SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : AHMAD APRIANNOR, S.Kep.,Ns

2. NIP/NIK : 199204162020121012
3. Tempat/tanggal lahir : ANGKINANG, 16 APRIL 1992
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : ISLAM
6. Status Kepegawaian : CPNS
7. Jabatan Struktural/Fungsional : JABATAN FUNGSIONAL
8. Golongan : IIIA
9. Pada Bagian/Unit/Lembaga : SEKSI SDM DAN MUTU PENUNJANG MEDIK RSUD DR. H. MOCH.
ANSARI SALEH BANJARMASIN
10. Masa kerja Golongan : 0 Thn 0 Bln
Masa Kerja Tambahan …. Thn…. Bln.
Masa kerja seluruhnya . .. Thn . .. Bln.
11. Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.063.520
(sesuai KGB)
12. Alamat : JL. KASTURI RT 003 RW 002 KEL. PASAYANGAN KEC.
MARTAPURA

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

TANGGAL PEKERJAA KETERANG DAPAT

Nama (DD/MM/YYYY) N/ NIP/ AN TUNJANG
No
Istri/Suami/Anak Tempat lahir SEKOLAH (SUAMI/IST AN/
tanggungan LAHIR PERKAWINAN RI/ANAK TIDAK
KANDUNG DAPAT
1 KURNIA YULIANTI MARTAPURA 22 JULI 1992 KAWIN KARYAWAN ISTRI
HONORER
2 MUHAMMAD EL FARIS BANJARMASIN 10 MARET 2019 BELUM KAWIN - ANAK

3
4
5

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Banjarmasin, 23 Januari 2021

Direktur RSUD dr.H.Moch. Ansari Saleh Pegawai yang bersangkutan,

Dr.dr.Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp.OT, FICS Ahmad Apriannor, S.Kep.,Ns

NIP.196305041989111001 NIP. 199204162020121012

CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu