Anda di halaman 1dari 35

PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

Subdit Imunisasi
Direktorat Surveilans dan Karantina Kesehatan
Ditjen P2P – Kementerian Kesehatan
Disampaikan pada Sosialisasi Pelaksanaan Imunisasi COVID-19
Pokok Bahasan

01 PRINSIP PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

02 KETENTUAN RUANG DAN WAKTU PELAYANAN IMUNISASI

03 PPM DALAM PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19

04 DISTRIBUSI DAN MANAJEMEN VAKSIN & LOGISTIK

05 DOSIS DAN CARA PEMBERIAM IMUNISASI COVID-19

06 MANAJEMEN LIMBAH
Prinsip Pelaksanaan Imunisasi COVID-19

1) Pemberian imunisasi dilakukan oleh dokter, perawat atau bidan di fasilitas pelayanan kesehatan
pemerintah maupun swasta yang menjadi tempat pelaksanaan pelayanan imunisasi COVID-19

2) Tidak mengganggu pelayanan imunisasi rutin dan pelayanan kesehatan lainnya

3) Pelayanan imunisasi dapat dilakukan di puskesmas dan jaringan pelayanannya maupun fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya yang memberikan layanan imunisasi sesuai aturan dan kebijakan
pemerintah daerah setempat

4) Melakukan skrining/penapisan terhadap status kesehatan sasaran sebelum dilakukan pemberian


imunisasi (comorbid dan status infeksi/penyakit COVID-19)

5) Menerapkan protokol kesehatan

6) Mengoptimalkan kegiatan surveilans COVID-19 termasuk pelaporannya


Prinsip Pelaksanaan Imunisasi COVID-19
Berlangsungnya pelayanan imunisasi berdasarkan pertimbangan risiko dan
manfaat dengan langkah sebagai berikut:
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan Puskesmas
1) Melakukan penilaian dan pemetaan risiko berdasarkan analisis epidemiologi transmisi lokal
COVID-19 dan besaran target sasaran;
2) Membuat rekomendasi berlangsungnya pelaksanaan pelayanan imunisasi di wilayah kerjanya;
3) Melakukan advokasi kepada Pemerintah Daerah setempat untuk memperoleh dukungan dari
pimpinan daerah beserta jajarannya baik dari segi kebijakan maupun operasional agar pelayanan
imunisasi dapat berjalan untuk memberikan perlindungan optimal kepada sasaran;
4) Berkoordinasi dengan lintas program, lintas sektor, organisasi profesi, organisasi masyarakat,
organisasi agama, tokoh masyarakat dan seluruh perangkat daerah lainnya dalam pelayanan
imunisasi COVID-19;
5) Melakukan monitoring intensif terhadap cakupan imunisasi COVID-19 untuk memastikan semua
sasaran mendapatkan imunisasi dan surveilans untuk mendapatkan gambaran tingkat
perlindungan di masyarakat dan untuk mengidentifikasi kelompok masyarakat yang berisiko
tinggi.
Prinsip Pelaksanaan Imunisasi COVID-19

Apabila berdasarkan penilaian dan pemetaan risiko disimpulkan


bahwa pelayanan imunisasi tidak mungkin dilaksanakan, maka
petugas (dibantu kader kesehatan) harus mencatat sasaran yang
belum mendapatkan pelayanan imunisasi untuk diprioritaskan pada
kesempatan pertama saat pelayanan imunisasi dapat diberikan
Ketentuan Ruang/Tempat Pelayanan

1 Menggunakan ruang/tempat yang cukup luas dengan sirkulasi udara yang baik

Ruang/tempat pelayanan dibersihkan dengan cairan desinfektan sebelum dan


2 sesudah pelayanan

3 Tersedia fasilitas mencuci tangan pakai sabun dan air mengalir/ hand sanitizer

4 Atur meja pelayanan antar petugas agar menjaga jarak aman minimal 1-2 meter

5 Ruang/ tempat pelayanan imunisasi hanya untuk melayani orang sehat


Ketentuan Ruang/Tempat Pelayanan

6 Sediakan jalan masuk dan keluar terpisah bagi orang tua/ pengantar

Apabila tidak tersedia, atur agar sasaran imunisasi dan pengantar


keluar dan masuk bergantian
Sediakan tempat duduk bagi sasaran dan orang tua/pengantar untuk menunggu
7 sebelum dan 30 menit sesudah imunisasi dengan jarak aman antar tempat duduk
minimal 1-2 meter.

