BAB III

TINJAUAN KASUS

No.Register : 167.04.12

Tanggal Masuk PKM : 16 April 2013, jam 15.20 WITA

Tanggal Partus : 16 April 2013, jam 21.40 WITA

Tanggal Pengkajian : 16 April 2013, jam 15.30 WITA

A. Step I. Identifikasi Data Dasar

1. Identitas Istri/Suami

a. Nama : Ny “L”/ Tn“S”

b. Umur : 31 tahun/ 39 Tahun

c. Nikah : 1x

d. Suku : Mandar/ Mandar

e. Agama : Islam/ Islam.

f. Pendidikan : SD/ SD

g. Pekerjaan : IRT/ TANI

h. Alamat : Baturoro

2. Riwayat persalinan sekarang

a. Ibu nyeri perut tembus kebelakang sejak tanggal 16 April 2013

jam 15.00 WITA

b. Sifat nyeri hilang timbul

c. Ibu mengatakan tidak nyaman akibat adanya nyeri

 d. Ibu mengatasi nyeri dengan mengurut-urut daerah bokong.

e. Ibu mengalami pelepasan lendir dan darah sejak tanggal 16

April 2012 jam 15.00 Wita.

f. Ibu mengatakan selalu ingin BAB

3. Riwayat kehamilan sekarang

a. Kehamilan keempat dan tidak pernah keguguran

b. Pergerakan janin kuat pada sebelah kiri perut ibu

c. HPHT 13-06-2012

d. TP 20-03-2013

e. Tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil

f. ANC sebanyak 10x

tekanan Berat Umur Tinggi Letak Denyut

Kehamila Jantung
Tgl. Keluhan Sekarang Darah Badan Fundus Janin
n janin
(mmHg) (Kg) (minggu) (cm) kep/su/Li menit
Amoerorhoe + 3
8/10/2012 100/ 80 58 kg 14-16 Ball Ball -
bln
Mual
11/12/201
63 kg 23 Mg Sungsang
2
16/1/13 Nyeri Perut 90/60 63 kg 24-26 Mg 2jrats
Sungsang (+)
Sakit Kepala Pst

23/1/13 Nyeri Perut 100/80 59 Kg 30-32 Mg 25 Cm kepala Puka / (+)

12/2/2013 Nyeri Perut 100/70 60 Kg 33 Mg 29 Cm Kepala Puka / (+)

19/2/13 Sakit Lidah 100/70 60 Kg 35 Mg 30 Cm kepala Puka / (+)

Nyeri Perut

7/3/2013 Sakit Pada Paha 100/70 60 Kg 37 Mg 32 Cm Kepala Puka

11/3/2013 Batuk 100/70 60 Kg 38-40 Mg 33 Cm Kepala (+)

8/4/2013 T.a.k 100/p 61 Kg 41-42 Mg 34 Cm Kepala (+)

11/4/2013 Nyeri Pada Bagian 120/80 62 Kg 41-42 33 Cm Kepala puka (+)

Sympisis
 4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Usia Waktu Jenis Kea Anak

N Peno Pen Kelai
kehamila Persalin Persalin daan
o long yulit nan
n an an nifas J
BB usia
K

1 Aterm 1998 Spontan Dukun T.ada Baik P - - T.ada

Ate 20 Spo T. b
dukun
2 rm 02 ntan ada aik L - - T.ada
Ate 200 Spo duku T. b
3 rm 8 ntan n ada aik L - - T.ada

5. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat haid

1) Menarche : Umur 15 tahun,

2) Siklus haid : 28 – 30 hari.

3) Lamanya : 5 – 6 hari.

4) Tidak ada riwayat dismanorhoe

b. Riwayat ginekologi

Tidak ada riwayat penyakit tumor, kanker, dan infeksi menular

seksual

c. Riwayat KB

Ibu pernah menjadi akseptor KB

6. Riwayat Kesehatan.

a. Ibu mengatakan tidak pernah di rawat di Rumah sakit dan tidak

pernah di Operasi.

b. Ibu tidak pernah menderita penyakit serius.

 c. Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan.

d. Tidak ada riwayat keluarga kembar

7. Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spritual.

a. Ibu menikah satu kali dengan suaminya yang sekarang.

b. Ibu merencanakan melahirkan di Rumah Sakit Pelomania dan

ditolong oleh Bidan.

c. Ibu ingin melahirkan dengan bayi yang sehat.

d. Pemecahan masalah dalam keluarga diselesaikan bersama.

e. Keluarga senang dengan kehamilan sekarang.

f. Ibu dan keluarga taat beribadah.

