Anda di halaman 1dari 25

MAKALAH

MATA KULIAH : DOKUMENTASI KEPERAWATAN


JUDUL MAKALAH : MODEL DOKUMENTASI NANDA (NIC NOC)
DOSEN : Ns. MOZA SUZANA S.Kep, M.Kep

KELOMPOK 8:

1. JOICE ESTEVANIA
2. PIPIT AFRIANTI
3. NIKITA WILZA JULYANI

Kelas : 1B

AKADEMI KEPERAWATAN BINA INSANI SAKTI


SUNGAI PENUH
TAHUN AJARAN 2019/2020
KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkat, rahmat dan hidayat-Nya
sehingga kami bisa menyelesaikan makalah Dokumentasi Keperawatan tepat pada waktunya.
Makalah ini disusun sebagai tugas kelompok dari mata kuliah Dokumentasi Keperawatan.
Tidak lupa pula kami mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang turut membantu
menyelesaikan makalah ini dan dukungan dari dosen pembimbing .
Akhir kata “Tiada Gading yang tak Retak” jadi bagaimanapun usaha yang dilakukan oleh
penulis untuk menyempurnakan isi pembahasan dalam makalah ini, tentunya masih terdapat hal-
hal yang bersifat keliru dan salah. Dengan ditulisnya makalah ini diharapkan dapat memberikan
manfaat kepada penyusun dan pembaca. Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini
masih jauh dari kata sempurna. Hal ini disebabkan oleh terbatasnya wawasan yang kami miliki
dan kami dalam tahap belajar.
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.................................................................................................................................2
BAB I..........................................................................................................................................................3
PENDAHULUAN.......................................................................................................................................3
A.    Latar Belakang.................................................................................................................................3
B.     Rumusan Masalah...........................................................................................................................3
C.           Tujuan.......................................................................................................................................4
BAB II.........................................................................................................................................................5
PEMBAHASAN.........................................................................................................................................5
A.    Pengertian Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC)............................................................5
B.     Diagnosa Keperawatan NANDA....................................................................................................5
C.    Komponen Diagnosa Keperawatan..................................................................................................7
D.    Pengklasifikasian NANDA..............................................................................................................9
E.     Keterkaitan NANDA / NOC dan NIC...........................................................................................21
F.     Taksonomi NOC dan NIC.............................................................................................................22
G.    Pemilihan Intervensi......................................................................................................................25
BAB III......................................................................................................................................................30
PENUTUP.................................................................................................................................................30
A.    Kesimpulan....................................................................................................................................30
B.     Saran.............................................................................................................................................30
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................31
BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang


Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian mengenai
intervensi yang telah dilakukan. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang
memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan, yang
disusun secara sistimatis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum,
disamping itu dokumentasi asuhan keperawatan juga merupakan bukti pencatatan dan pelaporan
yang dimiliki perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang berguna untuk kepentingan
pasien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi yang
akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2009).
Pendokumentasian proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem-solving, dan rinset lebih lanjut. Pendokumentasian proses
keperawatan yang efektif menggunakan standar terminologi (pengkajian, diagnosis,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi) yaitu menggunakan model pendokumentasian menurut
NANDA (NIC NOC) diantaranya antara lain: dokumentasi pengkajian, dokumentasi diagnosa
keperawatan, dokumentasi perencanaan, dokumentasi intervensi, dokumentasi evaluasi. Makalah
ini akan membahas lebih lanjut mengenai model dokumentasi menurut NANDA (NIC NOC).

B.     Rumusan Masalah


1.      Apakah yang dimaksud dengan Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC) ?
2.      Bagaimanakah Diagnosis Keperawatan menurut NANDA ?
3.      Apa saja Komponen dari Diagnosis ?
4.      Bagaimankah pengklasifikasian NANDA ?
5.      Bagaimana keterkaitan NANDA / NOC dan NIC ?
6.      Bagaimanakah Taksonomi NOC dan NIC ?
7.      Bagaimana cara pemilihan Intervensi ?
C.           Tujuan
1.      Tujuan Umum
Makalah ini dibuat dengan tujuan untuk menyelesaikan tugas dokumentasi keperawatan
dan bertujuan agar mahasiswa dapat memahami tentang model dokumentasi NANDA (NIC
NOC).
2.      Tujuan Khusus
a.       Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang model dokumentasi menurut
NANDA.
b.      Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Diagnosis Keperawatan menurut
NANDA
c.       Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Komponen dari Diagnosis
d.      Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang pengklasifikasian NANDA
e.       Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang keterkaitan NANDA / NOC dan
NIC
f.       Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang Taksonomi NOC dan NIC
g.      Agar mahasiswa dapat memahami dan menjelaskan tentang cara pemilihan Intervensi
BAB II

PEMBAHASAN

A.    Pengertian Model Dokumentasi NANDA (NIC dan NOC)


Model dokumentasi adalah cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan.
Berdasarkan penelitian NANDA NIC NOC dalam proses keperawatan dapat meningkatkan
kualitas dokumentasi keperawatan dimana dapat menyeragamkan bahasa asuhan keperawatan
sehingga lebih memudahkan dalam serah terima pada setiap ship dinas dan tentunya kualitas
pelayanan keperawatan akan meningkat. Namun untuk dapat menguasai NANDA NIC NOC
dalam proses keperawatan memerlukan waktu yang lama, pemahaman patofisiologi dan disiplin
ilmu lain yang baik dan pengembangan yang sistematis.

