FORM EVALUASI AKHIR

PROSES PENDAMPINGAN TENAGA KEPERAWATAN

NAMA :
NIP/NIK :
RUANG :
JENJANG KARIR /SEMINATAN :

A. Evaluasi Administratif
Cek List
No Kelengkapan administratif
Sudah Belum
1 Menyusun PoA
2 Menyusun jadwal kegiatan
3 Melaksanakan kegiatan (Log Book)

B. Evaluasi Performance
No Konfirmasikan Hasil konfirmasi
1 Konfirmasikan kepada atasan, Sumber informasi :
PPJP, teman sejawat , Bagian 1.
SDM atau pihak ke 3 tentang 2.
(tergantung kasus nya):
1. Kedisiplinan diruangan Hasil :
(meliputi kehadiran)
2. Komitmen terhadap
pekerjaan.
3. Perilaku caring
4. Kepercayaan diri
5. Hasil penilaian kinerja
(SKP/IKI/IKU)
N Observasi Hasil observasi
O
2 Lihat penampilan yang Hasil :
bersangkutan meliputi
(tergantung kasusnya) :
a. Cara berpakaian
b. Rambut Jika tidak
berjilbab
c. Kerudung bila
berjilbab
d. Kuku
e. Id card
f. Sepatu
g. Etika berkomunikasi
(beri kesan dari tampilan)

No Know Ledge Hasil observasi/ wawancara

Materi Pendampingan Hasil
 3 Evaluasi pengetahuan / skill (Diisi
tenaga keperawatan tentang kompeten/tdk
materi proses pendampingan kompeten)
Sebutkan ............
a. Pelatihan dasar 1. Keselamatan pasien
2. K3
3. PPI
4. Bantuan hidup dasar
  5. Standart performance
 
b. Kompetensi area 1. Melakukan perawatan pre dan
seminatan post operasi.
2. Melakukan suction pada pasien
dengan alat bantu nafas.
3. Melakukan antropometri
4. Melakukan terapi bermain

C. Rekomendasi
Rekomendasi : Karu/Seminatan/ Mitra bestari
NamaTandaTangan
1. …………… 1. …………….
2. …………….2. ……………..
3. ……………. 3. ……………..
Catatan / keberatan : Perawat / Bidan Klinik :

Nama :.................………………

TandaTangan: ……………….....
Tanggal :............................
Kesan dan Pesan

Kesan:

Pesan: