FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN
Jam : 21:00 WIB
Pengkajian tgl : 03 Mei 2020 NO. RM :
Tanggal MRS : 01 Mei 2020 Dx. Masuk :
Ruang/Kelas : IGD Dokter yang merawat :

Nama : Tn. T Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 41 th Status Perkawinan : kawin
Identitas

Agama :islam Penanggung Biaya :

Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : PENSIUN PNS
Keluhan utama :
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit saat ini :

klien mengatakan mudah lemas selama 2 hari dan cepat lelah saat beraktivitas, edem tungkai
kaki dibagian kaki kiri grade +1, lamanya keluhan sudah 2 bulan. Selama sakit klien sering
kontrol ke dokter dan minum obat.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: 150/100 mmHg Nadi: 91 x/mnt Suhu :36,6 ºC RR: 16 x/mnt
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Pernafasan

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: EUPNEA

Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:PESIKULER
Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Masalah:

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak

Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
Kardiovaskuler

CRT:  < 3 dt  > 3 dt

Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah:

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Persyarafan

Refleks patologis: babinsky  budzinsky  kerniglain-lain:

Lain-lain:
Istirahat / tidur: 6 jam/hari Gangguan tidur: sering terbangun ketika tidur tidur siang 2 jam
Masalah:
Ganguan pola tidur
 Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain: normal
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Pendengaran/Telinga : normal
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan: normal

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain: normal
Masalah:

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: 400-600 cc/hr Warna:kuning Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan

Kandung kencing:Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah:

Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 3 x/hari

Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Diet : protein 60 gram
Minum : 600 cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
Pencernaan

 Pembesaran tonsil  Lain-lain:normal

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar 1 x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna: kuning
Lain-lain:

Masalah:
Muskuloskeletal/ Integumen

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot:5555

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :
 Masalah:

Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak

inkrodnE

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah:
HigienePersonal

Mandi : 2X sehari Sikat gigi : 1x / hari

Keramas: Memotong kuku:
Ganti pakaian :

Masalah:
Orang yang paling dekat:
bersama istri dan satu anaknya Komunikasi dan
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:
interaksi dengan keluarga dan orang lain baik, setiap ada permasalahan selalu di diskusikan
Psiko-sosio-spiritual

dengan keluarga ( bersama – sama ), dan selalu diputuskan bersama keluarga

Kegiatan ibadah:
klien beribadah 5 waktu tidak di tinggalkan karena sebagai kewajiban yang harus di laksanakan.

Lain-lain :
Masalah: baik

Laboratorium
Hematologi rutin Hasil Satuan Nilai rujukan
HB L 9.4 G/dl 13.2-17.3
Leukosit 8.33 Ribu/µl 3.80-10.60
Hematokrit L 29 % 40-52
Trombosit 177 Ribu/µl 150-440
Eritrosit L 3.26 10^6/ µl 4.40-5.90
Pemeriksaan penunjang

MCV/VER 69 Fl 80-100
MCH/HER 29 Pg 26-34
MCHC/AHER 32 G/dl 32-36
Kimia Klinik
Glukosa Sewattu 127 Mg/dl 70-200
Ureum Darah 160 Mg/dl 10-50
Kreatinin Darah 10.1 Mg/dl <1.4
Elektrolit
Masa pendarahan 1.30 Menit 1.00-3.00
Masa pembekuan 4.30 Menit 4.00-6.00
 Hasi penghitungan LFG
LFG (Ml/mnt/1,73m²) = (140-umur) x berat badan
Radiologi/ USG, dll

72 x kreatinin plasma
= (140-62) x 73kg
223
= 78 x 73 = 5694
223 223
= 25 ml/menit

Terapi oral
a.       Allopurinol 100mg 1x1 jam 06.00 wib.
b.      Nitrocaf 2.5mg 1x1 jam 06.00 wib.
c.       Lansoprazol 30mg 1x1 jam 06.00 wib.
d.      Folic acid 5mg 1x3 jam 06.00 wib.
Terapi:

e.       CaCO3 1mg 3x1 jam 06.00, 12.00, 18.00 wib.

2.      Diit tim DM 1700 RG3 60 gr protein.
3.      HD 2x seminggu pada hari Rabu dan Sabtu.
4.      Rencanakan untuk pemasangan cimino hari Selasa, tanggal 07 Juni 2016.
 A. Analisa data

ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
1 DS: Hipervolemia gangguan aliran balik
- klien mengatakan Kaki bengkak di tungkai vena
bagian kanan

DO:
-edema tungkai grade +1

-TTV
TD : 150/100
N : 91
RR : 16
S : 36,6
GCS: E: 4, M: 6 V: TOTAL 15.

