Lampiran 1.

DAFTAR CALON PESERTA TRY OUT UJI KOMPETENSI

Nama Perguruan Tinggi/Institusi : SekolahTinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Serulingmas Cilacap
Nama Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan
Kode Perguruan Tinggi : 063119
Kode Program Studi : 14401
Nomor Izin Pendirian/Perpanjangan : 446/KPT/I/2019 Masa Berlaku : ... Tahun
Nomor dan Strata Akreditasi : 0222/ LAM-PTKes/ Akr/ Dip/ IV/ 2017 Masa Berlaku : 5 Tahun.
Alamat Institusi Pendidikan : Jalan Raya Maos No. 505 Maos, Karangreja, Kabupaten Cilacap, Jawa Tengah 53272
Contact Person
Nama : Arif Hendra Kusuma, Ns. M.Kep. Nama : Intan Diah Pramithasari, Ns. M.Kep
No.Telp Kantor / Hp: 085742117003 No.Telp Kantor / Hp: 081578998912
Fax: 0282695452 email: stikesserulingmas@yahoo.com Fax: 0282695452 email: akperserulingmas@yahoo.com
NO Urut NIM NAMA PESERTA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR THN MASUK TO UK KE BERAPA Nilai IPK(smtr I s.d V)
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 18.050 Adi Suryana Laki-laki Banyumas 15/01/2000 2018 1

