesehatan sepanjang awal 2020 telah mencerminkan tiga
tantangan: menerapkan pembelajaran dari periode pandemi dan antarpandemi sebelumnya;
pemahaman yang berkembang pesat tentang risiko penularan infeksi untuk COVID-19; dan akhirnya,
kebutuhan untuk proporsional terkait pemanfaatan peralatan selama pandemi. Selama masa ini,
WHO, Pusat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Eropa (ECDC), dan Kesehatan Masyarakat
Inggris (PHE) 29 semua bergerak dari strategi 'satu ukuran cocok untuk semua', ke strategi di mana
penggunaan APD adalah stratifikasi risiko dan APD yang sesuai dipilih untuk tugas yang diperlukan.
Dengan demikian kontak tambahan, tetesan dan tindakan pencegahan di udara terhadap COVID-19
telah ditetapkan di Inggris, yang berarti bahwa semua area klinis yang dianggap memiliki prosedur
penghasil aerosol yang sering, termasuk ICU dan ruang operasi memiliki tindakan pencegahan APD
yang serupa. Pengecualian untuk standar ini adalah selama anestesi neuraxial untuk kelahiran sesar
pilihan, di mana risiko konversi ke anestesi umum aerosolis dianggap rendah dan dapat diprediksi
sebelumnya, maka tindakan pencegahan tetesan cukup untuk anestesi. Pendekatan adaptif risiko
direkomendasikan untuk lingkungan lain, di mana tindakan pencegahan harus mengikuti risiko
penularan selama interaksi klinis yang berbeda. Fitur umum dari semua rekomendasi adalah bahwa,
terlepas dari APD yang diperlukan untuk setiap tugas, peralatan digunakan dengan hati-hati dan
benar, dengan fokus terutama pada penghapusan yang aman.

Patient Covid-19
Deskripsi yang paling terperinci dari karakteristik klinis pasien COVID-19 berasal dari studi kohort
terhadap 1099 pasien dengan infeksi yang dikonfirmasi laboratorium di seluruh China daratan.32
Karakteristik pengendalian infeksi yang penting termasuk masa inkubasi median (kisaran inter-kuartil
[IQR]) 4 (2e7) hari.32 Virus SARS-CoV-2 pada awalnya dapat dideteksi 1e2 hari sebelum timbulnya
gejala dari sampel saluran pernapasan atas. Dalam kasus sedang, virus ini bertahan selama 7-12 hari
dan hingga 2 minggu pada pasien yang sangat parah.1 Pelepasan RNA virus yang lama telah
dilaporkan dalam penilaian virologi dari 18 pasien di Singapura, dengan durasi rata-rata viral load
RNA. terlepas dari nasofaring 12 hari (1e24) .33 Meskipun SARS-CoV-2 RNA dapat dideteksi dengan
pengujian reaksi rantai polimerase (PCR) dalam jangka waktu lama dalam cairan tubuh, ini tidak
selalu berkorelasi dengan periode masing-masing individu infektif untuk. Serangkaian kasus kecil
Jerman menunjukkan viabilitas virus hidup hanya dapat berlangsung selama minggu pertama gejala,
34 dengan ketidaklengkapan bukti ini terpapar dalam berbagai rekomendasi nasional untuk de-
isolasi pasien COVID-19. RNA SARS-CoV-2 juga telah telah terdeteksi pada beberapa individu tanpa
gejala, beberapa dengan viral load yang serupa dengan pasien dengan gejala. Potensi penularan dari
orang tanpa gejala juga telah dilaporkan.36 Asalkan ada sumber daya yang cukup, ada manfaat yang
jelas untuk memperluas pengujian COVID-19 seluas mungkin. Namun, ketika sumber daya terbatas
selama pandemi, pengujian orang yang bergejala harus mendapat prioritas. Temuan mengenai
penularan dan potensi infeksi dari virus memerlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan
apakah tindakan yang lebih agresif diperlukan untuk memastikan keselamatan petugas kesehatan
yang merawat pasien tanpa gejala. Di Cina, sejumlah besar petugas kesehatan telah terinfeksi,
mewakili 1716 dari 44.672 pasien (3,8%), dengan jumlah yang sangat tinggi digolongkan sebagai
parah atau kritis (247 dari 1668 [14,8%], tetapi syukurlah, jumlah kematian yang rendah, di lima
kasus atau 0,3%) .37 Ada indikasi, bagaimanapun, bahwa APD yang tidak memadai untuk petugas
layanan kesehatan Cina pada awal epidemi adalah masalah, dan sulit untuk menentukan apakah
petugas layanan kesehatan pada awalnya terinfeksi dalam rumah tangga, daripada di lingkungan
layanan kesehatan. Italia telah mengalami proporsi yang serupa dari petugas kesehatan yang
terinfeksi. Sekali lagi, penyelidikan epidemiologis yang rinci diperlukan untuk mengidentifikasi
hambatan untuk mencegah replikasi pola ini pada skala internasional, di samping pengukuran
kemanjuran APD yang digunakan.