2 DS: klien mengatakan merasa gemuk Obesitas Kurang aktivitas

harian
DO:
-BB: 73 kg, TB: 161 cm.
- IMT : 28.1 (over weight), BB ideal
klien : 54 kg – 67 kg
3 DS: intoleransi aktifitas Tira baring
-klien mengatakan Cepat lelah saat
beraktivitas

DO: Tampak jalan menggunakan alat

bantu tongkat
 B. Perencanaan keperawatan
No. SDKI SLKI SIKI
1. Hipervolemi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manejemen hipervolemia
a b.d selama 1 x 24 jam keseimbangan cairan Obserpasi
gangguan Ekspetasi -Periksa tanda dan gejala
aliran balik -Meningkat, menurun, membaik Hipervolemia
vena Kreterial hasil -identipikasi penyebabnya
-Udem menurun -monitor status hemodinamik
-Haluaran urin meningkat -monitor indek ouput cairan
-Kelembaban membrane mukosa Terapeutik
-meningkat -timbang berat badan setiap hari
-Membrane mukosa membaik waktuk yang sama
-batasi asupan cairan dan garam
Edukasi
-anjurkan melapor jika haluaran
urine ≤ 0,5 ml kg perjam dalam
6 jam
-ajarkan membatasi cairan
Kalaborasi
- kalaborasi pemberian di uretik
-kalaborasi penggantian
kehilangan kalsium akibat di
uretic
-kalaborasi pemberian continus
renal reflacement therapy
(CRRT)

2. Obesitas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Menejemen berat badan

kurang selama 1x 24 jam Obserpasi
aktifitas fisik Ekspetasi -identifikasi kondisi kesehatan
harian -meningkat,menurun,membaik
pasien yang dapat
Kriteria hasil
-berat badan mempengaruhi berat badan
-index massa tubuh Terapeutik
-tebal lipatan kulit
 -hitung berat badan ideal pasien
-hitung persentase lemak dan
otot pasien
-fasilitasi menentukan target
berat badan yang realisi
Edukasi
- jelaskan hubungan antara
asupan makanan ,aktivitas
fisik,penambahan berat badan
dan menurunkan berat badan
-jelaskan factor resiko berat
bedan lebih dan berat badan
kurang
-anjurkan mencatat berart badan
setiap minggu, jika perlu
-anjurkan melakukan
pencatatanasupan
makana,aktifitas fisik dan
perubahan berat badan

3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manejemen energi

aktifitas b.d selama 1x 24 jam
tira baring Toleransi aktivitas
Ekspektasi
-meningkat , menurun ,membaik
-Keluhan lelah menurun
-perasaan lemah menurun
-tekanan darah membaik
-kemudahan dalam melakukan aktifitas
sehari hari meningkat
observasi
-Indentipikasi gangguan pungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
-monitor kelelahan fisik dan
emosional
-monitor pola dan jam tidur
Terapeutik
-Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
-melakukan latihan rentang
gerak pasib dan atau aktif
Edukasi
-anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
kolaborasi
-kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatakan
asupan makanan
 C. Cacatan Perkembangan

No. Diagnosa Implementasi Soap

1. Hipervolemi Obserpasi
a b.d -memeriksa tanda dan gejala S: klien mengatakan bengkak di
gangguan Hipervolemia tungkai kaki bagian kanan
aliran balik -mengidentipikasi penyebabnya masih terasa
vena -memonitor status hemodinamik
-memonitor indek ouput cairan O: kaki klien masih tampak
Terapeutik terlihat bengkak
-menimbang berat badan setiap hari
waktuk yang sama A:masala belum teratasi
-membatasi asupan cairan dan garam
Edukasi P:intervensi lanjutkan
-menganjurkan melapor jika haluaran
urine ≤ 0,5 ml kg perjam dalam 6 jam
-mengajarkan membatasi cairan
Kalaborasi
- berkalaborasi pemberian di uretik
-berkalaborasi penggantian kehilangan
kalsium akibat di uretic
-berkalaborasi pemberian continus renal
reflacement therapy (CRRT)

2. Obesitas b.d Obserpasi S:klien mengatakan masih

kurang -mengidentifikasi kondisi kesehatan merasa gemuk
aktifitas fisik pasien yang dapat mempengaruhi berat
harian
badan O: BB: 73 kg, TB: 161 cm.
Terapeutik - IMT : 28.1 (over weight), BB
-menghitung berat badan ideal pasien ideal klien : 54 kg – 67 kg
-menghitung persentase lemak dan otot
pasien A:masalah blom teratasi
-memfasilitasi menentukan target berat
badan yang realisi P:intervensi lanjutkan
Edukasi
 - menjelaskan hubungan antara asupan
makanan ,aktivitas fisik,penambahan
berat badan dan menurunkan berat
badan
-menjelaskan factor resiko berat bedan
lebih dan berat badan kurang
-menganjurkan mencatat berart badan
setiap minggu, jika perlu
-menganjurkan melakukan
pencatatanasupan makana,aktifitas fisik
dan perubahan berat badan

3. Intoleransi observasi S: klien mengatakan Cepat lelah

aktifitas b.d -mengindentipikasi gangguan pungsi saat beraktivitas
tira baring tubuh yang mengakibatkan kelelahan
-memonitor kelelahan fisik dan O: klien Tampak jalan
emosional menggunakan alat bantu tongkat
-memonitor pola dan jam tidur
Terapeutik
-mensediakan lingkungan yang nyaman A:masalah belum teratasi
dan rendah stimulus
-melakukan latihan rentang gerak pasib P:intervensi lanjutkan
dan atau aktif
Edukasi
-menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
kolaborasi
-mengkolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatakan asupan
makanan