Surat LamaranBR

Pati, 25 Februari 2021
Lampiran : 18 Lembar
Hal : Lamaran Calon Kepala Desa
Kepada Yth :
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa
Kedalon Kecamatan Batangan
Kabupaten Pati
di
Tempat
Dengan Hormat,
Berdasarkan Pengumuman dari Panitia Pemilihan Kepala Desa Kedalon Kecamatan Batangan
Kabupaten Pati, maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HARTATIK
Tempat / Tgl. Lahir : PATI, 06 AGUSTUS 1983
Pendidikan : D III MANAGEMEN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : DESA KEDALON RT. 004 / RW. 002, KEC. BATANGAN, KAB.
PATI
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
No. HP : 081328338421 / 085236835986
Dengan ini mengajukan Permohonan menjadi Calon Kepala Desa Kedalon Kecamatan
Kabupaten Batangan Kabupaten Pati. Sebagai bahan Pertimbangan, saya lampirkan Sebagai
Berikut :
1. Surat keterangan sebagai bukti sebagai warga negara Indonesia dari Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pati.
2. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa Bermaterai cukup.
3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika
Bermaterai cukup.
4. Legalisir Fotocopy Ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan
ijazah terakhir .
5. Legalisir Fotocopy Akta kelahiran.
6. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa Bermaterai cukup.
7. Legalisir Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga .
8. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
9. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bagi seseorang yang pernah dijatuhi
pidana penjara sebagaimana dimaksud pada huruf (h) yang telah melalui jangka
waktu 5 (lima) tahun / lebih sejak terakhir menjalani hukuman sampai dengan
pendaftaran sebagai Bakal Calon Kepala Desa.
10. Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.
11. Surat pernyataan tidak mendaftar sebagai calon kepala desa di desa lain Bermaterai
cukup.
12. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah.
13. Surat keterangan dari Bupati atau pejabat yang ditunjuk dan surat pernyataan dari
yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan.
14. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga dengan Panitia Pemilihan
Bermaterai cukup.
15. Surat keterangan telah membuat Laporan Akhir Masa Jabatan dari Bupati atau
pejabat yang ditunjuk bagi Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali.
16. Pas foto ukuran 4 cm x 6 cm berwarna sebanyak 4 lembar.
17. Daftar riwayat hidup atau CV.
18. Surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di desa setempat sejak dilantik sebagai
kepala Desa Bermaterai cukup.
Demikian Surat Lamaran ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya, dengan
harapan dapat dipertimbangkan dan atas perhatian serta pertimbangannya saya ucapkan terima
kasih.

Calon Kepala Desa
HARTATIK
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : HARTATIK
PATI
Agama : ISLAM
No. HP : 081328338421 / 085236835986
Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama / Kepercayaan yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pati , 25 Februari 2021

Yang Membuat Pernyataan
HARTATIK
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Nama : HARTATIK
PATI
Agama : ISLAM
No. HP : 081328338421 / 085236835986
Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun
1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.

HARTATIK
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Nama : HARTATIK
PATI
Agama : ISLAM
No. HP : 081328338421 / 085236835986
Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan
menjadi Kepala Desa Kedalon, Kecamatan Batangan, Kabupaten Pati, dan apabila saya
mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

HARTATIK
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN

Nama : HARTATIK
PATI
Agama : ISLAM
No. HP : 081328338421 / 085236835986
Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah sebagai
Kepala Desa selama tiga kali masa jabatan, baik berturut-turut atau tidak berturut-turut, baik di
wilayah Kabupaten Pati dan / atau Kabupaten / Kota di seluruh Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

HARTATIK
SURAT PERNYATAAN
BERKELAKUAN BAIK, JUJUR, DAN ADIL

Nama : HARTATIK
PATI
Agama : ISLAM
No. HP : 081328338421 / 085236835986
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya, berkelakuan baik, jujur, dan adil dalam
hidup bermasyarakat, dan apabila nanti saya terpilih sebagai Kepala Desa Kedalon, Kecamatan
Batangan, Kabupaten Pati, akan senantiasa bersikap serta bertindak baik, jujur dan adil kepada
segenap warga masyarakat tanpa membeda– bedakan keturunan, jenis kelamin, agama, partai
politik, organisasi, golongan, daerah/sukuisme dan lain sebagainya.

HARTATIK
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI
POLITIK

Nama : HARTATIK
PATI
Agama : ISLAM
No. HP : 081328338421 / 085236835986
Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjadi
Pengurus dan/Atau Anggota Partai Politik.

HARTATIK
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA

Nama : HARTATIK
PATI
Agama : ISLAM
No. HP : 081328338421 / 085236835986
Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

HARTATIK
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENDUDUK DESA SETEMPAT DALAM HAL
TERPILIH SEBAGAI KEPALA DESA

Nama : HARTATIK
PATI
Agama : ISLAM
No. HP : 081328338421 / 085236835986
Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi
penduduk Desa Kedalon Kecamatan Batangan Kabupaten Pati apabila saya terpilih sebagai
Kepala Desa Kedalon Kecamatan Batangan Kabupaten Pati.
Pati, 25 Februari2021
HARTATIK
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI HUBUNGAN KELUARGA DENGAN PANITIA
PEMILIHAN

Nama : HARTATIK
PATI
Agama : ISLAM
No. HP : 081328338421 / 085236835986
Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak mempunyai hubungan
keluarga dengan panitia pemilihan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka
saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

HARTATIK
CURRICULUM VITAE
Data Pribadi
Nama : HARTATIK
PATI
Agama : ISLAM
No. HP : 081328338421 / 085236835986
Pendidikan Formal
1. SDN Kedalon 03 (1989-1995)
2. SMPN 1 Batangan (1995-1998)
3. SMA PGRI 1 Pati (1998-2001)
4. DIII STIE Stikubank Semarang (2001-2004)
Pengalaman Kerja
1. Kepala Operasional BPR Rejo Agung Sukses (2006-2017)
Demikianlah Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Saya yang bersangkutan
HARTATIK

Surat LamaranBR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat LamaranBR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pati, 25 Februari 2021

Pati, 25 Februari 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Pati , 25 Februari 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Pati , 25 Februari 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Pati , 25 Februari 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Pati, 25 Februari 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Pati, 25 Februari 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Pati, 25 Februari 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Pati, 25 Februari 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Pati, 25 Februari 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Demikianlah Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Pati, 25 Februari 2021

Anda mungkin juga menyukai