ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA Ny.”M” DENGAN DIAGNOSA MEDIS KOLELITIASIS DIRUANG IRNA 2

DI RSUD KOTA MATARAM

OLEH:

BAIQ RIZKI HANDAYANI

020021105

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM

2021
 LEMBARAN PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan

Pada Ny.” M ” Dengan Diagnosa Medis Kolelitiasis
Diruang IRNA 2 RSUD Kota Mataram

Telah diperiksa dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

MAHASISWA

( Baiq Rizki Handayani)

020021105

Pembimbing Lahan Pembimbing akademik

( Yadi Firmansyah S. Kep ) (Ns. Nia Firdianty D.A, M.Kep)

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

 PADA Ny.”M” DENGAN DIAGNOSA MEDIS KOLELIATIASIS DI RUANG IRNA 2
DI RSUD KOTA MATARAM

Nama mahasiswa : Baiq Rizki Handayani

Tempat praktek : Rsud kota mataram
Tanggal : 9 Maret 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Ny ‘ M’
Suku : Sasak
Umur : 40th
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Irt
Alamat : Jl. Anggrek II No 426 BTN Sweta Gerung Indah 282 Turida
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 07 – 03 - 2021
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 09 – 03 - 2021
Agama : Hindu
Sumber Informasi : Suami pasien
II. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama :
Nyeri dan mual-mual.
 P(Provocatif): pasien mengatakan penyebab nyerinya yaitu karna luka post
operasi dibagian perutnya
 Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk
 R (Region):pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa di bekas luka
operasi
 S (Servety) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan skalanya 5 dengan
 kategori nyeri sedang (0-10)
 (Time) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan biasanya muncul ketika
bergerak ataupun tertawa dan yang paling sering terasa pada pagi hari
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pada hari minggu siang tanggal 07 Maret 2021 pukul 13.50 klien masuk IGD RSUD
KOTA MATARAM karena mengeluh nyeri di bagian perutnya setelah di lakukan
pemeriksaan penunjang lainnya di IGD rumah sakit klien langsung di rencanakan
operasi untuk setelah itu diberikan tindakan injeksi ceftriaxon 1/vial, injeksi
ketorolac 1 ampul dipasangkan infus Ranger Laktat (RL) 10 tpm Pada pukul 17.30
WITA klien di pndahkan ke ruang IRNA II, pada tanggal 08 Maret 2021 jam 09.00
pasien di lakukan operasi, setelah post op dan pasien sadar penuh pasien
mengatakan lapar, mual-mual dann perutya terasa begah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit magh.
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang
telah dilakukan:
Diagnsosa medis: kolelitiasis
 Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan : pemeriksaan Lab, yaitu : cek
darah lengkap, cek Hemoglobin, EKG, Thorax, abdomen 3 sisi, Antigen,
 Tindakan yang sudah diberikan : yaitu pemasangan infuse RL 20 tpm di lengan
sebelah kiri, cefoferatine 1 gr 1 jam pre-op.

III.Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan: Pasien mengatakan menganggap kesehatan itu
sangat penting akan tetapi pasien tidak tau bagaimana cara memelihara kondisinya agar
tetap sehat, serta pasien jarang mengunjungi pelayanan kesehatan jika tidak parah yang
dirasakan.

2. Pola
nutrisi/metabolic
Program diit RS:
Diit Rendah lemak lunak
 Intake makanan:
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit porsi makanannya selalu di
habiskan
 Saat sakit : pasien mengatakan setelah post op nafsu makan menurun,
makanannya tidak di habiskan hanya bisa makan 3-4 sendok.
Intake cairan:
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien minum 5-6 gelas
sehari
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit pasien lebih banyak minum bisa 1
botol besar(1 liter) dalam sehari

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit BAB lancar 1 kali dalam
sehari.
 Saat sakit : pasien mengatakan saat setelah post op belum pernah BAB tetapi
pasien sudah bisa kentut
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK 4-5 kali dalam
sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas urine dan tidak ada
masalah saat BAK.
 Saat sakit : Pasien terpasang kateter

