Askep Ulkus Dekubitus

BAB  I
PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG
            Kita kehilangan sekitar 1 gram sel kulit setiap harinya karena gesekan kullit pada baju
dan aktifitas hygiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Ulkus dekubitus dapat terjadi
pada setiap tahap umur tetapi  hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia. Khususnya
pada klien Imobilitas. Seseorang yang tidak inmobilitas yang tidak berbaring ditempat tidur
sampai berminggu-minggu tanpa terjadi ulkus dekubitus karena dapat berganti posisi beberapa
kali dalam sejam. Penggantian posisi ini, biarpun hanya bergeser, sudah cukup hanya mengganti
bagian tubuh yang kintak dengan alas tempat tidur. Sedangkan imobilitas berlangsung lama.
Terjadinya ulkus disebabkan aliran darah stempat, dan juga keadaan umum si penderita.
Luka dekubitus adalah sesuatu masalah bagi populasi pasien dirawat dirumah sakit atau
dirumah perawatan lainnya. Pasien-pasien tersebut memiliki resiko untuk mengalami terjadinya
luka dekubitus selama perawatan. Insiden dan pravalensi terjadinya luka dekubitus pada populasi
ini di Amerika Serikat cukup tinggi untuk mendapatkan perhatian dari kalangan tenaga
kesehatan. Penelitian menunjukkan bahwa pravalensi luka dekubitus berpariasi, tetapi secara
umum dilaporkan bahwa 5-11% terjadi di tatanan perawatan akut/akut care, 15-25% ditatanan
perawatan jangka panjang dan 7-12% ditatanan perawatan rumah.

B.     RUMUSAN MASALAH
1.      Apa yang dimaksud dengan ulkus dekubitus?
2.      Bagaimana etiologi ulkus dekubitus?
3.      Bagaiman pathofisiologi ulkus dekubitus?
4.      Bagaimana cara perawatan pada pasien dekubitus?
5.      Tinjauan kasus pada pasien dekubitus?

C.    TUJUAN MASALAH
1.      Untuk mengetahui pengertian Ulkus Dekubitus.
2.      Untuk mengetahui etiologi ulkus dekubitus.
3.      Untuk mengetahui pathofisiologi ulkus dekubitus
4.      Untuk mengetahui cara perawatan pada pasien penderita dekubitus
5.      Untuk mengetahui tinjauan kasus pada pasien penderita dekubitus

BAB II
PEMBAHASAN

1.      PENGERTIAN
Ulkus dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi ketika jaringan
lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama
(National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989a, 1989b).
Sebuah definisi baru telah diajukan di Konferensi Nasional NPUAP ke-4 (1995a). Margolis
(1995) menyebutkan “definisi terbaik dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi
kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak
sembuh dengan urutan dan waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada individu yang
berada di atas kursi atau di atas tempat tidur , sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi
ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat
kesadaran.”
 Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat
tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).
Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan
penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008)
Ulkus decubitus adalah suatu daerah yang mati jaringan disebabkan karena kurangnya aliran
darah didaerah yang bersangkutan. Decubitus berasal dari bahasa latin yang artinya berbaring.
Berbaring tidak selalu menyebabkan terjadinya luka baring. Karena itu sebagian orang lebih
menyukai istilah luka tekan ( pressure sore) karena tekananlah yang merupakan penyebab utama
 terjadinya ulkus decubitus(Wolf. Weitzel & Fuerst (1989: 354) dalam Dasar – dasar Ilmu
Keperawatan)

2.      ETIOLOGI
Luka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien.
a.       Faktor Ekstrinsik
  Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya,
seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya
dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian
menyebabkan hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar
muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan
antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler akan
mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik.
Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.
  Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas
jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi
lokal.
  Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat.
Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga
mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear).
Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin
karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.
  Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang
menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan terjadinya dekubitus.

b.      Fase Intrinsik
 Usia :  pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien yang sudah
tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah
seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum
albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan  elastisitas kulit, serta penurunan kohesi
antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan
membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang
merobek.  Selain itu, akibat dari penuaan  adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan,
 berkurangnya jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit
sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
 .      Penurunan sensori persepsi : Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami
penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini
terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan. karena nyeri merupakan
suatu tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya
akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk
merasakan nyeri.
   Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
   Malnutrisi : Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan
lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan
zat-zat gizi yang penting.
Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus. Selain itu,
malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin.
Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor
predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan
empat dari luka tekan pada orang tua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya
kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.
  Mobilitas dan aktivitas : Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus
menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka
tekan. Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah,
dipasung).Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.
   Merokok : Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek
toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada
hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.
   Temperatur kulit : Menurut hasil penelitian Sugama (1992) peningkatan temperatur merupakan
faktor yang signifikan dengan resiko terjadinya luka tekan.
    Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit menurun.
   Anemia
   Hipoalbuminemia, beresiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat penyembuhannya.
   Penyakit-penyakit yang merusak pembuluh darah juga mempermudah terkena dekubitus dan
memperburuk dekubitus.