Atur agar tempat/ruang tunggu sasaran yang sudah dan belum


imunisasi terpisah. Jika memungkinkan tempat untuk menunggu
30 menit sesudah imunisasi di tempat terbuka
Pengaturan Ruang/Tempat Pelayanan

Catatan :
Pengaturan ruang/tempat
pelayanan imunisasi dapat
disesuaikan dengan situasi
di fasilitas pelayanan
kesehatan masing-masing
dengan menerapkan
prinsip PPI dan menjaga
jarak aman 1 – 2 meter.
Ketentuan Waktu Pelayanan Imunisasi COVID-19

Pelayanan di puskesmas tidak mengganggu jadwal pelayanan imunisasi rutin.


1 Tentukan jadwal hari/jam pelayanan khusus imunisasi COVID-19 di puskesmas
dan sosialisasikan jadwal kepada kader dan masyarakat

Jam layanan tidak perlu lama dan dibatasi jumlah sasaran yang dilayani dalam 1 sesi
2
pelayanan

Informasikan no telp petugas kesehatan/ kader yang dapat dihubungi untuk


3
membuat jadwal janji temu imunisasi

Layanan imunisasi COVID-19 di fasyankes lain (RS/Klinik) yang telah memiliki


4 kerjasama dengan Dinkes setempat, jadwal layanan dapat diatur dan disesuaikan
dengan memperhatikan jadwal layanan kesehatan lainnya
Alur Pelayanan Imunisasi COVID-19

Meja 1 Meja 2 Meja 3 Meja 4


(disarankan >1 meja, (disarankan >1 meja,
sesuaikan dengan jumlah sesuaikan dengan jumlah Pencatatan
tenaga kesehatan yang ada) tenaga kesehatan yang
ada, di dalam ruangan Petugas mempersilakan
Skrining dengan tetap menerapkan sasaran untuk
Anamnesa protokol kesehatan) mengunggu 30 menit
Pendaftaran
Edukasi (antisipasi apabila ada
Pencatatan
Imunisasi COVID-19 Pemberian imunisasi KIPI)
(validasi data)
Public Private Mix (PPM) dalam Pelaksanaan
Pemberian Imunisasi COVID-19
❑ Jejaring layanan imunisasi yang terintegrasi antar semua fasilitas pelayanan kesehatan dibutuhkan
untuk peningkatan akses terhadap layanan imunisasi yang berkualitas dan sesuai standar sehingga
upaya peningkatan cakupan imunisasi yang tinggi dan merata dapat terwujud.
❑ Pelaksana jejaring layanan imunisasi merupakan tanggung jawab Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan jajarannya, dengan melibatkan seluruh fasyankes, baik pemerintah maupun
swasta.
❑ Pendekatan yang dapat digunakan untuk jejaring layanan imunisasi:
▪ Pemerintah – Pemerintah: program imunisasi di Dinkes Kab/Kota dengan layanan imunisasi yang
terdapat di fasyankes pemerintah
▪ Pemerintah – Swasta: program imunisasi di Dinkes Kab/Kota dengan layanan imunisasi yang
terapat di fasyankes swasta
❑ Jejaring layanan imunisasi terdiri dari jejaring internal dan eksternal
▪ Jejaring internal : jejaring seluruh program di puskesmas yang terlibat layanan imunisasi (ex:
program imunisasi, KIA, surveilans PD3I, promkes, dsb)
▪ Jejaring eksternal : huungan koordinasi dan pembinaan antara pemberi layanan imunisasi oleh
fasyankes dengan Tim Jejaring Layanan Imunisasi di Fasyankes Pemerintah dan Swasta,
Institusi/Organisasi yang menaungi fasyankes tsb, dan masyarakat sebagai pengontrol.
Jejaring Layanan Imunisasi Public Private Mix