B.     Diagnosa Keperawatan NANDA


Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial, sebagai dasar seleksi intervensi
keperawatan untuk mencapai tujuan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat. Semua
diagnosa keperawatan didukung oleh data, dimana menurut NANDA diartikan sebagai “defenisi
karakter”.  Yang dimana defenisi ini disebut “ tanda dan gejala”, tanda adalah sesuatu yang dapat
di observasi dan gejala adalah sesuatu yang dirasakan oleh klinik.
1.    Tujuan Diagnosa Keperawatan
Tujuan diagnosa keperawaran untuk mengidentifikasi :
a.   Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit
b.   Faktor- faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah (etiologis)
c.   Kumpulan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.
2.    Kategori diagnosa keperawatan
Untuk memudahkan dalam pendokumentasian proses keperawatan, harus diketahui beberapa tipe
diagnosa keperawatan. Tipe diagnosa keperawatan meliputi tipe aktual, resiko, kemungkinan,
sehat dan sejahtera, dan sindrom.
a.    Diagnosa keperawatan aktual
Diagnosa keperawatan aktual memiliki empat komponen diantaranya :
-          Label yang merupakan deskripsi tentang defenisi diagnosa dan batasan karakteristik
-          Defenisi merupakan penekanan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa
-          Batas karakteristik menentukan karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda
subjektif, dan objektif.
-          Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat
mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat
komponen yaitu :
o  Patofisiologi ( biologis atau psikologis)
o  Tindakan yang berhubungan
o  Situasional (lingkungan, personal)
o  Maturasional.
Penulisan rumusan ini adalah PES (problem + etiologi + simtom).
b.    Diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan resiko adalah keputusan klinis tentang individu,
keluarga, atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibandingkan individu
atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah diagnosa keperawatan potensial dengan
menggunakan ”resiko terhadap atau resiko tinggi terhadap”. Validasi untuk menunjang diagnosa
resiko tinggi adalah faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat
terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batas karakteristik.
Penulisan rumusan diagnosa keperawatan risiko tinggi adalah PE (problem + etiologi).
c.    Diagnosa keperawatan kemungkinan
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan memungkinkan adalah pernyataan tentang masalah
yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk
memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.
d.    Diagnosa keperawatan sejahtera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai
individu, kelompok dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ketingkat
kesehatan yang lebih tinggi. Cara pembuatan diagnosa ini menggabungkan pernyataan fungsi
positif dalam masing- masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan.
e.    Diagnosa keperawatan sindrom
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa keperawatan yang terdiri
dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko tinggi yang diduga akan muncul
karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
3.    Metode dokumentasi diagnosa keperawatan
Dalam melakukan pencatatan diagnosa keperawatan digunakan pedoman dokmentasi yaitu :
a.        Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko.
b.        Catat diagnosa keperawatan resiko dan resiko tinggi kedalam masalah atau format diagnosa
keperawatan.
c.        Gunakan istilah diagnosa keperawatan yang dibuat dari daftas NANDA, atau lain.
d.       Mulai pernyataan diagnosa keperawatan yang mengidentifikasi informasi tentang data untuk
diagnosa keperawatan.
e.        Masukkan pernyataan diagnosa keperawatan ketika menemukan masalah perawatan.
f.         Gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, perencanaan,
intervensi, dan evaluasi.