8. Riwayat pemenuhan kebutuhab dasar.

a. Pola Nutrisi.

1) Makan terkahir kali sebelum berangkat ke PKM jam 13.00

Wita.

2) Ibu minum teh kotak 250 ml selama inpartu.

b. Pola Eliminasi.

1) BAK terakhir 3x selama Inpartu.

2) BAB terakhir 1kali sebelum berangkat ke PKM.

c. Pola Istirahat dan tidur.

1) Tidur terakhir jam 22.00-jam 05.30 Wita.

2) Selama inpartu belum pernah tidur.

d. Personal Hygiene.

Mandi terakhir kali jam 08.00 Wita.

9. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum ibu baik

b. Keadaan kompormentis

c. TTV TD : 120 / 70 mmhg

N : 87 x/i

P : 22 x/I

S : 36,50c

d. Kepala

1) Rambut lurur dan hitam

2) Kepala bersih dan tidak ada benjolan

3) Tidak ada oedema

4) Konjungtiva merah muda, skelera putih

5) Tidak ada polip

6) Bibir lembab, gigi tidak ada caries

e. Leher

1) tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid

2) tidak teraba adanya pembesaran vena jugolaris

f. Payudara

1) simetris kiri dan kanan

2) puting susu menonjol dan terbentuk

3) colostrum ada

g. Abdomen

1) Tidak ada luka bekas operasi

 2) tonus otot perut kendor

3) terdapat striae gravidarum

Palpasi :

Leopold I : 3 jrbpx

Leopold II : teraba bagian keras, datar dan

memanjang disebelah kanan perut ibu

Leopold III : bulat, keras dan melenting

Leopold IV : divergen

Mc Donald : 34 cm

Lingkar perut : 90 cm

TBJ : 3060 grm

Djj : 138 x/ i

h. Genetalia

1) Tampak adanya pelepasan lendir dan darah

2) Tidak nampak adanya varices

3) Tidak nampak adanya oedema vulva

Pemeriksaan dalam dilakukan oleh bidan dan mahasiswa pukul

15.30 WITA

Vulva dan vagina : T.A.K

Portio : tebal

Ketuban : (+)

Pembukaan : 4 cm

Presentase : kepala
 Penurunan : HI-II

Penumbuhan :tidak ada

Molase : tidak ada

Kesan panggul :normal

Pelepasan : lender dan darah

i. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas : tidak ada oedema

2) Ekstremitas bawah : tidak ad avarices dan oedema

B. Step II.Identifikasi Diagnosa / Masalah Actual

Inpartu kala I fase aktif dengan serotinus, tunggal, hidup, presentase

kepala, keadaan ibu dan janin baik

1. Inpartu kala I fase aktif dengan serotinus

Ds : ibu merasakan nyeri perut tembus kebelakang disertai

pelepasan lendir

Do :

a. Penurunan kepala : 2/ 5

b. Pembukaan : 4 cm

c. Pelepasan lendir dan darah

Analisa dan interpretasi data

a. Nyeri perut terjadi karena terbukanya serviks disertai

peregangan otot polos rahim yang menimbulkan rangsangan

yang cukup kuat.

b. Nyeri yang timbul adalah berasal dari his persalinan.

 c. VT I pembukaan 4 cm, menandakan ibu dalam fase aktif.

d. Pelepasan lendir dan darah dari kanalis servikalis akibat

pembukaan dan pandataran serviks sehingga pembuluh darah

kapiler serviks pecah. ( Manuaba, 2007).

2. Tunggal

Ds : ibu mengatakan tidak ada riwayat keluarga hamil

kembar/ganda

Do : Auskultasi Djj terdengar jelas pada kuadran kanan

Abdomen dengan frekuensi 138 x / menit dan teraba satu

bagian datar.

Analisa dan interprestasi data

Pergerakan janin kuat hanya dirasakan pada bagian perut

sebelah kiri ibu, DJJ terdengar hanya pada perut ibu sebelah kanan

yang menandakan kehamilan tunggal.