Sebagian kecil pasien di Cina (5%) mengalami penyakit kritis yang membutuhkan perawatan
intensif.32 Meskipun tergantung pada berbagai faktor sensitif konteks yang memengaruhi
penyediaan perawatan kritis, di Italia Utara proporsi awal pasien dengan kebutuhan perawatan kritis
masih lebih tinggi, yaitu 16% dari pasien yang diuji positif. Pesatnya pertumbuhan jumlah pasien
telah menyebabkan masalah besar dalam memberikan respon kapasitas perawatan kritis lonjakan
yang memadai. Nomor reproduksi dasar (R0) digunakan untuk menggambarkan potensi penularan
penyakit infeksi. Ini adalah jumlah rata-rata infeksi sekunder yang akan menginfeksi pasien tipikal
dalam pengaturan yang tidak terkontrol di mana setiap orang rentan. Estimasi kualitas tinggi R0
untuk COVID-19 berkisar antara 2,2 hingga 3,3, yang lebih tinggi daripada epidemi influenza terbaru
dan SARS. Karantina individu bersama pemantauan kontak, bahkan jika tidak sempurna,
kemungkinan akan bersinergi dengan jarak sosial dan membantu mengurangi pandemi COVID-19
dengan mengurangi R0.

Intubasi dan Ruang Operasi

Mengintubasi pasien dengan COVID-19 adalah prosedur berisiko tinggi karena kedekatan pekerja
kesehatan dengan orofaring pasien dan paparan sekresi saluran napas, yang dapat membawa viral
load yang tinggi.47 Selama wabah SARS pada 2003, layanan kesehatan pekerja yang melakukan
intubasi terbukti memiliki risiko penularan nosokomial yang meningkat secara signifikan.48 Risiko ini
terbukti sangat berkurang ketika APD digunakan dengan tepat dan langkah-langkah pengendalian
infeksi diikuti. Ketersediaan dan kesesuaian masker dan respirator telah meningkat menjadi debat
ilmiah dan emosional. Sungkup muka bedah tahan cairan melindungi pemakai terhadap semprotan
cairan tubuh dan tetesan besar, sedangkan respirator N95, FFP2, dan FFP3 dianggap melindungi
pemakai terhadap patogen yang aerosolis dan di udara juga. Dalam penelitian laboratorium, masker
FFP2 menyaring setidaknya 94% dari semua partikel yang berdiameter 0,3 mm atau lebih besar;
Masker N95 memblokir setidaknya 95% dan masker FFP3 memblokir setidaknya 99%. Namun,
metaanalisis uji klinis baru-baru ini menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan secara
statistik dalam mencegah influenza atau infeksi virus pernapasan menggunakan respirator N95 dan
masker bedah.49 Kegagalan untuk menerjemahkan studi laboratorium tentang perlindungan unggul
ke dalam konteks klinis mungkin terkait dengan kepatuhan dan kesulitan pelatihan , di samping
ketidaknyamanan yang signifikan terkait dengan penggunaan dunia nyata, kepatuhan kepatuhan
berarti dikompromikan. Tidak ada strategi APD tunggal tanpa masalah atau manfaat, seperti laporan
kasus50 dan data efektivitas masa depan untuk pasien COVID-19 kemungkinan akan bersaksi.
Menurut pedoman yang diterbitkan oleh PHE dan WHO, sungkup muka bedah harus dipakai ketika
bekerja dalam kontak dekat dengan pasien yang diduga COVID19 atau di daerah mana pun di mana
pasien COVID-19 dikelompokkan bersama. 27,29 Ini berbeda dengan pedoman oleh ECDC, yang
menyarankan penggunaan masker FFP kelas 2 atau 3 untuk menilai dan mengelola kasus COVID-19
yang diduga, dan hanya menggunakan masker bedah dalam skenario krisis kekurangan FFP2 dan -3
respirator.51 Pedoman UK terkini tentang manajemen jalan napas untuk pasien dengan dugaan atau
konfirmasi COVID-19 yang disusun oleh Royal College of Anesthetists dan Intensive Care Society
menyatakan bahwa PPE untuk tindakan pencegahan melalui udara efektif dan harus dipakai setiap
saat selama intubasi dan semua prosedur penghasil aerosol lainnya. APD untuk tindakan
pencegahan di udara yang melibatkan prosedur menghasilkan aerosol harus mencakup respirator,
gaun sekali pakai, setidaknya sarung tangan ganda, dan pelindung mata sekali pakai. Pedoman
nasional Inggris menyarankan penggunaan respirator FFP3 untuk semua prosedur penghasil aerosol
berisiko tinggi, sedangkan WHO merekomendasikan respirator FFP2 atau N95.27,53 Respirator FFP3
harus mematuhi standar Eropa EN 149: 2001. Celemek juga harus digunakan jika gaun tidak tahan
cairan.54 Topi teater sekali pakai mungkin menawarkan perlindungan tambahan dari infeksi dengan
membatasi kontaminasi rambut. Pemberian donat dan pelepasan PPE yang benar adalah kunci
untuk menghindari penularan dan harus dilakukan dengan anggota staf yang terlatih dan sistem
buddy yang mengikuti pedoman lokal. Penandaan harus dimulai dengan pemasangan respirator
FFP3 dan sebentar lagi harus berakhir dengan dihilangkannya respirator FFP3, sebuah pendekatan
'mask on first, mask off last'. Sebagian besar kesalahan kontaminasi diri terjadi selama offing. Waktu
yang cukup harus dialokasikan untuk persiapan peralatan jalan nafas dan pemasangan APD di luar
ruang intubasi. Daftar periksa atau bantuan kognitif harus digunakan untuk persiapan dan intubasi.
Komunikasi dalam APD lengkap dapat menjadi tantangan. Mempersiapkan anggota tim,
menugaskan peran, dan menetapkan rencana jalan udara sebelum menyumbang dan memasuki
ruang intubasi, meningkatkan keselamatan dan efektivitas tim. Tim intubasi harus dibatasi pada satu
intubator berpengalaman, satu asisten terampil (seperti perawat perawatan intensif atau praktisi
departemen operasi), dan satu pemimpin tim yang bertindak sebagai intubator cadangan dan
memberikan obat-obatan. Pelari harus ditempatkan di luar ruangan untuk membantu tim intubasi.
Strategi untuk menargetkan upaya intubasi pertama yang paling berhasil secara logis menentukan
bahwa ahli anestesi yang paling berpengalaman adalah ahli dalam jalan nafas dan bahwa
laringoskopi video digunakan untuk membatasi risiko pajanan.