C.    Komponen Diagnosa Keperawatan


1.      Problem (masalah)
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan atau masalah
kesehatan klien secara jelas dan sesingkatkan mungkin. Karena pada bagian ini dari diagnose
keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat tentang klien dan apa yang harus diubah
tentang status kesehatan klien dan juga memberikan pedoman terhadap tujuan dari asuhan
keperawatan. Dengan menggunakan standar diagnose keperawatan dari  NANDA mempunyai
keuntungan yang signifikan.
a.       Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang lainnya dengan menggunakan
istilah yang dimengerti secara umum.
b.      Memfasilitasi penggunaan computer dalam keperawatan, Karena perawat akan mampu
mengakses diagnose keperawatan.
c.       Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan yang ada dengan
masalah medis.
d.      Semua perawat dapat bekerja sama dalam menguji dan mendefinisikan kategori diagnose
dalam mengidentifikasi criteria pengkajian dan intervensi keperawatan dalam meningkatan
asuhan keperawatan.
2.    Etiologi (penyebab)
Etiologi (penyebab) adalah factor klinik dan personal yang dapat merubah status ksehatan
atau  mempengaruhi perkembangan masalah. Etiologi mengidentifikasi fisiologis, psikologis,
sosiologis, spiritual dan factor-faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah
baik sebagai penyebab ataupun factor resiko. Karena etiologi mengidentifikasi factor yang
mendukung terhadap masalah kesehatan klien, maka etiologi sebagai pedoman atau sasaran
langsung dari intervensi keperawatan. Jika terjadi kesalahan dalam menentukan penyebab maka
tindakan keperawatan menjadi tidak efektif dan efisien. Misalnya, klien dengan diabetes mellitus
masuk RS biasanya dengan hiperglikeni dan mempunyai riwayat yang tidak baik tentang pola
makan dan pengobatan (insulin) didiagnosa dengan “ ketidaktaatan”. Katakana lah ketidaktaatan
tersebut berhubungan dengan kuramgnya pengetahuan kien dan tindakan keperawatan
diprioritaskan mengajarkan klien cara mengatasi diabetes melitus dan tidak berhasil, jika
penyebab ketidaktaatan tersebut karena klien putus asa untuk hidup.
Penulisan etiologi dari diagnose keperawatan meliputi unsure PSMM
P          = Patofisiologi dari penyakit
S          = Situational (keadaan lingkungan perawatan)
M         = Medication ( pengobatan yang diberikan)
M         = Maturasi  (tingkat kematangan/kedewasaan klien)
Etiologi, factor penunjang dan resiko, meliputi:
a.       Pathofisiologi:
Semua proses penyakit, akut dan kronis, yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah,
misalnya masalah “powerlessness”
Penyebab yang umum:
1)      ketidakmampuan berkomunikasi  ( CV A, intubation)
2)      ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CV A, trauma servical, nyeri, IMA)
3)      ketidakmampuan memenuhi tanggungjawabnya (pembedahan, trauma, dan arthritis)
b.      Situasional (personal, enfironment)
Kurangnya pengetahuan, isolasi social, kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan, kurangnya
partisipasi klien dalam mengabil keputusan, relokasi, kekurangmampuan biaya, pelecehan
sexual, pemindahan status social, dan perubahan personal teritori.
c.       Medication (treatment-related)
Keterbatasan institusi atau RS: tidak sanggup memberikan perawatan dan tidak ada kerahasiaan.
d.      Maturational
Adolescent: ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga
Young adult: menikah, hamil, orangtua
Dewasa: tekanan karir,  dan tanda-tanda pubertas
Elderly: kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, factor lain)

3.           Sign/symptom (tanda/gejala)


Identifikasi data subjektif dan objektif sebagai tanda dari masalah keperawatan. Memerlukan
kriteria evaluasi, misalnya : bau “pesing”, rambut tidak pernah di keramas. “saya takut jalan di
kamar mandi dan memecahkan barang”.

D.    Pengklasifikasian NANDA


Domain adalah tingkat luas dari klasifikasi yang membagi fenomena ke dalam kelompok
utama. Dimana domain ini mempunyai subkategoris yang disebut “kelas”.
Dalam diagnosis NANDA-I dijelaskan beberapa domain, kelas dan diagnosa antara lain :
a.   Domain I : Promosi Kesehatan
Kesadaran tentang kesehatan atau normalitas fungsi dan strategi yang digunakan untuk
mempertahankan kendali terhadap dan meningkatkan fungsi sehat dan normal tersebut.

Kelas 1. Kesadaran kesehatan


Pengenalan tentang fungsi normal dan kesehatan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00097 Defisiensi aktivitas 00168 Gaya hidup kurang
pengalih. gerak.
Kelas 2. Manajemen kesehatan
Mengidentifikasi, mengendalikan, melakukan, dan mengintegrasikan
aktivitas untuk mempertahankan kesehatan dan kesejahteraan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00257 Sindrom lansia 00078 Ketidakefektifan
lemah. manajemen kesehatan
00231 Risiko sindrom lansia 00162 Kesiapan untuk
rendah meningkatkan
manajemen kesehatan
00215 Defisiensi kesehatan 00080 Ketidakefektifan
komunitas manajemen kesehatan
keluarga
00188 Perilaku kesehatan 00079 Ketidakpatuhan
cenderung berisiko
00099 Ketidakefektifan 00043 Ketidakefektifan
pemeliharaan perlindungan
kesehatan

b.   Domain II : Nutrisi


Aktivitas memasukkan, mencerna, dan menggunakan nutrient untuk tujuan pemeliharaam
jaringan, perbaikan jaringan dan produksi energi.

Kelas 1. Makan
Memasukkan makanan atau nutrient ke dalam tubuh.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00216 Ketidakcukupan ASI 00163 Kesiapan meningkatkan
nutrisi
00104 Ketidakefektifan 00232 Obesitas
pemberian ASI
00105 Diskontinuitas 00233 Berat badan berlebih
pemberian ASI
00106 Kesiapan 00234 Risiko berat badan
meningkatkan berlebih
pemberian ASI
00107 Ketidakefektifan pola 00103 Gangguan menelan
makan bayi
00002 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Kelas 2. Pencernaan
Aktivitas fisik dan kimiawi yang mengubah makanan menjadi
substansi yang dapat diabsorpsi dan digunakan.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 3. Absorpsi
Aktivitas penggunaan nutrient dalam jaringan tubuh.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 4. Metabolisme
Proses kimia dan fisik yang terjadi di dalam organism dan sel hidup
untuk perkembangan dan penggunaan protoplasma, produksi sisa
dan energi, dengan pelepasan energi untuk semua proses vital.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00179 Risiko 00230 Risiko ikterik neonatus
ketidakstabilan kadar
glukosa darah
00194 Ikterik neonates 00178 Risiko gangguan fungsi
hati
Kelas 5. Hidrasi
Pemasukan dan absorpsi cairan dan elektrolit
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00195 Risiko 00028 Risiko kekurangan
ketidakseimbangan volume cairan
elektrolit
00160 Kesiapan 00026 Kelebihan volume
meningkatkan cairan
keseimbangan cairan
00027 Kekurangan volume 00025 Risiko
cairan ketidakseimbangan
volume cairan