Pemeriksaan yang objektif yang dijumpai pada hamil ganda adalah

sbb :

1. Tampak perut ibu hamil lebih besar

2. Teraba 3 bagian besar atau dua bagian yang sama

berdampingan

3. Teraba banyak gerak janin dan banyak bagian kecil

4. USG : Dua gerakan janin, dua kepala, #dua detak

jantung janin. (Manuaba, 2007)

3. Hidup

DS : ibu mengatakan pergerakan janin kuat

DO : Auskultasi DJJ terdengar jelas dengan frekuensi

138x/menit.

Analisa dan interprestasi data

Auskultasi Djj terdengar jelas pada kuadran kiri bawah perut

ibu, dimana bunyi jantung anak baik, kuat, jelas dan teratur dengan

frekuensi 130x/menit hal ini menandakan bahwa janin hidup.

(Manuaba, 2007).

4. Presentase kepala

Ds :-

Do : Leopold III : teraba bagian keras bulat dan melenting

Analisa dan interpretasi data

Pada palpasi Leopold III yang teraba bagian keras, bulat

dan melenting yang menentukan bagian bawah janin

menandakan presentase kepala.(Manuaba, 2007)

5. Keadaan ibu dan janin baik

Ds : pergperut ibuerakan janin dirasakan sangat kuat di

sebelah kiri

Do :

a. Keadaan umum ibu baik

b. TTV dalam batas normal

TD : 120 / 70 mmhg
 N : 87x/ i

P : 22 x/I

S : 36,50C

c. kongjungtiva merah muda

d. tidak ada oedema pada wajah

e. DJJ : 136 x / menit

Analisa dan interpretasi data

a. Pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu dan DJJ 136 ×/i

yang berada dalam batas normal (120-160 ×/i)

menandakan bahwa janin dalam keadaan baik.

b. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh dalam batas

normal ini menandakan ibu dalam keadaan baik karena

tanda-tanda vital adalah indicator untuk mengetahui

kondisi ibu. (Manuaba, 2007)

Masalah actual

Serotinus (post term ) umur kehamilan

Ds : - kehamilan ibu

- HPHT 13-06-2013

Do : - HTP 20-03-2013

-Tanggal pengkajian 16 april 2013

Analisa dan interpretasi data

 a. HPHT ibu tanggal 13-06-2012 sampai tanggal pengkajian 16

april 2013 menunjukkan umur kehamilan ibu lebih dari 43

minggu 6 hari menunjukkan kehamilan ibu serotinus ( port term)

b. Penyebab serotinus yaitu :

1. Penurunan kadar estrogen pada kehamilan normal

umunya tinggi

2. factor hormonal yaitu kadar progesterone tidak cepat

turun walaupun telah cukup bulan sehingga

kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang

3. factor hereditas karena post matur/ post date dijumpai

pada suatu keluarga tertentu

4. pada kasus insufisensi plasenta / andrenal janin, hormon

procusor yaitu dieksresikan dalam cukup tinggi konversi

menjadi estradiol dan secara langsung estriol dalam

plasenta contoh klinik mengenai defesiensi uterus

terhadao oksitosin berkurang (Ratna, 2012).

C. Step III Antisipasi Diagnosa / Masalah Potensial

1. Potensial Terjadi Gawat Janin

Ds : adanya pelepasan air dari jalan lahir

Do : auskultasi Djj 138x/i

Analisa dan interpretasi data

Djj bisa-bisa secara tiba-tiba meningkat kerena janin

semakin jarang minum dan mengelurkan kencing sehingga air

 ketuban menjadi oligohidramnion. Oligohidramnion yang disertai

dengan pengeluaran mekonium menyebabkan air ketuban

menjadi kental.(Manuaba, 2007).

2. Potensial terjadi asfiksia pada bayi

Ds : kehamilan ibu lewat 9 bulan

HPHT 20-06-2012

Do : HTP 20-03 2013

Tanggal pengkajian 16 april 2013 jam 15.40 wita

Analisa dan interpretasi data

a. Oligihidramnion, penyebab kompresi tali pusat yang

menyebabkan aspirasi mikonium sehingga terjadi asfiksia

b. Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 37

minggu kemudian mulai menurun terutama setelah 42

minggu. Hal ini di buktikan dengan penurunan kadar

ektrional dan plasental laktogen, rendahnya fungsi plasenta

berkaitan dengan gawat janin.