Pemberian pelayanan imunisasi COVID-19 juga melibatkan peran swasta


sebagai bagian dari Public Private Mix (PPM)
Alur Jejaring Eksternal Layanan Imunisasi
Distribusi Vaksin dan Logistik
❑ Vaksin dan logistik dari Pusat didistribusikan ke Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kab/Kota dan
Puskesmas. Fasilitas pelayanan kesehatan lainnya yang telah memiliki kerja sama dan akan memberikan
layanan imunisasi COVID-19 dapat mengambil vaksin dari Dinkes Kab/Kota atau Puskesmas terdekat

❑ Seluruh pihak terkait harus memastikan jadwal pengiriman vaksin dan logistik imunisasi dalam rangka
menjamin ketersediaan vaksin dan logistik imunisasi pada beberapa tingkat administrasi. Prinsip
pelaksanaan tidak menganggu distribusi vaksin untuk pelayanan imunisasi rutin.

❑ Pada tingkat layanan puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, petugas disarankan untuk
memantau ketersediaan stok vaksin, logistik dan APD, meninjau kapasitas rantai dingin, memastikan
manajemen penyimpanan vaksin dan logistik imunisasi sesuai dengan SOP serta memodifikasi perencanaan,
penerimaan dan jadwal distribusi vaksin saat diperlukan untuk menghindari beban berlebih pada rantai
dingin.

❑ Proses distribusi vaksin sampai ke tingkat pelayanan dilaksanakan dengan memperhatikan protokol
kesehatan serta Standar Operasional Prosedur (SOP) manajemen rantai dingin yang berlaku sehingga kualitas
vaksin tetap terjaga tinggi agar mampu memberikan kekebalan yang optimal kepada sasaran.
SOP Distribusi Vaksin dan Logistik
1) Distribusi vaksin dan logistik imunisasi dilakukan dengan cara diantar oleh petugas
kabupaten/kota atau dapat diambil oleh petugas puskesmas;
2) Distribusi vaksin dan logistik imunisasi dilakukan atas dasar permintaan resmi dari puskesmas
dengan mempertimbangkan stok maksimum dan daya penyimpanan vaksin dan logistik di
puskesmas;
3) Maksimal stok vaksin puskesmas adalah 1 bulan kebutuhan ditambah dengan 1 minggu cadangan
atau dapat ditambah dengan mempertimbangkan adanya pembatasan perjalanan yang
diberlakukan pemerintah setempat;
4) Distribusi vaksin wajib menggunakan cold box atau vaccine carrier disertai dengan cool pack
untuk vaksin. Logistik imunisasi lainnya dapat menggunakan sarana pembawa kering lainnya;
5) Distribusi vaksin dan logistik imunisasi disertai dengan dokumen pengiriman berupa Surat Bukti
Barang Keluar (SBBK) dan Vaccine Arrival Report (VAR);
6) Pada setiap cold box atau vaccine carrier disertai dengan indikator pembekuan;
SOP Distribusi Vaksin dan Logistik
7) Lakukan tindakan disinfeksi pada permukaan cold box atau vaccine carrier dengan menggunakan cairan
disinfektan yang sesuai standar;
8) Menggunakan masker bedah/masker medis dan apabila diperlukan memakai sarung tangan pada saat
penataan vaksin di lemari es;
9) Cuci tangan pakai sabun dan air mengalir atau menggunakan hand sanitizer sebelum dan sesudah
menangani vaksin dan logistik imunisasi;
10) Pemantauan dan perekaman suhu lemari es dilakukan 2 (kali) dalam satu hari;
11) Penyimpanan vaksin termasuk pelarut serta logistik imunisasi lainnya (Auto Disable Syringe/ADS dan Safety
Box) mengacu pada Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku;
12) Beberapa ketentuan yang harus selalu diperhatikan dalam pemakaian vaksin secara berurutan adalah
status VVM, masa kadaluarsa vaksin, waktu pendistribusian/penerimaan serta ketentuan pemakaian sisa
vaksin;
13) Distribusi vaksin pada fasililtas pelayanan kesehatan swasta dapat dilakukan dengan cara diantar oleh
petugas puskesmas atau diambil oleh petugas fasilitas pelayanan kesehatan swasta atas dasar permintaan
resmi dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan;
14) Pencatatan dan pelaporan penerimaan dan pengunaan vaksin harus tetap dilakukan dengan menggunakan
format pelaporan yang telah ditetapkan.
Manajemen Vaksin dan Logistik