c.    Domain III : Eliminasi dan Pertukaran


Sekresi dan ekskresi produk sisa dari tubuh.
Kelas 1. Fungsi urinaria
Proses sekresi, reabsorpsi, dan ekskresi urine.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00016 Gangguan eliminasi 00017 Inkontenensia urine stress
urine
00166 Kesiapan 00019 Inkontenensia urine
meningkatkan dorongan
eliminasi urine
00020 Inkontinensia 00022 Risiko inkontinensia
urinarius fungsional urine dorongan
00176 Inkontinensia urine 00023 Retensi urine
aliran berlebihan
d.      00018 Inkontinensia urine reflex
Domain Kelas 2. Fungsi gastrointestinal IV
Proses absorpsi dan ekskresi produk sisa pencernaan
:
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
Aktivitas / 00011 Konstipasi 00013 Diare
00015 Risiko konstipasi 00196 Disfungsi motilitas
Istirahat
gastrointestinal
00235 Konstipasi fungsional 00197 Risiko disfungsi motilitas
kronis gastrointestinal
00236 Risiko konstipasi 00014 Inkontinensia defekasi
fungsional kronis
00012 Persepsi konstipasi
Kelas 3. Fungsi integument
Proses sekresi dan ekskresi melalui kulit.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 4. Fungsi respirasi
Proses pertukaran gas dan pembuangan dan pembuangan produk sisa
metabolisme.
Kode Diagnosis
00030 Gangguan pertukaran gas.
Produksi, konservasi, penggunaan atau keseimbangan sumber energi.

Kelas 1. Tidur / istirahat


Tidur, berbaring, istirahat, inaktif
Kode Diagnosa Kode Diagnosis
00095 Insomnia 00165 Kesiapan meningkatkan
tidur
00096 Deprivasi tidur 00198 Gangguan pola tidur
Kelas 2. Aktivitas / Olahraga
Menggerakkan bagian – bagian tubuh (mobilitas), melakukan
pekerjaan, atau melakukan aktivitas dengan sering ( tetapi tidak
selalu ) sesuai kekuatan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00040 Risiko sindrom 00237 Hambatan duduk
disuse
00091 Hambatan 00238 Hambatan berdiri
mobilitas di
tempat tidur
00085 Hambatan 00090 Hambatan kemampuan
mobilitas fisik berpindah
00089 Hambatan 00088 Hambatan berjalan
mobilitas
berkusi roda
Kelas 3. Keseimbangan energi
Suatu keadaan harmoni dinamik antara asupan dan penggunaan
sumber daya.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00093 Keletihan 00154 Keluyuran
Kelas 4. Respons kardiovaskuker / pulmonal
Mekanisme kardiopulmonal yang mendukung aktivitas/istirahat
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00092 Intoleran 00203 Risiko ketidakefektifan
aktivitas perfusi ginjal
00094 Risiko intoleran 00033 Gangguan ventilasi
aktivitas spontan
00032 Ketidakefektifan 00200 Risiko penurunan perfusi
pola nafas jaringan jantung
00029 Penurunan 00201 Risiko ketidakefektifan
curah jantung perfusi jaringan otak
00240 Risiko 00204 Ketidakefektifan perfusi
penurunan curah jaringan perifer
jantung
00239 Risiko 00228 Risiko ketidakefektifan
gangguan fungsi perfusi jaringan perifer
kardiovaskuler
00202 Risiko 00034 Disfungsi respons
ketidakefektifan penyapihan ventilator
perfusi
gastrointestinal
Kelas 5. Perawatan diri
Kemampuan melakukan aktivitas untuk merawat tubuh dan fungsi
tubuh
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00098 Hambatan 00110 Defisit perawatan diri :
pemeliharaan eliminasi*
rumah
00108 Defisit 00182 Kesiapan meningkatkan
perawatan diri : perawatan diri*
mandi*
00109 Defisit 00193 Pengabaian diri
perawatan diri :
berpakaian*