D.Step IV.Tindakan segera / Kolaorasi

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera

E. Step V. Rencana Tindakan

1. Tujuan

(a) Kala I persalinan berjalan normal

(b) Keadaan ibu dan janin baik

 (c) Ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap nyeri

akibat kontraksi uterus

2. kriteria

(d) Kala I fase aktif (8 jam)

(e) Kontraksi servis sering dengan penurunan kepala

(f) Kontraksi uterus adekoat 4-5x/ 10 menit 40 detik

(g) TTV dalam batas normal

INTERVENSI

1. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih

Rasional : kandung kemih yang penuh dapat memberi rasa

tidak nyaman pada ibu dan memperlambat turunnya bagian

terndah janin yang menyebabkan partus macet

2. Meminta persetujuan ibu untuk melakukan tindakan

Rasional : agar ibu dan mengerti agar istirahat

3. Anjurkan ibu memilih posisi yang nyaman

Rasional : mengurangi penekanan pada vena cava inverior

dan aorta dihipogastrik sehingga dapat mengurangi suplai

darah ke jantung

4. Anjurkan ibu untuk tehnik relaksasi

Rasional : meningkatkan suplei O2 kejaringan hipoksia dapat

dihindari dan nyeri tidak di manefesikan ke otak

5. Jelaskan respon nyeri persalinan pada ibu dan keluarganya

 Rasional : dengan mengetahui respon nyeri persalinan pada

ibu dan keluarga berkurang

6. Beri support dan motivasi pada ibu

Rasional : dengan member support dan motivasi pada ibu

tetap optimis dan bersemangat menghadapi persalinan dan

kelahiran bayinya.

7. Berikan intake yang cukup

Rasional : meningkatkan metabolisme sehingga kebutuhan

energy bisa bertambah

8. Mempersiapkan alat

Rasional : Mempermudah dalam melakukan tindakan

9. Obserfasi sesuai partograf

Rasional : membantu kemajuan persalinan keadaan ibu dan

janin

E.Step VI. Implementasi

Tertuang dalam SOAP

F.Step VII. Evaluasi

Tertuang dalam SOAP

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY”L”

DENGAN PERSALINAN SEROTINUS DI PUSKESMAS

SENDANAII TANGGAL 16 APRIL 2013

No.Register : 167.04.12

Tanggal masuk : 16 April 2013, jam 15.20 wita

Tanggal pengkajian : 16 April 2013, jam 15.30 wita

Tanggal partus : 16 April 2013, jam 21.30 wita

Identitas data dasar

Identitas istri/suami

1. Nama : Ny “L”/ Tn“S”

2. Umur : 31 tahun/ 39 Tahun

3. Nikah : 1x

4. Suku : Mandar/ Mandar

5. Agama : Islam/ Islam.

 6. Pendidikan : SD/ SD

7. Pekerjaan : IRT/ TANI

8. Alamat : Baturoro

KALA I

Data Subjektif (S)

1. Kehamilan yang keempat dan tidak pernah keguguran

2. HPHT 13-06-2012

3. Pergerakan janin kuat terutama disebelah kiri perut ibu

4. Sakit perut tembus kebelakang dirasakan sejak tanggal 16 april

2013 jam,15.00 WITA

Data Objekti (O)

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : komposmentis

3. Tanda-tanda vital : - TD : 120/70 mmHg

- Nadi : 82 x/ menit

-P : 22 x/ menit

-S : 36,5 C

4. Kepala

a. Rambut bersih dan tidak rontok

b. Wajah tidak oedema

c. Skelera mata nampak putih dan tidak ikterus

d. Konjungtiva merah muda, bibir tidak pucat

e. Ibu nampak meringis ketika ada kontraksi

5. payudara

a. simetris kiri dan kanan

b. puting susu menonjol dan terbentuk

c. colostrums ada

6. Abdomen

a. tidak ada luka bekas operasi

b. tonus otot perut kendor

c. terdapat striae gravidarum

Palpasi :

Leopold I : TFU 3 jrbpx

Leopold II : teraba bagian keras, datar dan

memanjang disebelah kanan perut ibu

Leopold III : bulat, keras dan melenting

Leopold IV : divergent

His 3 x dalam 10 menit durasi 20-41 detik

Djj terdengar jelas dan kuat pada kuadran kanan bawah

dengan Frekuensi 130 x/menit

7.Genetalia

(h) Tampak adanya pelepasan lender dan darah

(i) Tidak Nampak adanya varices

(j) Tidak Nampak adanya oedema vulva

Pemeriksaan dalam dilakukan oleh bidan dan mahasiswa

pukul 15.30 wita

 Vulvavan vagina : T.A.K

Portio : tebal

Ketuban : (+)

