DAFTAR PEMBERIAN OBAT PASIEN

RAWAT INAP BEDAH G II

Nama :
Umur/Jenis kelamin : L/P
Alamat :
Diagnosa :
Ruangan/No.Bed :
No. Register :
N Nama/Jenis Dosis TTD Jam
o obat & Perawa pem- Tanggal & Paraf
cara t berian Ket.
pem- primer
berian
 BUKU MASUK OBAT PASIEN RAWAT INAP
RUANG BEDAH G II
N Nama Nama/Jenis Dosis & cara Jml obat TGL & Jam TTD TTD Ket.
o Pasien/Register Obat pemberian yg penyerahan Perawat Klien/Klg
diserahk obat
an
 DAFTAR SISA OBAT
PASIEN RAWAT INAP DI RUANG BEDAH G II

Nama :
Umur/Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Ruangan/Bed :
No.Register :

Tanda Tangan Tanda Tangan

No Nama Dosis & Cara Sisa Obat Perawat yang Perawat yang Ket
&Jenis Pemberian Menyerahkan Menerima
Obat P S M P S M P S M
 PETUNJUK PENULISAN SENTRALISASI OBAT
DIRUANG BEDAH G II RSUD Dr.SOETOMO
SURABAYA

A. DAFTAR PEMBERIAN OBAT PASIEN

Diberikan untuk per-pasien.
1. Identitas pasien :
 Nama Klien
 Umur dan jenis kelamin klien
 Alamat tinggal klien saat ini
 Diagnosa penyakit yang diderita klien
 Ruangan dan tempat tidur klien (Bedah G II/Ranjang No. 1 s/d 9)
 No.register sesuai status klien.
2. No urut tiap kotak : 1 dstnya
3. Nama dan jenis obat untuk satu kotak, misal : Kedacillin 1 gram/antibiotik
 4. Dosis dan cara pemberian,misal 3 x 1 gram/IV; 3 x 1 amp/IM; 3 x 1 tab/PO
5. TTD perawat primer : dilakukan oleh perawat primer yang pertama kali menjadwalkan
pemberian obat.
6. Jam pemberian dituliskan kebawah sesuai jam pemberian, misal untuk pemberian 3 x /
hari yaitu pukul 08.00 wib; 16.00 wib; 24.00 wib.
7. Tanggal dan Paraf : tanggal pemberian diisi kekanan dan paraf oleh yang memberikan
kebawah sesuai jam pemberian.
8. Ket : keterangan bila ada perubahan atau hal-hal yang perlu diketahui, misal klien
alergi, obat habis atau diganti.

B. BUKU MASUK OBAT PASIEN

Dibuat untuk seluruh pasien ruang Bedah G II
1. No Urut 1 dstnya
2. Nama pasien dan nomor register sesuai status rekam medis, misal Tn.
Amir/10097821
3. Nama dan jenis obat : misal kedacillin 1 gram/antibiotik
4. Dosis dan cara pemberian, misal 3 x 1 gram/IV; 3 x 1 amp/IM; 3 x 1 tab/PO
5. Jumlah obat yang diserah oleh keluarga klien, misal 10 vial,10 ampul, 10
biji, 10 fles.
6. Tanggal dan Jam penyerahan obat : Misal 16 – 10 – 2001;Jam 10.00 wib.
7. TTD perawat yang menerima dan mencatat obat yang diserahkan oleh
klien/keluarga
8. TTD klien/keluarga yang menyerahkan obat.
9. Ket : keterangan bila ada kekurangan obat,obat yang diserahkan berbeda
dengan yang diresepkan atau lainnya.

C. DAFTAR SISA OBAT PASIEN

Dibuat untuk per-pasien dilaksanakan saat aplusan/pertukaran shift perawat pagi,sore dan
malam
1. Identitas Pasien
 Nama Klien
 Umur dan jenis kelamin klien
 Alamat tinggal klien saat ini
 Diagnosa penyakit yang diderita klien
 Ruangan dan tempat tidur klien (Bedah G II/Ranjang No. 1 s/d 9)
 No.register sesuai status rekam medis klien.
2. Nama dan jenis obat : misal kedacillin 1 gram/antibiotik
3. Dosis dan cara pemberian, misal 3 x 1 gram/IV; 3 x 1 amp/IM; 3 x 1 tab/PO
4. Sisa obat setelah pemberian/terpakai selama shift/jaga,misal 9 vial, 9 ampul, 9 biji,9fles
5. TTD perawat yang menyerahkan obat saat aplusan/pertukaran shift
6. TTD perawat yang menerima obat saat aplusan/pertukaran shift
7. Ket. : Bila ada obat klien yang dipakai/dipinjam oleh pasien lain,perawat atau lainnya.
BUKU MASUK OBAT PASIEN RAWAT INAP
RUANG BEDAH G II

Nama Nama/Jenis Dosis & Jml TGL TTD TTD Ket.

N Pasien/Register Obat cara obat yg & Jam Peraw Klien
o pemberi diserah penyer at /Klg
an kan ahan
obat
 DAFTAR PEMBERIAN OBAT PASIEN
RAWAT INAP BEDAH G II

Nama :
Umur/Jenis kelamin : L/P
Alamat :
Diagnosa :
Ruangan/No.Bed :
No. Register :

No Nama/Jenis obat Dosis TTD Jam Tanggal & Paraf Ket.

& Perawat pem-
cara primer berian
pem-
berian

DAFTAR SISA OBAT

PASIEN RAWAT INAP DI RUANG BEDAH G II

Nama :
Umur/Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Ruangan/Bed :
No.Register :

No Nama &Jenis Obat Dosis & Sisa Obat Tanda Tanda Keterang
Cara Tangan Tangan an
Pemberian Perawat Yg Perawat
Menyerahkan Penerima
P S M P S M P S M

BUKU MASUK OBAT PASIEN RAWAT INAP

RUANG BEDAH G II

Nama Nama/Jenis Dosis & Jml TGL TTD TTD Ket.

N Pasien/Register Obat cara obat yg & Jam Peraw Klien
o pemberi diserah penyer at /Klg
an kan ahan
obat
 DAFTAR PEMBERIAN OBAT PASIEN
RAWAT INAP BEDAH G II

Nama :
Umur/Jenis kelamin : L/P
Alamat :
Diagnosa :
Ruangan/No.Bed :
No. Register :

No Nama/Jenis obat Dosis TTD Jam Tanggal & Paraf Ket.

& Perawat pem-
cara primer berian
pem-
berian

DAFTAR SISA OBAT

PASIEN RAWAT INAP DI RUANG BEDAH G II

Nama :
Umur/Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa :
Ruangan/Bed :
No.Register :

No Nama &Jenis Obat Dosis & Sisa Obat Tanda Tanda Keterang
Cara Tangan Tangan an
Pemberian Perawat Yg Perawat
Menyerahkan Penerima