SURAT PERNYATAAN BIDAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HIRIANA, AM. Keb

Jabatan : Bidan
Alamat : Jl. K.H.Hasyim Rt 01 Desa Mandala Murung Mesjid Kec. Daha
Utara Kab. Hulu Sungai Selatan.

Menyatakan bahwa pasien yang tersebut di bawah ini :

Nama :
Tanggal lahir (Umur) :
Nama Suami :
Alamat :
Nomor Kartu :

Telah melakukan persalinan pada fasilitas kesehatan Bidan Praktek Mandiri (BPM) Mandala
Murung Mesjid Kecamatan Daha Utara Kab. HSS. Pada jam..............................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, apabila terbukti memberikan
keterangan paalsu maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum.

Yang membuat pernyataan,

HIRIANA, AM.Keb.