Pembukaan : 4 cm

Presentase : kepala

Penurunan : HI-II

Penumbuhan : tidak ada

Molase : tidak ada

Kesan panggul : normal

Pelepasan : lender dan darah

8.Ekstremitas

Ekstremitas atas : tidak ada oedema

Ekstremitas bawah : tidak ad avarices dan oedema

Analisa (A)

Diagnosa : inpartu kala I fase aktif dengan serotinus,

tunggal, hidup,presentase kepala, keadaan ibu

dan janin baik

Masalah actual : serotinus

Potensial : a. terjadi gawat janin

b. asfiksia pada bayi

Penatalaksanaan (P)

Tanggal 16 april 2013, jam 15.30 wita

1. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih

 Ibu telah kencing

2. Meminta persetujuan ibu untuk melakukan

Ibu mengerti dan setuju

3. Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman

Ibu miring kiri

4. Menganjurkan ibu untuk tehnik relaksasi

Ibu tarik nafas dalam-dalam melalui hidung dan

menghembuskannya melalui mulut

5. Menjelaskan respon nyeri persalinan pada ibu dan keluarganya

Ibu mengerti

6. Memberi support dan motivasi pada ibu

Ibu percaya diri dalam menghadapi persalinan

7. Berikan intake yang cukup

Ibu makan dan minum

8. Mempersiapkan alat

a. Dalam bak partus berisi

-Dua buah kocher

-1 buah ½ kocher

-1 buah gunting tali pusat

-Handrcoan 3 buah

-Kasa steril

-Pengikat tali pusat

-Gunting episiotomy
 -Kateter

b. Larutn klorin 0,5%

c. Larutan DTT

d. Tempat plasenta

e. Tempatsampah basah dan kering

f. Alat hecting

-Nalpuder

-Gunting benang

-Penset anatomi / serugi

-Jarum otot

-Com berisi betadin

-Benang

9. Obserfasi sesuai partograf

Tanda-tanda vital : TD : 120/70 mmHg

Nad i : 88 x/menit

Pernapasan : 22x/menit

Suhu :36,5 C

DJJ : 130 x/menit

His jam 15.30 wita his setiap 30 menit didapatkan frekuensi 3x

durasi 20-40 detik

VT jam 15.30 wita didapatkan :

Portio : melesap

Pembukaan : 5 cm
 Ketuban (+)

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY”L”

DENGAN PERSALINAN SEROTINUS DI PUSKESMAS

SENDANAII TANGGAL 16 APRIL 2013

Identitas istri / suami

Nama : Ny ‘’ L” / Tn” S”

Umur : 31 thun / 39 thun

Nikah : 1x

Suku : mandar

Agama : Islam

Pendidikan : SD/SD

Pekerjaan : IRT/TANI

Alamat : Baturoro

KALA II

Data Subjektif ( S)
 1. Sakit perut tembus kebelakang

2. Ibu mersa ingin BAB

3. Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran

Data Objektive (O)

1. Kontraksi adekuat 5x dalam 10 menit durasi 45-50 detik

2. Djj 128x/ menit

3. Penurunan kepala 0/5

4. Vunua dan anus terbuka

5. Perineum menonjol

6. VT

a. Vulva dan vagina : T.A.K

b. Partio : lunak

c. Ketuban : bercampur mekonium

d. Pembukaan : 10 cm

e. Presentase : kepala

f. Penurunan :H IV

g. Penumbuhan : tidak ada

h. Molase : tidak ada

i. Kesam panggul : normal

j. Pelepasan : lendIr dan darah

Analisa (A)

Perlengkapan kala II persalinan

Masalah actual : serotinus

Potensial : terjadi gawat janin asfiksia pada janin

Penatalaksanaan (P)

