SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susi Eltasantira
Umur : 36 tahun
Nama Suami : Arisandi
Alamat : Desa Kurungan Nyawa
Nomor JKN – KIS : 0001437262018
Nomor HP : 082380927191

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pertolongan persalinan normal anak
kedua saya yang ditolong oleh dr. Sella Afrianty pada tanggal 29 November 2019 dengan
menggunakan JKN – KIS dengan biaya Gratis (Tidak Dipungut Biaya).

Adapun pemungutan biaya Rp. 100.000,- itu merupakan biaya untuk :

1. Pembelian Susu Prenagen Ibu Menyusui 2 kotak x Rp. 45.000,- = Rp. 90.000,-
2. Pembelian Pempers dewasa 1 pcs = Rp. 10.000,-
Total Biaya = Rp. 100.000,-

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pemetung Basuki, 18 Februari 2019

Penolong Persalinan Pasien

dr. Sella Afrianty Susi Elta Santira

Mengetahui
Kepala Klinik Harapan
dr. Sella Afrianty