3.      PATHOFISIOLOGI
 Tiga elemen yang mendasar terjadi dekubitus yaitu :
1.      Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler (Landis,1930)
2.      Durasi dan besarnya tekanan (Koziak,1959)
3.      Toleransi jaringan (Husain, 1953;Trumble, 1930)

            Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan(Stotts, 1988). Semakin
besar tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan subkutan
dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal terbesar daripada tekanan
dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya.
Jaringan ini menjadi hipoksia sehingga terjadi cedera iskemia. Jika tekanan ini lebih besar dari
32mmHg dan tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah
kolaps dan thrombosis (Maklebust,1987). Jika tekanan dihilangkan sebelum titik kritis maka
sirkulasi pada jaringan tersebut akan pulih kembali melalui mekanisme fisiologis hyperemia
reaktif.”karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mentoleransi iskemia dari
otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemia otot yang berhubungan dengan tekanan
yang akhirnya melebar ke epidermis”(Maklebust, 1995)
Pembentukan dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikan
posisi klien di atas tempat tidur . Efek tekanan juga dapat ditingkatkan oleh distribusiberat badan
yang tidak merata. Jika tekanan tekanan tidak terdistribusi secara merata pada tubuh maka
gradien tekanan jaringan yang mendapatkan tekanan akan meningkat. Metabolisme sel kulit di
titik tekanan mengalami gangguan. Respon kompensasi jaringan terhadap iskemi yaitu
hyperemia reaktif memungkinkan jaringan iskemia dibanjiri dengan darah ketika tekanan
dihilangkan. Peningkatan aliran darah meningkatkan pengiriman oksigen dan nutrient ke dalam
jaringan. Gangguan metabolic yang disebabkan oleh tekanan dapat kembali normal. Hyperemia
reaktif akan efektif  hanya apabila tekanan dihilangkan sebelum terjadi kerusakan. Beberapa
penelitian merasa bahwa interval sebelum terjadi kerusakan berkisar antara 1 sampai 2 jam.
Tetapi, hal ini interval waktu subjectif, dan tidak berdasarkan data pengkajian klien.

4.      PATWAY
5.      MANIFESTASI KLINIK

      Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel

sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, factor lain perlu diketahui dari riwayat
penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat
 operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol,
merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara
lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku, 2007).
Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ).

Luka tekan dibagi menjadi empat stadium ,yaitu :

      Stadium 1 : Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada kulit. Penderita
dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri, stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh
dalam 5-10 hari.
Tanda dan Gejala : Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut: perubahan
temperatur kulit (lebih dingin atau lebih hangat), Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras
atau lunak),  Perubahan sensasi (gatal atau nyeri), Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin
kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan
kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
       Stadium 2 : Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan meluas ke jaringan adiposa terlihat
eritema dan indurasi serta kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian dermis) ditandai
dengan adanya lecet dan lepuh . Stadium ini dapat sembuh dalam 10-15 hari.
Tanda dan Gejala : Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang
dangkal.

       Stadium 3 : Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkulit dan otot sudah mulai terganggu
dengan adanya edema dan inflamasi, infeksi akan hilang struktur fibril. Kerusakan seluruh
lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
Tanda dan Gejala : Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis
dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang
yang dalam.
      Stadium 4 : Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia,otot serta sendi. Dapat sembuh dalam
3-6 bulan.
Tanda dan Gejala :
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan
pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk
dalam stadium IV dari luka tekan.
6.      PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a)  Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.
b)  Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

7.      PENATALAKSANAAN

1.      Perawatan luka decubitus

2.      Penerangan untuk pasien dan keluarga
3.      Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.
4.      Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
5.      Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.
6.      Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit  dijaga jangan sampai kotor
karena urin dan feses.
7.       Terapi obat :
         Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
          Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