1. Melihat dan mendengar tanda gejala kala II, adanya dorongan

menerang tekanan pada anus yang dirasakan ibu, perineum

menonjol dan volva terbuka

2. Menyiapkan alat partus dan bahan yang digunakan

a. Dalam bak partus berisi

- Dua buah kocher

- 1 buah ½ kocher

- 1 buah gunting tali pusat

- Handrcoan 3 buah

- Kasa steril

- Pengikat tali pusat

- Gunting episiotomy

- Kateter

b. Larutn klorin 0,5%

c. Larutan DTT

d. Tempat plasenta

e. Tempatsampah basah dan kering

f. Alat hecting

- Nalpuder
 - Gunting benang

- Penset anatomi / serugi

- Jarum otot

- Com berisi betadin

- Benang

3. Memakai celemek

- Celemek yang terpasang

4. Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dibawah air

mengalir dan dengan handuk bersih

- Tangan bersih

5. Memakai sarung tangan pada tangan kanan untuk melakukan VT

- Sarung tang terpasang

6. Mengisi spoit dengan oxtoxyn 10 IV dengan tehnik 1 tangan

- Spoit telah terisi oxtoxyn 10 IV

7. Membersihkan vulva dengan perineum dengan kapas sublimate

- Vulva dan perineum bersih

8. Melakukan VT jam 16.45 oleh bidan dan mahasiswa

a. Vagina : tidak ada kelainan

b. Portio : melesap

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : (-) meconium

e. Persentasi : kepala

f. Penurunan : HIV
 g. Kesan panggul normal

h. Pelepasan lender dan darah

9. Mencelupkan tanga kedalam larutan klorin kemudian melepaskan

hanscom dalam keadaan terbalik dan rendam dalam larutan

klorin 0,5% selama 20 menit

- Sarun tangan terendan didalam wadah larutan klorin

0,5%

10. Memeriksa DJJ setelah tidak ada HIS

- DJJ 136/ menit teratur dan kuat

11. Memberikan ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan

janinnya baik minta ibu meneran saat ada HIS

- Ibu dan keluarga mengetahuinya

12. Melakukan pinpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan

untuk meneran dan anjurkan ibu untuk istirahat , minum dan nilai

DJJ saat ada HIS

- Saat tidak ada HIS ibu istirahat dan minum air putih

dibantu oleh mahasiswa

13. Memasang handuk bersih diatas perut saat kepala bayi Nampak

5-6 an didepan Vulva

- Handuk terpasang diperut ibu

14. Memasang duk steril di bawah belakan ibu

- Duk steril di bawah belakan ibu

15. Membuka bak partus

 - Bak partus telah terbuka

16. Memakai sarung tangan pada kedua tangan

- Sarung tangan telah terpasang

17. Melahirkan kepala dengan menahan puncak kepala dan

menyokong perineum

- Kepala bayi lahir

18. Memberikan mulut hidung dan mata bayi dengan has steril

setelah kepala lahir semua

- Mulut, hidung dan mata bayi di bersihkan

19. Memeriksa lilitan tali pusat bayi

- Tidak ada lilitan tali pusat

20. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar

- Kepala janin melakukan paksi luar

21. Melahirkan bahu depan dan bahu depan dengan posisi tangan di

pinetal pada saat terjadi kontraksi

- Bahu depan dan belakang lahir

22. Melahirkan seluruh tubuh bayi

- bayi lahir lengkap

23. Menilai pernapasan, warna kulit dan tonus otot tbayi

- Bayi bernafas spontan,menagis kuat serta warna kulit

kemerahan

24. Meletakkan bayi diperut ibu dan keringkan

 - Bayi diatas perut ibu lalu dibersihkan dengan selimut

25. Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat dan 2

cm dari klem pertama

- Menjepit tali pusat dengan klem

26. Memotong tali pusat diantara ke-2 klem

- Tali pusat terpotong

27. Mengikat tali pusat + 1 cm dari umbilicus

- Tali pusat telah terikat

28. Melepaskan klem dari tali pusat

- Klem telah terlepas dari tali pusat

29. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih

- Bayi telah terbungkus dengan kain kering

30. Member bayi kepada ibu untuk disusui

- Dilakukan
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY”L”

DENGAN PERSALINAN SEROTINUS DI PUSKESMAS

SENDANAII TANGGAL 16 APRIL 2013

KALA III

Data subjektf (S)

1. Nyeri pada perutbagian belakang

2. Ibu merasa senang denga kelahiran bayinya

Data Objektive (O)

1. Tanggal 16 april 2013 jam, 21.40 bayi lahir spontan jenis

kelamin laki-laki, BB : 2600 gram,PB : 47 cm

2. Kontraksi uterus Baik

3. TFU, setinggi pusat

4. Ada semburan dari jalan lahir

5. Tali pusat tambah panjang

Anslisa (A)

Perlansungan Kala III persalinan

Penatalaksanaan (P)