00102 Defisit perawatan diri : makan*

E.     Keterkaitan NANDA / NOC dan NIC


Suatu kaitan adalah sebuah asosiasi hubungan yang ada antara pasien, keluarga, atau
masalah komunitas (diagnosis keperawatan) dan outcome yang diinginkan (ketetapan atau
perbaikan masalah). Secara umum kaitan diagnosis dan outcome membantu perawat untuk
memilih suatu outcome untuk masalah pasien yang spesifik berdasarkan definisi masalah,
batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang terkait diagnosis. Proses ini memfasilitasi penilaian
kondisi pasien,memperbanyak pengambilan keputusan klinis, dan memperkuat penalaran
diagnostik. Kaitan antara outcome dengan diagnosis keperawatan diidentifikasi pada bagian ini
adalah pilihan – pilihan yang dapat dipilih perawat selama proses perencanaan perawatan.
Diagnosis keperawatan dibagi menjadi tiga tipe utama diagnosis yang disediakan dalam
klasifikasi NANDA-I: diagnosisi aktual, diagnosis keperawatan risiko, diagnosis keperawatan
promosi kesehatan . untuk diagnosis keperawatan aktual, tiga kategori outcome disediakan.
Kategori pertama memberikan outcome untuk mengukur ketetapan dan diagnosis keperawatan.
Kategori kedua memberikan outcome tambahan untuk mengukur batasan karakteristik yang
diidentifikasi untuk diagnosis keperawatan. Kategori ketiga mengidentifikasi outcome yang
berhubungan dengan faktor-faktor terkait atau outcome menengah. Membagi outcome dengan
komponen masing-masing diagnosis aktual NANDA-I membantu perawat untuk memilih
outcome yang dapat mengukur outcome keseluruhan serta batasan karakteristik atau dampak dari
faktor-faktor yang terkait untuk setiap diagnosis. Utnuk diagnosis keperawatan risiko kedua
kategori outcome disediakan. Kategori pertama memberikan outcome untuk menilai dan
mengukur kejadian aktual dari diagnosis. Kategori kedua dari outcome dikaitkn denfan faktor
risiko. Hal ini memungkinkan perawat untuk menilai masalah potensial dan mengukur faktor-
faktor risiko, merupakan kunci untuk seorang pasien yang berisiko untuk mngembangkan
diagnosis. Untuk diagnosis promosi kesehatan hanya satu kategori dari outcome yang
dibutuhkan. Tipe diagnosa ini memberikan hanya batasan karakteristik dalam klasifikasi
NANDA-I. Setiap diagnosis memiliki suatu daftar outcome yang difokuskan pada pengukuran
batasan karakteristik yang diidentifikasi.

F.     Taksonomi NOC dan NIC


Taksonomi dari intervensi keperawatan

DOMAIN 1 Fisiologi: Dasar DOMAIN 2 Fisiologi: Kompleks


Perawatan yang mendukung fungsi fisik Perawatan yang mendukung regulasi
homeostatis
A.Manajemen Aktifitas dan latihan G.Manajemen Elektrolit dan
Intervensi intervensi untuk mengatur atau AsamBasa
membantu aktivitas fisik, konservasi dan intervensi intervensi untuk mengatur
pengeluaran energy. keseimbangan elektrolit/asam basa dan
mencegah komplikasi
B.Manajemen Eliminasi
Intervensi intervensi untuk membuat dan H.Manajemen Obat Obatan
mempertahankan pola eleminasi urin dan Intervensi intervensi untuk
pencernaan yang teratur dan mengatasi memfasilitasi efek yang diharapkan dari
komplikasi akibat perubahan pola agen farmakologi
tersebut.
I.Manajemen Neurologis
C.Manajemen Immobilisasi Intervensi intervensi untuk
Intervensi intervensi untuk mengatasi mengoptimalkan fungsi neurologis
keterbatasan pergerakan tubuh dan
kekambuhannya. J.Manajemen Perioperatif
Intervensi intervensi untuk memberikan
perawatan sebelum, selama dan sesaat
D.Dukungan Nutrisi setelah proses pembedahan
Intervensi intervensi untuk memodifikasi
atau mempertahankan status nutrisi K.Manajemen Pernafasan
Intervensi intervensi untuk
E.Peningkatan Kenyaman Fisik meningkatkan kepatenan jalan nafas dan
Intervensi intervensi untuk meningkatkan pertukaran gas
kenyamanan dengan menggunakan teknik
fisik. L.Manajemen Kulit/Luka
Intervensi intervensi untuk
F.Fasilitasi Perawatan Diri mempertahankan atau mengembalikan
Intervensi intervensi yang menyediakan integritas jaringan
atau membantu aktiviitas rutin kehidupan
sehari hari
M.Termoregulasi
Intervensi intervensi untuk
mempertahankan suhu tubuh dalam
rentang normal
N.Manajemen Perfusi Jaringan
Intervensi intervensi untuk
mengoptimalkan sirkulasi darah dan
cairan ke dalam jaringan.

DOMAIN 3 PERILAKU DOMAIN 4 KEAMANAN


Perawatan yang mendukung fungsi fisik Perawat yang mendukung perlindungan
terhadap ancaman
O.Terapi Perilaku U.Manajemen krisis
Intervensi intervensi untuk memperkuat Intervensi intervensi yang memberikan
atau meningkatkan perilaku yang bantuan jangka pendek segera baik
diharapkan atau merubah perilaku yang dalam kondisi krisis psikologis maupun
tidak diharapkan. fisiologis.