4. Pola aktifitas danlatihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √
 0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Oksigenasi :pasien mengatakan tidak susah dalam bernafas dan tidak terpasang
oksigen
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
a. Lama tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidur seperti biasa tidak
ada gangguan paling lama tidur 8 jam
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit tidur tidak seperti biasanya juga
karena ada gangguan, paling lama tidur 6 jam karna tidak nyaman dengan
sakit yang di rasakan
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan atau
masalah tidur.
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit sulit untuk memulai tidur dan
mempertahankan tidurnya karna sakit yang dirasakan.
c. Perasaan Saat Bangun Tidur
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit saat bangun tidur terasa
segar dan bersemangat kembali untuk beraktivitas.
 Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit setelah bangun tidur masih merasa
letih, dan badan terasa pegal
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatannya
 Pendengaran : pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pendengaranya.
 Pengecap : pasien mengatakan tidak memiliki masalah dengan
pengecapanya
  Sensasi : pasien mengatakan masih bisa merasakan sensasi rangsangan
perawat, ataupun keluarga ketika menyentuh tangannya pada saat memberikan
injeksi obat
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan pasien tentang sakitnya :pasien mengatakan memandang
penyakitnya sebagai suatu ujian dari Tuhan dan menerimanya dengan lapang
dada.
 Kecemasan : pasien mengatakan takut dengan keadaan kesehatannya, pasien
tampak tidak fokus pada saat di ajak bicara,
 Konsep diri : pasien mengatakan dirinya seorang perempuan yang berusia 48
tahun dan berasal dari jempong barat dan tidak minder dengan penyakit yang
diderita saat ini
8. Pola seksualitas danreproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas :-
 Libido :-
 Menstruasi : 1 bulan sekali
 Kontrasepsi : menggunakan spiral

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuankeuangan):
 Komunikasi : pasien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi dengan
tetangga dan keluarga
 Hubungan dengan orang lain : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
hubungan dengan orang lain, pasien mengatakan selalu berusaha menjalin
hubungan yang baik dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga : keluarga pasien mengatakan sumber keuangan
keluarga dari penghasilan suami
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini : pasien mengatakan
akhir-akhir ini sering kepikiran tentang penyakitnya, namun keluarganya
selalu memperhatikan kebutuhan klien dan sumber pendukung baginya.
 11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
 Pandangan pasien tentang agama : pasien mengatakan bahwa percaya bahwa
penyakit yang diderita sekarang adalah sebuah ujian dari tuhan
 Kegiatan keagamaan : pasien mengatakan selalu melakukan kegiatan
keagamaan seperti pergi
I. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Bentuk dada pasien Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Frekwensi Nafas :20 X/mnt dengan irama reguler
3. Gerakan Pernafasan
gerakan pernapasan pasien normal,tidak menggunakan otot bantu pernapasan
Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal terasa pada saat dilakukan pemeriksaan
pada punggung bagian belakang
Perkusi :
perkusi paru normal terdengar suara sonor di Ics ke IV-VI Mid clavicula dextra
Auskultasi :
Bunyi Nafas : Normal
1. Alat Bantu Pernafasan

Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus jantung tidak tampak
Palpasi :
iktus cordis teraba pada interkosta ke V sebelah kiri Mid Clavicula
Perkusi :
Batas Jantung Kanan :Interkosta ke III-IV sebelah kanan
Batas Jantung Kiri :Interkosta ke V agak medial ke midklavikula sinistra
 Auskultasi :
 Bunyi Jantung I : terdengar suara “lub” karena penutupan katub
antrioventrikel(A-V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II :terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan
katub semilunaris(aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole. Lokasi
auskultasi pada interkosta II.
1. Nadi
Frekuensi 78 x/menit irregular
2. Irama : irreguler
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal

II. Letak Jantung

Ictus cordis teraba pada intercosta ke V

III. Pembesaran Jantung: tidak ada pembesaran pada jantung Nyeri Dada :
tidak serasa nyeri pada dada

IV. Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger

Persarafan
Tingkat Kesadaran :Compos Metis
GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
1. Refleks : normal
2. Koordinasi Gerak : ya
3. Kejang : tidak

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Visus 6/6, pasien bisa melihat dengan normal dari jarak 6 meter
c. Pupil :Isokor
d. Konjungtiva : pucat
 e. Reflek Cahaya : Positif
f. Gerak Bola Mata : Normal
g. Medan Penglihatan :Normal
h. Buta Warna :tidak, pasien masih bisa membedakan warna
i. Tekanan Intra Okuler : Tidak terkaji

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan Pen Preceptoruman: Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :normal
b. Membran tympani: Utuh
c. Otorrhoea : Tidak
d. Gangguan pendengaran : tidak
e. Tinitus: tidak