Untuk menghindari kesalahan pengambilan, penyimpanan vaksin untuk


imunisasi rutin (sasaran bayi) dengan vaksin COVID-19 (sasaran dewasa) diatur
secara terpisah dalam rak/ keranjang vaksin

Penyimpanan vaksin bagi fasyankes yang belum memiliki vaccine refrigerator


buka atas sesuai PQ WHO, masih dapat memanfaatkan lemari es domestik/
rumah tangga, dimana penataan vaksin dilakukan berdasarkan penggolongan
sensitivitas terhadap suhu dan sesuai manajemen vaksin yang efektif

Vaksin COVID-19 yang tersedia saat ini dengan platform inactivated merupakan
golongan vaksin freeze sensitive yang akan rusak pada paparan suhu dingin
(beku) sehingga perlakuan penyimpanan sama dengan penyimpanan vaksin IPV,
disimpan pada suhu 2-8⁰ C dan jauhkan dari evaporator
Manajemen Vaksin dan Logistik

*Untuk vaksin COVID-19 dengan platform lainnya mekanisme penyimpanan akan ditentukan kemudian.
Contoh Penyimpanan Vaksin

IPV
DT
COVID
COVID
COVID
COV
Td ID IPV
Jangan
menyimpan
vaksin di
pintu
Pengelolaan Vaksin pada saat Pelayanan
Pengelolaan vaksin pada saat pelayanan harus memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
1) Petugas kesehatan/ petugas pemberi imunisasi (vaksinator) bertanggung jawab
membawa vaccine carrier ke tempat pelayanan
2) Saat pelayanan, vaccine carrier jangan terpapar matahari langsung. Pastikan
vaccine carrier dalam keadaan bersih sebelum digunakan. Vaksin yang sudah
dipakai ditempatkan pada busa penutup vaccine carrier, sedangkan vaksin yang
belum dipakai tetap disimpan di dalam vaccine carrier.
Pengelolaan Vaksin pada saat Pelayanan
3) Vaksin yang akan dipakai harus dalam kondisi baik: label masih ada, tidak
terendam air, disimpan dalam suhu 2-8⁰C, belum kadaluarsa dan VVM
dalam kondisi A atau B

*Untuk vaksin COVID-19 yang saat ini ada, belum dipastikan memiliki VVM
Pengelolaan Vaksin pada saat Pelayanan
4) Vaksin yang belum terbuka diberi tanda dan dibawa kembali ke ruang
penyimpanan untuk disimpan di dalam lemari es pada suhu 2 - 8oC. Vaksin
tersebut didahulukan penggunaannya pada pelayanan berikutnya.
5) Penting untuk mencantumkan tanggal dan waktu pertama kali vaksin dibuka.
6) Saat sesi pelayanan sudah selesai setiap harinya, petugas bertanggung jawab
mengembalikan sisa vaksin yang belum dibuka dan vaccine carrier ke ruang
penyimpanan di puskesmas atau fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan SOP,
sedangkan safety box yang telah terisi disimpan di ruangan/tempat khusus yang
diperuntukkan untuk menyimpan sementara limbah medis sebelum
dikelola/dimusnahkan, jauh dari jangkauan pengunjung terutama anak-anak.
Dosis dan Cara Pemberian Vaksin COVID-19
❑ Pelaksanaan pemberian imunisasi tergantung dari jenis vaksin yang terbukti efektif dan
aman
❑ Vaksin COVID-19 diberikan melalui suntikan intramuskular di bagian lengan kiri atas
dengan dosis 0,5 mL
❑ Setiap sasaran akan mendapatkan 2 dosis vaksin COVID-19 dari jenis vaksin yang sama,
sesuai dengan waktu pemberian (hari ke-) yang ditetapkan.
❑ Dosis administrasi beberapa pilihan vaksin dapat dilihat pada tabel berikut:
Asal Antigen Jumlah Dosis Waktu Pemberian
Vaksin COVID-19 Cara Pemberian
(Platform) Pemberian (hari ke-)*
Sinovac
Inactivated 2 0 dan 14 I.M
(Biofarma)
Sinopharm
Inactivated 2 0 dan 21 I.M
(Kimia Farma)
*akan ditentukan kemudian berdasarkan hasil kajian ITAGI
Langkah dan Prosedur Penyuntikan Vaksin COVID-19

❑ Lakukan skrining/penapisan terhadap sasaran yang akan disuntik.


