BERAT
JENIS NAMA
NIK ( Nomor Induk NAMA TANGGAL BADAN NO TLP/HP TANGGAL
NO No Kartu Keluarga ANAK KE- KELAMIN ORANG NIK AYAH ALAMAT RT RW
Kependudukan ) ANAK LAHIR LAHIR ORANG TUA PENGUKURAN
(P/L) TUA
(KG)
BALITA SASARAN
:
:
:
VITAMIN
ASI VITAMIN A
CARA UKUR IMD 1: A
BB TB EKSLUSIF FEBRUARI
1:TERLENTANG 2: YA AGUSTUS
(KG) (CM) 1: YA 1: YA 2:
BERDIRI 2:TDK 1: YA 2:
2:TDK TDK
TDK