4. Perasa: Normal, pasien masih bisa membedakan rasa manis,asam,pahot dan pedas.

5. Peraba: Reflek taktil ada

Perkemihan
Masalah kandung kemih: tidak ada pasien menggunakan selang kateter

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut :kering
b. Lidah :bentuk normal, warna pucat
c. Rongga Mulut : bersih
Tenggorokan :klien mengatakan tenggorokan terasa kering
d. Abdomen : tidak ada nyeri tekan di area abdomen/ tidak ada distensi abdomen
e. Pembesaran hepar : tidak terkaji
f. Pembesaran lien : tidak terkaji
g. Asites : minimal
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1x/hari : Tidak Ada Masalah
 Obat Pencahar : tidak
Lavemen : tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : Tidak
Dislokasi : Tidak
Haemotom : Tidak
2. Integumen
Warna kulit : sawo matang Akral : hangat
Turgor : >2 detik
Tulang Belakang: normal

Reproduksi
Perempuan :
Kelamin : bentuk normal, tidak ada masalah, terpasang kateter
Kebersihan alat kelamin : bersih

Endokrin
 Faktor Alergi : tidak
 Pernah mendapat Imunisasi : tidak terkaji
 Kelainan endokrin

IV. Program terapi:

Program Terapi Dosis Cara pemberian

Cairan RL 500 ml 28 tpm Intravena

Cefoperatone 1 gram Injeksi
PCT 3 x 500 gram Intravena
Ondancentron 4 gram Intravena
Ketorolac 30 mg Intravena
V. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan,
dan kesimpulan hasilnya)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi
Hematologi lengkap
WBC 10,34 g/dL 3.60 – 11.00
Neutrophilis 69,6 % 50.0-70
Lymposites 23,5 % 18.0-42.0
monocytes 5,5 % 2.0– 11.0
Eosinophilis 1,1 % 1.0 – 3.0
Basophilis 0.3 % 0.0 – 2.0
Red blood cell 4,57 x10^6/uL 4.00- 5.40
Hemoglobin 13.2 g/dL 11.7 – 15.5
Hematocrit 35.8 % 35.0 -47.
Mcv 78.4 fL 80.0 - 100.0
Mch 28.9 Pg 26.0 – 34.0
Mchc 36.9 g/dL 32.0 – 36.0
Rdw – cv 12.6 % 11.5 – 14.5
Rdw – sd 41.6 fL 37.0 – 54.0
Plt 352 x10^3/uL 150 - 450
Mpv 7.3 fL 68 – 10.2
Pdw 15.5 9.0 – 17.0
Basopil 0.04 10^3/ul 0.00-0.10
Pct 0.258 % 170 – 17.0
Nlr 14.6 10^3/ul 2.3-6.1
Lymposit 2.27 10^3/ul 0.80-4.80
Monosit 0.67 10^3/ul 0.45-1.30
IG 1.4 %
Albumin 3.2 g/dL 3.4 - 4.8
 ANALISA DATA

No Data (sign/symtomp) Etiologi Masalah

1 DS : Nyeri pada bagian yang sudah di operasi Nyeri akut
pasien mengatakan nyeri pada bagian yang sudah di operasi.
 P(Provocatif): pasien mengatakan penyebab nyerinya yaitu karna Inflamasi dan Kerusakan jaringan
luka operasi di payudara sebelah kanan
 Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di Terputusnya kontinuitas jaringan,
tusuk-tusuk
 R (Region) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa di Stimulasi dihantarkan
bekas luka operasi
 S (Servety) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan skalanya 5
Persepsi/respon nyeri
dengan kategori nyeri sedang (0-10)
 T (Time) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan biasanya 1-3
Nyeri akut
kali dalam sehari dan yang paling sering terasa pada malam hari
DO :
 Pasien tampak meringis
 Skala nyeri 4
TTV :
 TD : 120/80 mmHg
 N : 78 x/menit
 S : 36 ° c
  RR : 20 x/menit
2 DS : Post op laparoskopi Nausea
 Pasien mengatakan masih mual-mual
Tidak makan dan minum pre dan post op
DO:
 Pasien tampak mual-mual Penurunan mobilitas lambung dan usus
 Pasien tampak lemah
Ritme kontraksi otot-otot polos di lambung
TTV
terganggu
• TD : 120/80 mmHg
• N : 78 x/menit Kembung dan produksi gas meningkat
• S : 36 ° c
• RR : 20 x/menit Mual
 Injeksi Ondancentron : mengatasi ual-mual

3 DS: Peningkatan asam lambung Resiko defisit

 Pasien mengatakan tidak ada nafsu makan nutrisi
 Pasien mengatakan mual-mual Iritasi mukosa lambung