P.Terapi Kognitif V.Manajemen Risiko


Intervensi intervensi untuk memperkuat Intervensi intervensi yang dilakukan
atau meningkatkan fungsi kognitif yang untuk menurunkan risiko dan memantau
diharapkan atau merubah fungsi kognitif risiko yang ada secara terus menerus
yang tidak diharapkan. sepanjang waktu.

Q.Peningkatan komunikasi
Intervensi intervensi untuk memfasilitasi
pemberian dan penerimaan pesan verbal
dan nonverbal y

R.Bantuan koping
Intervensi intervensi untuk membantu
orang lain untuk membangun kekuatan
diri untuk beradaptasi pada perubahan
fungsi atau menerima tingkatan fungsi
yang lebih tinggi.

S.Pendidikan pasien
Intervensi intervensi untuk memfasilitasi
pembelajaran

T.Peningkatan Kenyamanan psikologis


Intervensi intervensi untuk meningkatkan
kenyamanan dengan menggunakanteknik
psikologis

DOMAIN 5 KELUARGA DOMAIN 6 SISTEM


Perawatan yang mendukung keluarga KESEHATAN
Perawatan untuk mendukung
penggunaan sistem pelayanan layanan
kesehatan yang efektif.
W.Perawatan melahirkan Z.Mediasi sistem kesehatan
Intervensi intervensi untuk membantu Intervensi intervensi untuk
dalam persiapan melahirkan dan memfasilitasi kesepakatan antara
mengatur perubahan psikologis dan pasien/keluarga dan sistem pelayanan
fisiologis sebelum, selama, dan segera kesehatan
serelah melahirkan.
a.Manajemen sistem kesehatan
X.Perawat sepanjang hidup intervensi intervensi untuk
Intervensi intervensi untuk menyediakan dan meningkatkan
memfasilitasi fungsi unit keluarga dan dukungan pemberian pelayanan
meningkatkan kesehatan serta (kesehatan).
kesejahteraan anggota keluarga
sepanjang kehidupan. b.Manajemen informasi
intervensi intervensi untuk
Y.Perawatan membesarkan anak memfasilitasi komunikasi terkait
Intervensi intervensi untuk membantu pelayanan kesehatan.
dalam membesarkan anak-anak.

DOMAIN 7 KOMUNITAS
Perawatan yang mendukung kesehatan
komunitas
c.Peningkatan kesehatan komunitas
intervensi intervensi untuk meningkatkan
kesehatan seluruh masyarakat.

d.Manajemen risiko komunitas


intervensi intervensi yang membantu
mendeteksi atau mencegah risiko kesehatan
pada seluruh komunitas.

Contoh NIC
Manajemen Kejang
Definisi : Perawatan klien selama kejang dan keadaan tidak sadarkan diri.
Aktivitas-aktivitas
         Pertahankan jalan nafas
         Balikkan badan klien ke satu sisi
         Pandu gerakan klien untuk mencegah terjadinya cedera
         Monitor arah kepala dan mata selama kejang
         Longgarkan pakaian
         Tetap di sisi klien selama [klien mengalami] kejang
         Pasang IV line dengan benar
         Berikan oksigen dengan benar
         Monitor status neurologis
         Monitor tanda-tanda vital
         Orientasikan [pasien] kembali setelah kejang
         Catat lama kejang
         Catat karakteristik kejang (misalnya, keterlibatan anggota tubuh, aktivitas
motorik, dan kejang progresif)
         Dokumentasikan informasi mengenai kejang
         Berikan obat-obatan dengan benar
         Berikan obat anti kejang dengan benar
         Monitor tingkat obat-obatan anti epilepsi dengan benar
         Monitor durasi periode ketidaksadaran dan karakteristiknya

