No. Form.

: FM-010-GA

No. Revisi : 00
KARTU KONTROL TOILET Tgl. Efektif :

Halaman : 1/1
Area : Bulan : Tahun : PJ : No. Urut :

Tanggal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Item Pengecekan P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
Tidak bau
(ruangan berbau
harum/wangi)

Air bersih mengalir dan

kran air kondisi baik

Bak air dan gayung

tersedia, kondisi baik dan
bersih

Toilet bersih (wc, lantai,

tembok bersih)

Daun pintu, engsel dan

handle kondisi baik

Lampu toilet menyala dan

saklar kondisi baik

saluran pembuangan air

berfungsi baik

Tersedia sabun Cuci tangan

Tersedia tissue / kain lap

Tersedia bak sampah dan

tidak sampai penuh

Pengharum ruangan

Lokasi : Paraf Penanggung

jawab

Paraf GA

Beri tanda centang (V) jika kondisi BAIK/GOOD, dan beri tanda silang (X) jika kondisi TIDAK BAIK/NOT GOOD .
P = Pagi
S = Siang