8.      Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari
kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan
pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin
ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994) Gambaran keseluruhan dekubitus akan
menjadi dasar pembuatan pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan
rencana tindakan (AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991).
8.         PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.      Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post
prandial > 200 mg/dl.
2.      Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara
Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning
( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ )
3.      Kultur pus
4.      Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

9.          PENGOBATAN
               Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun dengan
tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pada
pengobatan ulkus dekubitus ada beberapa hal yang perlu diperhatkan antara lain :
1.      Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara umum sama dengan tindakan
pencegahan yang sudah dibicarakan di tas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus
tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
2.      Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya. Keadaan tersebut akan
menyebabkan proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan
kompres, pencucian, pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan
NaC10,9%, larutan H202 3% dan NaC10,9%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan
antiseptik lainnya.
3.      Mengangkat jaringan nekrotik. Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran
bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan
granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan memper-cepat
proses penyembuhan ulkus.

  Terdapat 3 metode yang dapat dilakukan antara lain :

a.       Sharp dbridement (dengan pisau, gunting dan lain-lain).

b.      Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolageno-litik, dan fibrinolitik).
c.       Mechanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan hidroterapi)

4.      Menurunkan dan mengatasi infeksi, perlu pemeriksaan kultur dan tes resistensi. Antibiotika
sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis, selulitis. Ulkus yang terinfeksi hams
dibersihkan beberapa kali sehari dengan larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon
iodin 1%, seng sulfat 0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.
5.      Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi. Hal ini dapat
dicapai dengan pemberian antara lain :
         Bahan-bahan topikal misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO
         Oksigen hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri, juga
mempunyai efek proliferati epitel, menambah jaringan granulasi dan memperbaiki keadaan
vaskular.
         Radiasi infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan dapat membantu penyembuhan
ulkus karena adanya efek peningkatan vaskularisasi.
         Terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus
dekubitus
6.      Tindakan bedah selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV dan karenanya
sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap.

10.  PENCEGAHAN
Pencegahan ulkus dekubitus adalah hal yang utama karena pengobatan ulkus dekubitus
membutuhkan waktu dan biaya yang besar. Tindakan pencegahan dapat dibagi menjadi :
a.      Umum :
         Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan keluarganya.
          Pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita.
b.      Khusus :
         Mengurangi/menghindari tekanan luaryang berlebihan pada daerah tubuh tertentu dengan cara :
perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. melakukan push up secara teratur
pada waktu duduk di kursi roda. pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti
dekubitus seperti circolectric bed, tilt bed, air-matras; gel flotation pads, sheepskin dan lain-lain.
          Pemeriksaan dan perawatan kulit dilakukan dua kali sehari (pagi dan sore), tetapi dapat lebih
sering pada daerah yang potensial terjadi ulkus dekubitus. Pemeriksaan kulit dapat dilakukan
sendiri, dengan bantuan penderita lain ataupun keluarganya. Perawatan kulit termasuk
pembersihan dengan sabun lunak dan menjaga kulit tetap bersih dari keringat, urin dan feces.
Bila perlu dapat diberikan bedak, losio yang mengandung alkohol dan emolien.