G.    Pemilihan Intervensi


a. Hasil yang diinginkan pasien :
Pencapaian hasil pasien harus ditentukan sebelum dilakukan pemilihan intervensi.
Outcome ini berperan sebagai suatu criteria terhadap penilaian keberhasilan dari intervensi
keperawatan yang dilakukan. Pencapaian outcome menggambarkan perilaku, tanggapan, dan
perasaan pasien dalam menanggapi tindakan perawatan yang diebrikan oleh perawat. Banyak
variable yang mempengaruhi outcome, termasuk diantaranya adalah masalah klinik; intervensi
yang ditentukan oleh penyedia pelayanan kesehatan; penyedia perawatan kesehatan; lingkungan
diman perawatan diterima oleh pasien; motivasi pasien itu sendiri, struktur genetic, patofisiologi
dan orang-orang terdekat pasien(significant others/SO). Terdapat banyak intervensi atau mediasi
variabel dalam setiap situasi, sehingga pada beberapa kasus, sulit untuk mengetahui hubungan
sebab akibat antaraintervensi keperawatan dan outcome yang dicapai pasien. Perawat harus
mengidentifikasi setiap outcome pasien yang mungkin dapat diharapkan dan dapat dicapai
sebagai hasil dari asuhan keperawatan yang diimplementasikan.
Cara yang paling efektif untuk menentukan outcome adalah dengan menggunakan
Nursing Outcome Classification(NOC).40 NOC terdiri dari 490 hasil pencapaian bagi individu,
keluarga dan masyarakat yang mewakili umtuk semua tatanan dan spesialis klinis. Setiap
outcome NOC menggambarkan kondisi pasien di tingkat koseptual dengan adanya indicator
untuk setiap outcome yang diharapkan berespon terhadap intervensi keperawatan. Indicator
untuk setiap outcome memungkinkan adanya pengukuran outcome dengan menggunakan 5-poin
skala likert dari skala yang paling negative ke skala yang paling positif. Skala pencapaian yang
terus berulang seiring waktu akan menunjukan adanya perubahan pada kondisi pasien. Sehingga,
outcome NOC digunakan dalam rangka memonitor seberapa besar perkembangan kemajuan
pasien, atau justru mungkin terjadi kemunduran dalam perkembangan pasien selama proses
perawatan. Outcomes NOC dikembangkan sehingga dapat digunakan dalam semua kondisi,
semua area spesialisasi, dan disepanjang proses perawatan pasien. Contoh outcome NOC pada
label “Status Kenyamanan” dapat dilihat dalam kotak 2-1 yang menunjukan adanya label,
definisi, indicator, dan skala pengukuran. Outcomes NOC juga terkait dengan diagnose
keperawatan NANDA Internasional (NANDA-I), dan kaitannya dapat dilihat dibagian belakang
buku NOC. Intervensi NIC juga terkait dengan outcomes NOC dan diagnose keperawatan
NANDA-I dan semua kaitan ini dapat dipelajari di dalam satu buku yang berjudul NOC-NIC
linkages to NANDA-I and clinical conditions: supporting critical reasoning and quality of care.
b. Karakteristik diagnosa keperawatan :
Outcomes dan intervensi dipilih karena berhubungan dengan diagnose keperawatan
tertentu. Penggunaan bahasa keperawatan yang terstandar/seragam dimulai pada sekitar awal
tahun 1970an, diawali dengan adanya penngembangan klasifikasi diagnose keperawatan
NANDA. Diagnose keperawatan berdasarkan NANDA-I merupakan “ pertimbangan klinis
mengenai pengalaman atau respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap adanya masalah
kesehata/ proses kehidupan baik yang actual maupun potensial” dan NANDA-I juga
menyediakan data dasar dalam pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai outcome
dimana perawat mempunyai tanggung jawab penuh didalamnya41. Elemen pernyataan diagnosis
NANDA-I actual terdiri dari label, faktor yang berhubungan (penyebab dan faktor yang
berhubungan) serta batasan karakteristik (tanda dan gejala). Intervensi sebaiknya langsung
mengarah kepada kerusakan/gangguan pada faktor penyebab(faktor yang berhubungan dengan)
atau penyebab diagnosis. Jika intervensi yang dilakukan berhasil mengatasi penyebab/etiologi,
maka status pasien diharapkan akan membaik. Namun terkadang faktor penyebab tidak bisa
selalu diubah dan jika hal ini terjadi, maka sangat penting bagi perawat untuk mengatasi batasan
karakteristik(tanda dan gejala).
Untuk membantu memilih intervensi keperawatan yang tepat, bagian enam dalam buku
ini telah menyiapkan daftar intervensi yang utama dan yang dianjurkan untuk dapat mengatasi
diagnose keperawatan NANDA-I. selanjutnya, buku dengan judul NOC-NIC Linkages to
NANDA-I and Clinical Conditions; Supporting Clibical Reasoning and Quality Care32 yang ada
saat ini merupakan sumber yang penting sebagi refrensi untuk mengidentifkasi outcomes dan
intervensi pada semua diagnose keperawatan NANDA-I maupun 10 kondisi umum misalnya
pada asma, PPOK, kanker kolon dan rectum, depresi, diabetes mellitus, gagal jantung, hipertensi
pneumonia, stroke dan penggantian sendi total; panggul/lutut.
c. Intervensi berbasis riset
Institute Of Medicine (IOM) dalam laporannya dengan judul Health Proffesions
Education: A Bridge to Quality25 memaparkan beberapa perubahan yang terjadi pada
pendidikan semua bidang kesehatan professional, dimana dalam proses pendidikannya, semua
bidang kesehatan professional harus memasukan materi penggunaan praktik berbasis bukti
ilmiah (evidence based practice/EBP). Lembaga Riset dan Pelayanan Kesehatan,IOM, dan
lembaga pemerintah lainnya merupakan tempat yang menetap bahwa panduan klinis harus
menggunakan EBP sebagai dasar pemberian perawatan kesehatan.24 lembaga-lembaga ini
memberikan penekanan pada pilihan intervensi yang didukung oleh adanya bukti ilmiah
penelitian yang harapan nya akan meningkatkan outcome pasien dan praktik pelayanan di
tatanan klinis. Pengembangan keterampilan perawat saat ini dirasa sangat penting, sehingga hal
ini menuntut perawat untuk secara terus menerus melihat kembali apakah pelayanan
keperawatan yang diberikan saat ini adalah merupakan praktik klinis terbaik. Untuk mengetahui
apakah praktik tersebut merupakan praktik terbaik, bukti ilmiah berbasis penelitian harus
diketahui dan dgunakan dalam memilih intervensi. Maka secara tidak langsung, perawat yang
menggunakan intervensi merasa familiar dengan konsep penelitian itu sendiri. Melalui
penelitian, keefetifan intervensi yang dipilih pada berbagai jenis pasien dapat diketahui.
Beberapa intervensi dan aktivitas keperawatan sudah diteliti dan disusun berdasarkan keilmuan
para klinisi yang handal. Buku saku diagnose keperawatan seperti Ackley dan Ladwig1,
menyajikan refrensi penelitian
d.             Visibilitas dalam mempraktikan intervensi :
Pertimbangan visibilitas meliputi bagaimana suatu intervensi berkaitan dengan intervensi
yang lain, baik intervensi keperawatan maupun intervensi dari tenaga kesehatan yang lain.
Penting untuk diingatkan disini bahwa perawat terlibat dalam keseluruhan rencana perawatan
pasien. Pertimbangan yang lainnya adalah biaya yang akan dikeluarkan dan waktu yang
diperlukan untuk mengimplementasikan intervensi tersebut. Dalam pemilihan intervensi
keperawatan yang tepat, perawat juga harus mempertimbangkan intervensi dari tenaga kesehatan
lain, biaya yang dikeluarkan, dan estimasi waktu yang diperlukan.

