SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini kamis tanggal (15 Mei 2020 ), kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
1. Nama : Putra nurrangga Wahyu
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP / SIM : 3273301205930005
Alamat : Jalan Sindanglaya RT.03/RW.09
Telepon : 081316134800

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Regita Amelia CN

Pekerjaan : Karyawan BUMN
No. KTP / SIM : 3201266303930011
Alamat : Babakan Ciparay Nomor 54 Kota bandung
Telepon :

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

a. Dengan ini menyatakan, bahwa PIHAK PERTAMA tanpa hak dan

benar telah memakai tanpa wewenang dari PIHAK KEDUA mengambil
sejumlah uang sebesar Rp 20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah);
b. Adapun mengambil uang tersebut di atas melalui Kartu Kredit yaitu
 Citi Bank dengan nomor 4140092072174568 a/n Regita Amelia CN;
 Citi Bank dengan nomor 4140094041647773 a/n Regita Amelia CN;
 MNC Bank denga nomor 5126300050454182 a/n Regita Amelia CN.

1|Page
c. PIHAK PERTAMA mengakui telah mengambil jumlah uang tersebut
secara lengkap dari PIHAK KEDUA sebelum penandatanganan Surat
Pernyataan ini, sehingga Surat pernyataan ini diakui oleh PIHAK
PERTAMA sebagai pernyataan perbuatan melawan hukum.
d. PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan telah mengetahui sebelum
surat pernyataan ini hal tersebut di atas dari PIHAK PERTAMA tersebut
di atas.

Pasal 2
PEMBAYARAN
1. PIHAK PERTAMA berjanji akan membayar kerugian
sebesar [(Rp. 20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah).
2. PIHAK PERTAMA akan mengembalikan uang tersebut
dan kesediaan untuk mengganti kerugian materil yang di buat oleh
PIHAK PERTAMA:

Pasal 3
PELANGGARAN
Jika PIHAK PERTAMA sanggup untuk mengembalikan uang yang telah
diambil secara inisiasi pribadi tanpa wewenang dari PIHAK KEDUA sampai
selambat-lambatnya bulan Juli 2020.
Pasal 4
BIAYA-BIAYA LAINNYA
Biaya bunga yang timbul dari PIHAK LAIN yang muncul akibat perbuatan
melawan hukum PIHAK PERTAMA akan di tanggung oleh PIHAK
PERTAMA secara penuh.
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

2|Page
1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tunduk kepada hukum positif
di Negara Kesatuan Republik Indonesia baik KUHP atau aturan lain yang
terkait dalam perbuatan melawan hukum di atas.
2. PIHAK PERTAMA siap bertanggung jawab secara materil akibat
kerugian secara materil tersebut.
Pasal 6
PENUTUP
Surat pernyataan ini dibuat di atas kertas bermaterei secukupnya yang
ditandatangani dan dibuat rangkap dua berkekuatan hukum yang sama serta
masing-masing dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

[Putra nurrangga Wahyu] [Regita Amelia CN ]

SAKSI-SAKSI:

[ --------------------------- ] [ --------------------------- ]

3|Page