- Imunisasi COVID-19 tidak boleh diberikan pada pasien dengan kondisi imunokompromais,
wanita hamil, anak berusia di bawah 18 tahun, dan kelompok usia ≥ 60 tahun mengingat
belum ada data dukung keamanan vaksin
- Pada sasaran dengan penyakit penyerta (komorbid) yang termasuk dalam kelompok besar
(hipertensi, diabetes melitus, jantung, ginjal, PPOK, dan penyakit paru lainnya), pemberian
imunisasi harus dilakukan di RS tempat dokter merawat/ RS lainnya yang ditunjuk

❑ Imunisasi dilakukan secara intramuskular dengan


menggunakan alat suntik sekali pakai/ Auto Disable Syringe
(ADS) 0,5 ml
Langkah dan Prosedur Penyuntikan Vaksin COVID-19

❑ Pengambilan vaksin dengan cara memasukkan jarum ke dalam vial vaksin dan
memastikan ujung jarum selalu berada di bawah permukaan larutan vaksin sehingga tidak
ada udara yang masuk ke dalam spuit

❑ Tarik torak perlahan-lahan agar larutan vaksin masuk ke dalam spuit dan keluarkan udara
yang tersisa dengan cara mengetuk alat suntik dan mendorong torak sampai pada skala
0.5 ml, kemudian cabut jarum dari vial.

❑ Bersihkan kulit tempat pemberian suntikan dengan alkohol swab dan tunggu hingga
kering
Langkah dan Prosedur Penyuntikan Vaksin COVID-19

❑ Untuk penyuntikan intramuskular tidak perlu dilakukan aspirasi terlebih dahulu

❑ Setelah vaksin disuntikkan secara IM, jarum


ditarik keluar, kemudian ambil kapas kering baru
lalu tekan pada bekas suntikan. Jika terjadi
perdarahan, kapas tetap ditekan pada lokasi
suntikan hingga darah berhenti

❑ Buang alat suntik habis pakai ke dalam safety


box tanpa menutup kembali jarum (no
recapping)
Langkah dan Prosedur Penyuntikan Vaksin COVID-19

❑ Untuk mengantisipasi terjadinya kasus KIPI yang serius maka sasaran dan pengantar diminta
untuk tetap tinggal di pos pelayanan imunisasi selama 30 menit sesudah imunisasi dan petugas
harus tetap berada di pos minimal 30 menit setelah sasaran terakhir diimunisasi.

❑ Petugas kesehatan menerapkan protokol kesehatan selama pelayanan berlangsung dengan


mengacu pada juknis pelayanan imunisasi pada masa pandemi COVID-19
❑ Pengelolaan rantai dingin pada saat pelayanan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SOP)
yang berlaku

INGAT!!
1. PEMBERIAN vaksin dosis pertama dengan dosis kedua harus memakai jenis VAKSIN
YANG SAMA
2. PASTIKAN tidak salah dalam mengambil vaksin
3. MASUKKAN alat suntik yang sudah dipakai dalam safety box
4. JANGAN menyentuh dan menutup kembali jarum setelah penyuntikan
Beberapa hal yang diperhatikan sebelum pelayanan
imunisasi

Pastikan petugas kesehatan dalam kondisi sehat (tidak demam, batuk, pilek, dan lain-lain)

Vaksin yang akan digunakan untuk pelayanan dapat dibawa dengan menggunakan vaccine carrier
yang diisi coolpack

Bersihkan vaccine carier sebelum dan sesudah pelayanan imunisasi (sebelum vaccine carrier
disimpan kembali) dengan cairan desinfektan

Membawa vaksin, ADS, Safety Box, perlengkapan anafilaktik, dan logistik imunisasi lainnya
seperlunya, dengan memperhatikan jumlah sasaran yang telah dilakukan pendataan sebelumnya

