SURAT PERNYATAAN SILSILAH.

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini kami :

N a m a :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Mengatakan bahwa Silsilah Keluarga kami adalah sebagai berikut :

Demikian surat pernyataan Silsilah keluarga ini kami buat dengan sebenarnya tanpa
adanya paksaan, tekanan maupun ancaman dari pihak manapun,untuk melengkapi permohonan.
Apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, kami bersedia dituntut dimuka pengadilan
setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku,tanpa melibatkan pihak-pihak lain.

Denpasar,
Yang menyatakan,

Materai
6000

Saksi-saksi :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

( ) ( )

Mengetahui :

Kelian Adat ............... Kepala Lingkungan .......

( ) ( )

Camat Denpasar Timur Kepala Kelurahan Penatih

Wayan Herman,S.Sos, M.Si I Wayan Astawa, S.Sn

Pembina Penata
Nip. 19650321 198602 1 007 Nip. 19690912 200903 1 002

Nb : Contoh