11.  PENGELOLAAN DEKUBITUS
Pengelolaan dekubitus diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya dekubitus
dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya padapenderita yang
immobil dan konfusio.
Usaha untuk meremalkan terjadinya dekubitus ini antara lain dengan memakai sistem skor
Norton. Skor dibawah 14 menunjukkan adanya risiko tinggi untuk terjadinya dekubitus. Dengan
 evaluasi skor ini dapat dilihat perkembangan penderita.
Tindakan berikutnya adalan menjaga kebersihan penderita khususnya kulit, dengan memandikan
setiap hari. Sesudah keringkan dengan baik lalu digosok dengan lotion, terutama dibagian kulit
yang ada pada tonjolan-tonjolan tulang. Sebaiknya diberikan massase untuk melancarkan
sirkulasi darah, semua ekskreta/sekreta harus dibersihkan dengan hati-hati agari tidak
menyebabkan lecet pada kulit penderita.
Tindakan selanjutnya yang berguna baik untuk pencegahan maupun setelah terjadinya dekubitus
adalah:
1.      Meningkatkan status kesehatan penderita; umum; memperbaiki dan menjaga keadaan umum
penderita, misalnya anemia diatasi, hipoalbuminemia dikoreksi, nutirisi dan hidarasi yang cukup,
vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan khusus; coba mengatasi/mengoabati
penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya DM.
2.      Mengurangi/memeratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah;
         Alih posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Keberatan pada cara ini
adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang sudah sangat kurang, dan
kadang-kadang mengganggu istirahat penderita bahkan menyakitkan.
         Kasur khusus untuk lebih memambagi rata tekan yang terjadi pada tubuh penderita, misalnya;
kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun, kasur air yang temperatur airnya dapat
diatur. (keberatan alat canggih ini adalah harganya mahal, perawatannya sendir harus baik dan
dapat rusak).
         Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat terganggu, dapat
dikurangi antara lain;
a)      Menjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau sudah
memungkinakan untuk duduk dikursi.
• Bantuan balok penyangga kedua kaki, bantal-bantal kecil utuk menahan tubuh penderita, “kue
donat” untuk tumit,
b)      Diluar negeri sering digunakan kulit domba dengan bulu yang lembut dan tebal sebagai alas
tubuh penderita. Begitu tampak kulit yang hiperemis pada tubuh penderita, khsusnya pada
tempat-tempat yang sering terjadi dekubitus, semua usaha-usahan diatas dilakukan dengan lebih
cermat untuk memperbaiki iskemia yang terjadi, sebab sekali terjadi kerusakan jaringa upaya
penyembuhan akan lebih rumit.
Bila sudah terjadi dekubitus, tentukan stadium dan tindakan medik menyesuaikan apa yang
dihadapi:

1)       Dekubitus derajat I

Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis;

kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi lotion, kemudian
dimassase 2-3 kali/hari.

2)       Dekubitus derajat II

 Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal; Perawatan luka harus memperhatikan syarat-syarat
aseptik dan antiseptik. Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara
hangat bergantian untuk meransang sirkulasi. Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk
meransang tumbuhnya jaringan muda/granulasi, Penggantian balut dan salep ini jangan terlalu
sering karena malahan dapat merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan.

3)       Dekubitus derajat III

Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot dan sering sudah ada
infeksi; Usahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan dapat mengalir keluar. Balut
jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan sehingga permeabel untuk masukknya
udara/oksigen dan penguapan. Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan mempermudah
regenarasi sel-sel kulit. Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl fisiologis. Antibiotik
sistemik mungkin diperlukan.
4)       Dekubitus derajat IV

Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula diserta jaringan nekrotik;
Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik yang adal harus
dibersihkan, sebab akan menghalangi pertumbuhgan jaringan/epitelisasi.
Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan mengurangi perdarahan,
dibanding tindakan bedah yang juga merupakan alternatif lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang
danluka bersih, penyembuhan luka secara alami dapat diharapkan.
Beberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan oksigenisasi pada daerah
luka, Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan pembuluh darah dan
sampai pada transplantasi kulit setempat.

BAB III
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1.         PENGKAJIAN
 a.       Identitas
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan luka atau
regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang tampak normal pada
ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan
lain (Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk mengetahui
apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi penekanan pembuluh darah
yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan
sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah lubang
yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan( Carpenito , L.J , 1998 ).  

b.         Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari pertolongan. Keluhan
yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada
daerah- daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit,
bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi ulkus
decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).

c.          Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya
atau frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain
yang menyertai dan upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan
masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam, edema,
dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )

d.         Riwayat Personal dan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat dipengaruhi oleh
penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM, alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit
dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah
perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis, kanker,
DM
e.          Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat yaitu:  Kapan
pengobatan dimulai, Dosis dan frekuensi,Waktu berakhirnya minum obat.
f.          Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan yang dikonsumsi
sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses
penyembuhan luka yang lama.
g.         Status Sosial Ekonomi
Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang dapat mempengaruhi pola
hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan dapat menyebabkan penyakit kulit.
h.         Riwayat Kesehatan, seperti:
         Bed-rest yang lama
         Immobilisasi
         Inkontinensia
         Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

i.           Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:  Perasaan depresi ,
Frustasi , Ansietas/kecemasan ,Keputusasaan
j.           Aktivitas Sehari- Hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi ulkus pada daerah yang
menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit
untuk menahan kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan
mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada
(pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun
dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.

k.            Pemeriksaan Fisik
      Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya
kerusakan integritas kulit yang dialami.
      Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate meningkat.
         Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1)      Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna rambut serta pemeriksaan
tentang luka. Jika ada luka pada daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan
kulit.
2)      Mata
Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan gangguan penglihatan.
3)      Hidung
Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul pernafasan cuping hidung, tidak ada
sekret.
4)      Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
5)      Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. Pada
penderita yang bet rest dengan posisi miring maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun
telinga.
6)      Leher
 Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya pembesaran vena jugularis dan kelenjar
linfe.

      Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan, vokal premitus, adanya
suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak
normalan pada daerah thorax.

      Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena inmobilisasi, ada masa
karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.

      Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan paraplegi terpasang
kateter untuk buang air kecil.

      Muskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu lama, sehingga terjadi
penurunan kekuatan otot.

      Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila terjadi nyeri hebat (syok
neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual muntah, dan kaku kuduk.

m.    Pengkajian Fisik Kulit

      Inspeksi kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa, kulit kepala, rambut dan
kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit
(kasar atau halus), lesi, vaskularitas. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
  Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan produksi pigmen.
  Edema, Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna dari daerah edema.
  Kelembaban, Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau suhu lingkungan
yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau
lembab yang tidak cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.
  Integritas, Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah ada drainase atau
infeksi.
  Kebersihan kulit
  Vaskularisasi, Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
  Palpasi kulit, Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu, tekstur atau elastisitas,
turgor kulit.
 2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)      Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari Jaringan
Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.
2)      Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan    Perawatan Luka.
3)      Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap
Feses/Drainase Urine.
4)      Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang Berhubungan
Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.
5)      Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang Diharuskan,
Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan Status Mental
6)      Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body image.
3.      INTERVENSI DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)      Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan Kerusakan Mekanis Dari

Jaringan Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran Dan Gesekan.
         Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
         mengidentifikasi faktor penyebab luka decubitus.
         Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.
         Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untu meningkatkan penyembuhan
luka.
         Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.

         Intervensi Keperawatan
         Observasi ukuran, warna, kedalaman luka, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
         Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan perhatikan adanya demam.
         Identifikasi derajat perkembangan luka tekan (ulkus)
         Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
         Bersihkan jaringan nekrotik.
         Kolaborasi:
         Irigasi luka.
         Beri antibiotik oral,topical, dan intra vena sesuai indikasi.
         Ambil kultur luka.
            Rasional
         Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah yang luka.
         Demam mengidentifikasikan adanya infeksi.
         Mengetahui tingkat keparahan pada luka.
         Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan
resiko infeksi.
         Mencegah auto kontaminasi
 2)         Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit Dan    Perawatan Luka.
            Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
         Rasa nyeri berkurang
         Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
            Intervensi Keperawatan
         Tutup luka sesegera mungkin.
         Tinggikan ekstremitas yang terdapat luka secara periodik.
         Beri tempat tidur yang dapat diubah ketinggiannya.
         Ubah posisi dengan sering dan ROM secara pasif maupun aktif sesuai indikasi.
          Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.
         Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan pada area yang tidak sakit, perut, posisi dengan
sering.
         Dorong penggunaan tehnik manajemen stress.
         Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan.
         Kolaborasi: Berikan analgesik sesuai indikasi.
            Rasional

         Suhu berubah dan gesekan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung kulit.
         Unutk menurunkan pembentukan edema, menurunkan ketidaknyamanan.
         Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri.
         Menurunkan kekakuan sendi
         Perubahan lokasi/intensitas nyeri mengindikasikan terjadinya komplikasi.
         Meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot.
         Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol.
          Kekurangan tidur meningkatkan persepsi nyeri.
         Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada

3)      Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus Decubitus Terhadap

Feses/Drainase Urine.
            Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
   Infeksi tidak terjadi.
   Tanda- tanda vital dalam batas normal.
            Intervensi Keperawatan
         Pantau terhadap tanda- tanda infeksi( rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)
          Observasi tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi, tensi)
         Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
         Lakukan rawat luka dengan tehnik aseptik dan antiseptik.
         Anjurkan klien untuk menghabiskan porsi yang tersedian terutama tinggi protein dan vitamin.
         Jaga personal higiene klien( badan, tempat, pakaian)
         Kolaborasi dengan tim medisdalam penentuan antibiotik dan pemeriksaan leukosit dan LED
               Rasional
         Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran
limfe(edema, merah, bengkak)
         Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh
         Mencegah terjadinya infeksi silang dari lingkungan luka ke dalam luka
         Mencegah terjadinya invasi kuman dan kontaminasi bakteri.
         Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti jaringan yang rusak dan
mempercepat proses penyembuhan.
         Sesuatu yang kotor merupakan media yang baik bagi kuman.
         Peningkatan leukosit dan LED merupakan indikasi terjadinya infeksi.

4)         Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang Berhubungan

Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan Masukan Oral.

               Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:

         Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)
         Tidak mual dan muntah
         Tubuh terasa segar
         Mempertahankan berat badan yang sesuai
               Intervensi Keperawatan
         Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh
         Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
         Berikan klien daftar makanan yang diijinkan dan dorong klien terlibat dalam pemilihan menu
         Lakukan oral hygiene sebelum makan
          Timbang berat badan tiap hari
         Auskultasi bising usus
         Kolaborasi dengan: Tim gizi, Pemberian antiemetik ,Tim medis untuk pemberian infus albumin
behring

               Rasional
         Nutrisi yang asekuat akan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap penyakit
         Meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik atau menurunnya
peristaltik
         Memberikan tindakan kontrol terhadap pembatasan diet klien dan meningkatkan nafsu makan
klien
          Perawatan mulut membantu meningkatkan nafsu makan klien
         Terjadinya perubahan berat badan menunjukkan ketidak seimbangan cairan
          Immobilitas dapat menurunkan bising usus, Menentukan kalori dan kebutuhan
nutrisi,Menghilangkan mual dan muntah sehingga masukan oral meningkat, Penurunan jumlah
albumin dapat menghambat proses penyembuhan luka

5)         Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan Dengan Pembatasan Gerakan Yang

Diharuskan, Status Yang Tak Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan
Status Mental.

         Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:

         Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu oleh keluarga
         Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan
         Keadaan luka membai
         Intervensi Keperawatan
            Anjurkan keluarga membantu klien mobilisasi
             Atur posisi klien tiap 2 jam
             Perhatikan sirkulasi, gerakan dan sensasi secara sering
            Banti klien untuk latihan rentang gerak secara konsisten yang diawalai dengan pasif
kemudian aktif
            Dorong partisipasi klien dalam semua aktivitas sesuai kemampuannya
            Buat jadwal latihan secara teratur
            Tingkatkan latihan ADL melalui fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan
             Kolaborasi dengan fisioterapi
         Rasional
            Menghilangkan tekanan pada daerah yang terdapat ulkus
            Penghilangan tekanan intermiten memungkinkan darah masuk kembali ke kapiler yang tertekan
            Sirkulasi yang terganggu akan dapat menyebabkan oedem
            Mencegah secara progresif untuk engencangkan jaringan parut dan meningkatka pemeliharaan
fungsi otot atau sendi
            Meningkatkan kemandirian dan harga diri
            Mengurang kelelahan dan meningkatkan toleransi terhadap aktivitas
            Meningkatkan hasil latihan secara optimal dan maksimal
            Membantu melatih pergerakan

6)      Koping keluarga tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image.
            Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
            Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan penampilan pada klien
            Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan adanya sesuatu yang hilang
pada klien
            Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien
            Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani hidup selanjutnya. 

               Intervensi Keperawatan
            Bina hubungan saling percaya
            Berikan kesempatan kelurga dan klien untuk mengungkapkan perasaannya saat ini dengan
memvalidasi dan mengobservasi perasaan keluarga dan klien
            Berikan informasi yang diperlukan klien dan keluarga tentang proses terjadinya ulkus
            Libatkan klien dan keluarga dalam rencana perawatan yang lebih lanjut
            Anjurkan keluarga untuk selalu memberi reinforcement positif dan support mental pada klien
            Tunjukkan sikap menerima terhadap perubahan
            Rasional
            Menimbulkan kepercayaan pada perawat sehingga mempermudah melakukan komunikasi untuk
tindakan selanjutnya.
            Membantu mengurangi beban pikiran klien dan keluarga karena perasaanya tersalurkan dan
perawat mengetahui penyebab masalahnya
            Membantu mengurangi ketakutan dan kecemasan klien dan keluarga
            Menjadikan klien dan keluarga bagian dari rencana keperawatan dan membantu klien menerima
kenyataan yang ada
            Dukungan keluarga sangat membantu dalam meningkatkan kepercayaan diri klien
            Memberikan rasa percaya diri pada klien dan membantu menghilangkan perasan negatifnya

 http://www.trinoval.web.id/2010/04/dekubitus.html
 http://www.scribd.com/doc/29487653/ASKEP-DEKUBITUS