Menggunakan masker bedah/masker medis dan apabila tersedia juga memakai sarung tangan pada saat
penataan vaksin dalam vaccine carrier
Pembagian Tugas & Peran
Petugas Kesehatan
1. Melakukan kerja sama dengan tokoh agama/ tokoh masyarakat

2. Membina kader dalam melaksanakan tugasnya

3. Memastikan peralatan rantai vaksin dalam kondisi baik

4. Memastikan pelayanan imunisasi mematuhi protokol kesehatan untuk pencegahan


penularan COVID-19

5. Memberikan imunisasi secara aman sesuai prosedur


Pembagian Tugas & Peran
Petugas Kesehatan

6. Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil layanan imunisasi dan logistik yang
digunakan secara lengkap pada akhir kegiatan

7. Memantau, menangani dan melaporkan kasus KIPI

8. Melakukan upaya identifikasi dan TL penjangkauan sasaran yang belum diimunisasi

9. Melakukan pengelolaan limbah imunisasi secara aman


Pembagian Tugas & Peran
Kader/ Petugas Khusus yang bertugas membantu pelaksanan imunisasi
1. Menggerakkan sasaran untuk datang ke pos pelayanan imunisasi

2. Mengatur alur pelayanan imunisasi

3. Mencatat identitas sasaran dan memberi kartu imunisasi/ kartu imunisasi elektronik
sebagai bukti kepada sasaran yang sudah diimunisasi

4. Melaporkan kepada petugas kesehatan apabila ditemukan kasus KIPI

5. Membantu melakukan pemetaan sasaran yang tidak hadir pada saat pelayanan untuk
kemudian dilakukan upaya tindak lanjut penjangkauan
Manajemen Limbah

❑ Semua ADS yang sudah digunakan harus dimasukan ke dalam safety box
❑ Jangan membuang sampah lainnya ke dalam safety box
❑ Setelah safety box terisi ¾ penuh, safety box harus diberi label, nama
tempat pelayanan dan tanggal pelayanan, dan ditempatkan pada tempat
yang aman dengan kondisi tertutup dan jauh dari jangkauan anak-anak
dan masyarakat
❑ Limbah lain (vial vaksin, kapas, masker medis, sarung tangan) dibuang ke
dalam kantong plastik khusus limbah medis/ kantong plastik biasa yang
diberi tanda limbah medis
Pengelolaan Limbah Medis Infeksius Tajam

1. Dikubur di dalam Bak beton


• Safety box beserta jarum bekas dimasukkan ke dalam bak beton.
• Model bak beton dengan ukuran lebar 2 x 2 meter minimal kedalaman mulai 1,5
meter, bak beton ini harus mempunyai penutup kuat dan aman

2. Dibakar dengan Incinerator


• Safety box beserta jarum bekas dimasukkan ke dalam incinerator.
• Model pembakaran dengan menggunakan Incinerator double Chamber dengan
tujuan untuk menghindari asap yang keluar dari proses pembakaran insinerator.
Incenerator yang digunakan harus memiliki izin dari KLH.
3. Melakukan perjanjian kerjasama (MoU) dengan pihak ke-3
Pengelolaan Limbah Medis Infeksius Non Tajam

Limbah sisa vaksin dikeluarkan dari dalam botol/ampul, kemudian didesinfeksi di


dalam killing tank (tangki desinfeksi) untuk membunuh mikroorganisme yang
terlibat dalam produksi. Kemudian, limbah yang sudah didesinfeksi dialirkan ke
Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL) sesuai ketentuan yang berlaku

Botol atau ampul yang telah kosong dikumpulkan ke dalam tempat sampah (kantong
plastik) berwarna kuning selanjutnya diinsenerasi (dibakar dalam incinerator) atau
menggunakan metode non insinerasi (al. autoclaving, microwave) dan dihancurkan

Apabila sumber daya dan sarana tersedia maka pengolahan limbah ini dapat
diserahkan pada pihak ketiga dengan perjanjian kerjasama (MoU) sesuai dengan
kebijakan dan ketentuan yang berlaku di wilayah kabupaten/kota masing-masing.