Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI

Nama Penderita :
Nama Kepala Keluarga :
Alamat : No. RT. RW.
Kelurahan : Kecamatan :

PEMERIKSAAN PENDERITA PANAS PEMERIKSAAN


NO. NAMA KEPALA KELUARGA BINTIK PENDARAHAN/ KESIMPULAN JENTIK
NAMA PENDERITA UMUR (+ / - )
TANDA PENDARAHAN PENDERITA PANAS TERSANGKA
Masuk Penderita Panas 1 Minggu yang Lalu

Perlu Pengasapan (Fogging)


Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain ata
ada kasus panas tanpa sebab yang jelas YA TIDAK
danada jentik.

Ya : Jika ada penderita/tersangka DBD lain


ata ada kasus panas tanpa sebab yang jelas
dan ada jentik.
Makassar, 2021

Petugas Pelaksana

Anda mungkin juga menyukai