PERNYATAAN KESEDIAAN MENGAJAR

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :.......................................................................................................................
NIDN / NIP :.......................................................................................................................
Pekerjaan :......................................................................................................................
Pangkat / Golongan :.......................................................................................................................
Alamat :.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA menjadi dosen pengampu pada :

Fakultas /Program : ..............................................................................
Program Studi : ..............................................................................
Semester : Ganjil / Genap
Tahun Akademik : ............. / ............

Untuk MATAKULIAH dengan JADWAL TETAP sebagaimana tersebut dalam tabel dibawah ini
dan tidak akan melakukan penggantian jadwal dikemudian hari.

No Kode MK Matakuliah Program SKS Hari Pukul

Studi

Demikianlah pernyataan ini saya sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Palembang,..........................................
Dosen Pengampu Matakuliah

..........................................................