 Pasien mengatakan perutnya terasa begah jika makan terlalu banyak

 Pasien mengatakan makan 3-4 suapan bubur Mual

DO:
Intake makanan menurun
 Pasien tampak mual-mual
 Pasien tampak lemah
Resiko defisit nutrisi
 TTV
• TD : 120/80 mmHg
• N : 78 x/menit
• S : 36 ° c
• RR : 20 x/menit
 Injeksi Ondancentron : mengatasi mual-mual
 Diit dari RS : diit rendah lemak (lunak)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan luka bekas operasi

2. Nausea berhubungan dengan peningkatan tekanan intrabdominal
3. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorpsi makanan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tujuan Intervensi
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji keluhan nyeri (penyebab, kualitas, 1.
3x24jam diharapkan nyeri klien berkurang dengan lokasi, skala dan waktu)
Kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2.
ketidaknyamanan
 Tingkat nyeri menurun
3. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan 3.
 Tanda-tanda vital membaik
tentang nyeri
 Kemampuan melakukan aktifitas
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
meningkat
5. Kontrol lingkungan yang dapat 4.
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan 5.
6. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeeri misal tehnik
nonfarmakologis 6.
7. Kolaborasikan untuk pemberian
analgetik 7.
Rasional
Membantu dalam menentukan
kebutuhan manajemen nyeri
Membantu menentukan skala nyeri
yang dirasakan klien
Dengan terjalinnya komunikasi yang
baik membantu klien terbuka degan
masalahnya
Membantu klien mengetahui faktor
yang mempegaruhi nyerinya
Lingkungan yang tenang membantu
membuat klien nyaman sehingga
membantu menurunkan nyeri
Membantu klien menangani nyeri
secara mandiri
Analgetik dapat membantu
menurunkan nyeri
2 1. Identifikasi dampak mual terhadap
Setalah diberikan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan mual pasien
hilang dengan kriteria hasil :
 Nafsu makan meningkat
 Keluhan mual menurun
 Perasaan ingin muntah menurun
3 1. Identifikasi faktor yang
Dengan diberikan asuhan keperawatan selam
3x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi
pasien tercukupi dengan kriteria hasil :
 Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat
kualitas hidup
2. Identifikasi faktor penyebab mual
3. Monitor mual
4. Monitor asupan nutrisi dan kalori
5. Anjurkan istirhat yang tidur dan cukup
6. Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual
7. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika
perlu
mempengaruhi asupan gizi
2. Identifikasi kemampuan menelan
3. Identifikasi pola makan
4. Monitor mual dan muntah
1. Dengan mengetahui dampak mual kita
bisa menentukan apakah mual tersebut
harus segera ditangani
2. Berpengaruh dalam pengobatan yang
akan diterima
3. Mengetahui jumlah atau frekuensi
dalam sehari pasien mual berapa kali
4. Mengetahui jumlah kebutuhan nutrisi
pasien
5. Dengan istirahat yang cukup maka
akan mempercepat proses
penyembuhan
6. Meminimalisir efek samping obat
7. Mengurangi perasaan ingin muntah
dengan cepat
 5. Monitor warna konjungtiva
 Nyeri abdomen menurun
6. Timbang berat badan
 Nafsu makan membaik
7. Edukasikan mengapa nutrisi penting
 Frekuensi makan membaik bagi tubuh

IMPLEMENTASI

Senin, 15 februari 2021

No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi

1 Senin 1. Mengkaji keluhan nyeri (penyebab, kualitas, S :
15 februari 2021 lokasi, skala dan waktu)
Jam : 09.10 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari  Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang

ketidaknyamanan  P(Provocatif): pasien mengatakan penyebab nyerinya

3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik yaitu karna luka operasi

untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
6. Mengajarkan Pasien teknik relaksasi dan
 Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
seperti di tusuk-tusuk
 R (Region) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
terasa di bekas luka operasi
 S (Servety) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
skalanya 4 dengan kategori nyeri sedang (0-10)
distraksi  T (Time) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
biasanya 1-3 kali dalam sehari dan yang paling sering
terasa pada malam hari
 Pasien mengatakan sudah bisa melakukan relaksasi nafas
dalam

O:

 Pasien tampak melakukan relaksassi nafas dalam dengan

bimbingan

TTV
• TD : 120/80 mmHg
• N : 78 x/menit
• S : 36 ° c
• RR : 20 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
 Skala nyerinya berkurang
 Frekwensi nyeri yang dirasakan sudah berkurang
 bisa melakukan relaksasi nafas dalam
 P : Intervensi dilanjutkan