2 18.051 Aminudin Laki-laki Banyumas 20/07/2000 2018 1

3 18.020 Angelika Earlyana Perempuan Cilacap 16/02/2001 2018 1

4 18.002 Anggi Dwi Namira Perempuan Cilacap 26/03/2000 2018 1

5 18.005 Anis Sofia Khusna Perempuan Cilacap 04/08/2000 2018 1

6 18.004 Anita Julianti Perempuan Tania Makmur 16/07/1999 2018 1

7 18.053 Askhabul Kahfi Laki-laki Banyumas 07/12/1999 2018 1

8 18.024 Aziz Setioadi Laki-laki Cilacap 01/11/1999 2018 1

9 18.011 Chindyana Elshinta Tiara Praliza Perempuan Banyumas 28/11/1999 2018 1

10 18.036 Dena Maudyla Perempuan Cilacap 09/03/2000 2018 1

11 18.010 Dhafiyora Tria Zuhdi Perempuan Banda Aceh 13/07/2000 2018 1

12 18.054 Diana Febri Nurkusuma Perempuan Cilacap 21/02/1998 2018 1

13 18.017 Dimas Restu Nuhono Laki-laki Cilacap 16/11/1999 2018 1

14 18.037 Dina Rosiani Perempuan Cilacap 14/02/2000 2018 1

15 18.034 Dwi Utari Perempuan Cilacap 19/05/2000 2018 1

16 18.016 Dzati Hikmah Perempuan Cilacap 17/05/2000 2018 1

17 18.006 Ela Permatasari Perempuan Cilacap 03/05/1999 2018 1

18 18.027 Elly Safangatun Perempuan Cilacap 03/03/2000 2018 1

19 18.042 Evita Puji Apriliani Perempuan Cilacap 29/04/2001 2018 1

20 18.001 Feli Febri Anti Perempuan Cilacap 27/02/1999 2018 1

21 18.022 Feni Nur Aeni Perempuan Cilacap 27/07/2000 2018 1

22 18.046 Fita Oktavia Dwi Ratnasari Perempuan Cilacap 08/10/2000 2018 1

23 18.039 Galih Setya Utami Perempuan Banyumas 01/11/1999 2018 1

24 18.038 Ganes Indah Safitri Perempuan Cilacap 09/08/2000 2018 1

25 18.030 Herlyka Sari Pertiwi Perempuan Banyumas 17/01/1998 2018 1

26 18.043 Intan Kusumaningrum Perempuan Cilacap 26/09/2000 2018 1

27 18.049 Jihan Tri Sutanti Perempuan Cilacap 08/10/1999 2018 1

28 18.008 Khusnul Okta Viani Perempuan Cilacap 09/10/1999 2018 1

29 18.052 Kurni Zulfiani Aulia Perempuan Cilacap 22/09/2000 2018 1

30 18.013 Laely Melka Rizkia Perempuan Cilacap 05/05/2000 2018 1

31 18.025 Lulu Pristi Anggita Perempuan Banjarnegara 19/05/2000 2018 1

32 18.045 Mela Sugeng Mulyani Perempuan Cilacap 13/05/2000 2018 1

33 18.007 Muftikhatul Khasanah Perempuan Cilacap 13/05/2000 2018 1

34 18.031 Musyayadatum Mumbatsa Perempuan Cilacap 09/08/2000 2018 1

35 18.012 Ni'maturrohmah Perempuan Cilacap 17/08/1999 2018 1

36 18.044 Putri Dwi Nurhaliza Perempuan Purbalingga 16/07/2000 2018 1

37 18.048 Putri Yulianti Perempuan Brebes 31/07/2000 2018 1

38 18.003 Rangga Saputra Laki-laki Cilacap 10/08/1997 2018 1

39 18.029 Rita Muafifah Perempuan Cilacap 19/03/2000 2018 1

 40 18.041 Sandhika Inne Nursafitri Perempuan Malinau 23/07/2000 2018 1

41 18.014 Seli Marselina Perempuan Cilacap 12/12/1999 2018 1

42 18.018 Siti Dewi Fatimah Perempuan Cilacap 30/05/2000 2018 1

43 18.019 Siva Vojiah Perempuan Cilacap 29/02/2000 2018 1

44 18.047 Sri Lesi Setianingrum Perempuan Cilacap 09/03/2000 2018 1

45 18.023 Sri Wahyuningsih Perempuan Cilacap 20/06/2000 2018 1

46 18.015 Tina Mardiyanti Perempuan Cilacap 17/05/2000 2018 1

47 18.033 Titin Damayanti Perempuan Cilacap 16/02/1999 2018 1

48 18.009 Tri Rastuti Perempuan Cilacap 17/04/2000 2018 1

49 18.032 Ulpah Perempuan Majalengka 19/07/1999 2018 1

50 18.021 Wahyu Surya Septiawan Laki-laki Bandung 14/09/1997 2018 1

51 18.026 Wahyuni Anggita Sari Perempuan Cilacap 24/06/2000 2018 1

52 18.056 Wardatun Nisa Perempuan Ciamis 19/06/1999 2018 1

53 18.040 Yatmi Kartika Sari Perempuan Brebes 15/05/2000 2018 1

54 17.075 Dimas Yusup Nugroho Laki-laki Cilacap 08/11/1994 2018 1

55 17.048 Nur Aini Hasri Pertiwi Perempuan Cilacap 15/11/1998 2018 1

Keterangan :
1. Kolom 2 : diisi nama peserta sesuai tertera dalam ijazah
2. Kolom 2: diisi Nomor Induk Mahasiswa
3. Kolom 3 : diisi nama peserta
4. Kolom 4 : diisi laki-laki/perempuan Cilacap, 1 Maret 2021
5. Kolom 5 : diisi nama kota/kecamatan/desa tempat lahir, sesuai ijazah. Ketua Program Studi,
6. Kolom 6 : diisi tanggal lahir, dalam format date, sesuai ijazah.
7. Kolom 7 : diisi tahun masuk institusi pendidikan tinggi bidang kesehatan.
8. Kolom 8 : diisi ujian ke berapa, 1/2/3/dst.
9. Kolom 9 : diisi sesuai nilai IPK mahasiswa (IPK semester I s.d V)
10. Penandatangan data :Fakultas : Dekan
STIKes : Ketua Arif Hendra Kusuma, Ns., M.Kep.
Poltekkes : Kajur / Kaprodi NIK. 69110987
Akademi : Direktur