Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : OCTAVIANNA BEKTI RAHAYU


Tempat dan Tanggal Lahir : PALU, 8 OKTOBER 1993
Telp/Hp. : 081341292121
Alamat : Jl. SEKUNDER IV NO. 1, Kel. BIROBULI SELATAN, Kec. PALU
SELATAN, Kota PALU, SULAWESI TENGAH
Pekerjaan : DOKTER
Pendidikan : S1 - Profesi

Dengan saya ini menyatakan bahwa :

1. Mengikuti pelatihan ACLS PERKI New Normal di : Hotel Aston, kota : Semarang,
tanggal : 18 September 2020 s/d 20 September 2020
2. Memenuhi syarat-syarat pelatihan ACLS PERKI New Normal
3. Tidak dalam keadaan sakit selama mengikuti pelatihan
4. Tidak dalam kondisi hamil (bagi peserta perempuan)
5. Bersedia mematuhi protokol Kesehatan yang ada
6. Memahami adanya risiko penularan covid-19 selama pelatihan dan serta tidak akan
menuntut penyelenggara bila terjadi penularan Covid –19
7. Bersedia untuk melakukan tracing (pelacakan) mandiri jika terjadi kecurigaan
penularan Covid-19 selama pelatihan, yang akan dibantu pendataan internal oleh
penyelenggara

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
konsekuensi apabila di kemudian hari terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar.

Palu, 11 September 2020


Yang membuat pernyataan,

(materai)

(OCTAVIANNA BEKTI RAHAYU)