2 Senin S:
1. Mempertahankan Teknik Aseptif
15 februari 2021
Jam 11.00  Pasien mengatakan makanan yang di berikan dari RS selalu
2.  Membatasi Pengunjung Bila Perlu
di habiskan
3. .MenCuci Tangan Setiap Sebelum Dan  Pasien dan keluarga sudah bisa mengenal tanda dan gejala
Sesudah Tindakan Keperawatan
infeksi

4. Megunakan Baju, Sarung Tangan Sebagai

O:
Alat Pelindung

5. Menitingkatkan Intake Nutrisi  Pasien tampak tenang

 Balutan pada luka pasien tampak sudah di ganti
6. Memberikan Terapi Antibiotik

A : Masalah teratasi sebagian

7. Mengajarkan Pasien Dan Keluarga Tanda
Dan Gejala Infeksi P : Intervensi dilanjutkan

Selasa 16 februari 2021

Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi
1 Selasa 1. Mengkaji keluhan nyeri (penyebab, S
16februari 2021 kualitas, lokasi, skala dan waktu)
 Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah
Jam 09.30 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
berkurang
ketidaknyamanan
 P(Provocatif): pasien mengatakan penyebab
3. Menggunakan teknik komunikasi
nyerinya yaitu karna luka operasi
terapeutik untuk mengetahui
 Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri yang
pengalaman nyeri pasien
dirasakan seperti di tusuk-tusuk
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
 R (Region) : pasien mengatakan nyeri yang
nyeri
dirasakan terasa di bekas luka operasi
5. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu  S (Servety) : pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan skalanya 4 dengan kategori nyeri sedang
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
6. Mengajarkan Pasien teknik relaksasi (0-10)

dan distraksi  T (Time) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan

biasanya 1-3 kali dalam sehari dan yang paling
sering terasa pada malam hari
 Pasien mengatakan sudah bisa melakukan relaksasi
nafas dalam

O:

2 Selasa
1. Mempertahankan Teknik Aseptif
16 februari 2021
Jam 11.00 2. Membatasi Pengunjung Bila Perlu
3. MenCuci Tangan Setiap Sebelum Dan
Sesudah Tindakan Keperawatan
 Pasien tampak melakukan relaksassi nafas dalam
dengan bimbingan
TTV
• TD : 120/80 mmHg
• N : 78 x/menit
• S : 36 ° c
• RR : 20 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
 Skala nyerinya berkurang
 Frekwensi nyeri yang dirasakan sudah berkurang
 bisa melakukan relaksasi nafas dalam
P : Intervensi dilanjutkan
S:
 Pasien mengatakan makanan yang di berikan dari RS
selalu di habiskan
 Pasien dan keluarga sudah bisa mengenal tanda dan
gejala infeksi
 4. Megunakan Baju, Sarung Tangan O:
Sebagai Alat Pelindung
 Pasien tampak tenang
5. Menitingkatkan Intake Nutrisi  Balutan pada luka pasien tampak sdh di ganti

6. Memberikan Terapi Antibiotik
A : Masalah teratasi sebagian

7. Mengajarkan Pasien Dan Keluarga

P : Intervensi dilanjutkan
Tanda Dan Gejala Infeksi

EVALUASI

No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi
1 Selasa S:
16 februari 2021
Jam 12.00  Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang
 P(Provocatif): pasien mengatakan penyebab nyerinya yaitu karna luka operasi
 Q (Quality) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk
 R (Region) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terasa di bekas luka operasi
 S (Servety) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan skalanya 4 dengan kategori nyeri
 sedang (0-10)
 T (Time) : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan biasanya 1-3 kali dalam sehari dan yang
paling sering terasa pada malam hari
 Pasien mengatakan sudah bisa melakukan relaksasi nafas dalam

O:

 Pasien tampak melakukan relaksassi nafas dalam dengan bimbingan

TTV
 TD : 110/70 mmHg
 N : 70 x/menit
 S : 36, ° c
 RR : 20 x/menit
A:
Masalah teratasi sebagian
 Skala nyerinya berkurang
 Frekwensi nyeri yang dirasakan sudah berkurang
 bisa melakukan relaksasi nafas dalam

P : Intervensi dilanjutkan di rumah dengan menganjurkan keluarga untuk kompres air hangat dan
menganjurkan tehnik relaksasi nafas dalam
2 Selasa S:
16 februari 2021
Jam 12.00  Pasien mengatakan makanan yang di berikan dari RS selalu di habiskan
 Pasien dan keluarga sudah bisa mengenal tanda dan gejala infeksi

O:

 Pasien tampak tenang

 Balutan pada luka pasien tampak sudah di ganti

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan di rumah dengan menganjurkan keluarga untuk selalu mengganti balutan 1
kali sehari supaya tidak terjadi infeksi