FORMAT PENCATATAN LO

TINGKAT PUSKESMA

Nama Puskesmas/Fasyankes Rs ciputra cgc

Kabupaten/Kota jakarta barat
Provinsi dki jakarta
Hari/Tanggal 1/12/2021

VAKSIN SINOVA
No Puskesmas/Fasyankes

Diterima Total Pemakaian

Lalu

1 2 104 105
Rs ciputra cgc 60 15
 60 15
Keterangan
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
NCATATAN LOGISTIK VAKSINASI COVID-19
T PUSKESMAS/FASYANKES

VAKSIN SINOVAC MEREK LAINNYA (Sebutkan)

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
106 107 108 109 110
15 30 30

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
15 30 30 0 0
 LOGISTIK

MEREK LAINNYA (Sebutkan) ADS 0,5 ml

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
111 112 113 114 115
0 0 60 15

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0 0 60 15

.....................,............20..............
KEPALA PUSKESMAS

Nama Lengkap
NIP
 LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
116 117 118 119 120
15 30 30 1 1

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
15 30 30 1 1
 SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa Diterima Total Pemakaian
s.d Hari ini Lalu
Ini
121 122 123 124 125
1 0 100 15

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 1 0 100 15
ALCOHOL SWAB

Jumlah
Pemakaian Hari Total Pemakaian Sisa
s.d Hari ini
Ini
126 127 128
15 30 70

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
15 30 70