1. Memeriksa tundus uteri untuk memastikan janin tunggal

/gemelly

Kehamilan tunggal

2. Memberitahu ibu bahwa ia akan di suntik

ibu bersedia untuk di suntik

3. Menyuntikkan oxytosin 10 IV /IM

oxytosin 10 IV /IM telah di suntikkan

4. memindahkan klem + 5-10 cm dari vulva

klem telah dipindahkan

5. meletakkan tangan kiri diatas syimpisis dan tangan kanan

meregankan tali pusat

tangan kiri diatas syimpisis tangan kanan meregankan tali

pusat

6. meminta ibu untuk meneran sedikit pada saat plasenta sudah

tampak

ibu meneran sedikit

7. melakukan putaran searah jarum jam jika plasenta sudah

tampak didepan pulva

plasenta diputar searah jarum jam, plasenta lahir

8. memeriksa kelengkapan plasenta

plasenta lahir lengkap

9. melakukan dan ajarkan ibu asase uterus

 ibu di masase dan ibu mau melaksanakan anjuran yang

dibersihkan ketika perut tersa lembek

10. menyimpan plasenta yang telah tersedia

plasenta telah tersimpan pada tempatnya

11. memeriksa dari adanya robekan dari jalan lahir yang dapat

menyebabkan perdarahan dan lakukan penjahitan

ada robekan dari jalan lahir tingkat 1 dan melakukan

penjahitan tunggal

12. pastikan uterus berkontraksi dengan baik dengan tidak terjadi

perdarahan

perdarahan + 100 cc

13. biarkan bayi tetap menyusui diatas perut ibu selama 1 jam

di lakukan

14. setelah 1 jam dilakukan penyuntikan vit .k

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY”L”

DENGAN PERSALINAN SEROTINUS DI PUSKESMAS

SENDANAII TANGGAL 16 APRIL 2013

KALA I

Data subjektiv (S)

1. ibu merasa lelah dan ingin istirahat

2. ibu merasakan sakit perut

Data objektiv (O)

1. plasenta lahir lengkap

2. kontraksi uterus baik ( teraba kers dan bundar )

3. TFU setinggi pusat

4. perdarahan + 100 cc

5. kandung kemih kosong

6. tanda – tanda vital

TD : 110/80 mmhg

N : 80 x/i

S : 370c

P : 22x/ i
Analisa (S)

Perlangsungan kala IV keadaan ibu dan janin baik

Penatalaksanaan (P)

1. lanjutkan pemantauan kontraksi dan pencegahan perdarahan

- kontraksi uterus baik

- pengeluaran darah segar dan berbau

2. mengajarkan cara mesase uterus

- ibu mengerti dan melakukan apa yang telah dilakukan

3. evaluasi jumlah kehilangan darah

- + 100 cc

4. Memeriksa nadi dan kandung kemih setiap 15 menit dan 1 jam

pertama dan selama 30 menit selama 2 jam pertama

- Kandung kemih telah di kosongkang setelah

pengeluaran plasenta dengan menggunakan kateter

5. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi

bernafas dengan baik ( 40-60/ menit) dan suhu normal 36,5 –

37,5 0c

- Pernafasan bayi 44 x/ menit

- Suhu 36,50c

6. Tempatkan peralatan batas pakai kedalam larutan klorin 0,5 %

untuk dekontaminasi ( 10 menit ) cuci dan bilas setelah

dikontaminasi

- Semua alat telah direndam dengan larutan klori 0,5 %

7. Buang barang-barang yang dikontaminasi di buang ditempat

sampah yang sesuai

- Sampah basah telah dibuang ditempat sampah basah

- Sampah kering telah dibuang ditempat sampah kering

- Sampah tajam telah dibuang ditempat sampah tajam

8. Bersihkan ibu dengan air DTT dan bantu ibu dengan

mengenakan pakaian

- Ibu bersih dan menggunakan pakaian

9. Pastikan ibu merasa nyaman, bantu ibu member ASI dan

anjurkan ibu makan dan minum

- ibu merasa nyaman ibu makan dan minum

10. kontaminasi tempat bersalin 0,5 %

- tempat bersalin bersih dan rapi

11. celupkan sarung tanga yang kotor kedalam larutan klorin 0,5 %

dan rendam selama 10 menit

- sarung tangan telah terendam

12. cuci tangan dengan sabun dibawah air yang mengalir

- telah mencuci tangan

13. lengkapi partograf, periksa pertograf dan asuhan kala IV

- partograf lengkap