e.              Penerimaan pasien


Intervensi yang dipilih harus diterima pasien dan keluarga. Perawat sering
merekomendasikan pilihan intervensi dalam rangka membantu pasien mencapai outcome yang
diharapkan. Untuk memfasilitasi pasien dalam memilih intervensi, pasien harus diberikan
informasi yang adekuat mengenai setiap intervensi terkait dan bagaimana sebaiknya pasien
berpartisipasi dalam tindakan tersebut. Hal yang menjadi paling pertimbangan utama dalam
pemilihan intervensi adalah nilai, kepercayaan, dan kebudayaan pasien harus dipertimbangkan
pada saat memilih intervensi.
f.               Kemampuan perawat
Perawat harus mampu memberikan intervensi keperawatan tertentu. Untuk menjadi
perawat yang komponen dalam tindakan keperawatan, perawat harus: (1) mempunyai ilmu
pengetahuan mengenai alas an ilmiah dan rasional untuk setiap intervensi keperawatan, (2)
memiliki kemampuan psikomotor dan interpersonal, (3) mampu melakukan fungsinya dalam
tatanan khusu untuk secara efektif menggunakan sumber-sumber perawatan kesehatan.9 sangat
jelas sekali terlihat, bahwa dari total 5544 intervensi keperawatan yang disajikan, sangat mustahil
jika hanya dilakukan oleh satu orang perawat.
Keperawatan, seperti cabang ilmu kesehatan lainnya, merupakan sebuah profesi dimana
setiap perawat mempunyai keahlian tertentu dan mampu berkolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain jika diperlukan.
Setelah mempertimbangkan setiap faktor diatas untuk pasien tertentu, perawat kemudian akan
memilih intervensi. Tahap ini tidak serumit dan tidak Selama yang dibayanngka. Benner
menyatakan bahwa mahasiswa keperawatan dan perawat pemula harus mencermati hal-hal diatas
secara detail dan sistematis. Seiring berjalannya waktu, perawat akan mampu mensistesis
informasi dan menemukan pola yang sesuai secara cepat. Satu keuntungan dari metode
pengklasifikasian terutama bagi perawat pemula, yakni cara ini dapat memfasilitasi proses
belajar mengajar dalam pengambilan keputusan. Dengan menggunakan bahasa keperawatan
yang seragam/standar dalam menyebutkan intervensi keperawatan, bukan berarti kita berhenti
memberikan perawatan secara personal kepada setiap individu. Tetapi justru, intervensi
keperawatan dibuat untuk beragam individu dengan mempertimbangkan berbagai pilihan
aktivitas dan memodifikasi aktivitas tersebut berdasarkan usia pasien, status fisik, social,
emosional, dan spiritual pasien dan keluarga. Modifikasi ini dibuat oleh perawat dengan
menggunakan pertimbangan klinis.
BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan
dikerjakan oleh perawat.
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan
yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian
Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar
dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian
dalam memberikan tindakan keperawatan.

B.     Saran
Melalui makalah ini kami ingin menyampaikan saran kepada pembaca khususnya kepada
mahasiswa agar dapat memahami materi mengenai model dokumentasi nanda nic noc.
DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G dkk. 2016. Nursing Interventions Classification, 6th Indonesian edition. CV.
Mocomedia : Yogyakarta
Heather, T.H dan Shigemi Kamitsuru. 2015. NANDA International Inc. Diagnosis
Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed. 10. EGC : Jakarta
Hidayat.2009. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.
Jasun. (2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan, Nanda NIC, NOC dalam
sistem informasi manajemen keperawatan .
Moorhead, S dkk. 2016. Nursing Outcome Classification, 5th Indonesia edition. CV.
Mocomedia: Yogyakarta
Nanda.2012. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.
Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba
Medika

Anda mungkin juga menyukai