Oksigen Nasal Gigh-Flow dan Ventilasi Non-Invasif

HFNO memberikan oksigen yang dilembabkan dan dihangatkan melalui kanula hidung khusus pada
laju aliran hingga 60 L min1. Sirkuit pediatrik biasanya memberikan aliran maksimum yang lebih
rendah hingga 25 L min1. WHO menyarankan bahwa HFNO harus digunakan untuk pasien dewasa
terpilih dengan gagal napas hipoksemia dan bahwa HFNO dapat mengurangi kebutuhan untuk
intubasi. Pasien yang menggunakan HFNO harus berada di area yang dipantau, dan ahli anestesi
harus tersedia untuk mengintubasi pasien jika mereka memburuk secara klinis, atau tidak membaik
setelah uji coba singkat ~ 1 h.56 Penyebaran aerosol yang dihilangkan dari viral load selama HFNO
menjadi perhatian bagi keamanan pribadi staf yang merawat pasien ini dalam jarak dekat. Sejumlah
penelitian telah mengukur dispersi udara selama HFNO meskipun bagaimana tepatnya ini
berhubungan dengan tetesan virus atau partikel aerosol masih belum jelas. Jarak dispersi mean
(standar deviasi [SD]) meningkat dari 65 (15) menjadi 172 mm (33) karena aliran meningkat dari 10
hingga 60 L min1. Ini meningkat menjadi 620 mm secara lateral jika pas HFNO longgar.
Konsekuensinya, rekomendasi WHO saat ini menyarankan bahwa HFNO harus dihindari ketika
tindakan pencegahan di udara dan tekanan negatif, ruang isolasi infeksi udara tidak tersedia. Baik
NIV dan HFNO harus dipertimbangkan sebagai prosedur aerosolis. Penggunaan NIV sebelumnya
telah dikaitkan dengan penularan virus ke petugas kesehatan selama wabah SARS sebelumnya;
Namun, sejak wabah pada tahun 2003, perbaikan dalam desain topeng mungkin telah mengurangi
risiko ini. Dispersi udara terukur dengan sistem tekanan udara positif kontinu (CPAP) terus menerus
facemask telah dibandingkan dengan CPAP dengan bantal hidung.