Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang TASIKMALAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102426010321P000075

102426010321P000075
FKTP : SINDANGRATU(10242601)

Kabupaten / Kota :
KAB. GARUT(0121)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSUD DR SLAMET GARUT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AMELIA Umur : 8 Tahun : 29-Jun-2012

No. Kartu BPJS : 0001263775948 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Thalassaemia (D56)
Catatan : Riwayat THALASEMIA di RSUD DR SLAMET GARUT,
KONTROL KE RSU DR SLMET
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

12 March 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 12-Mar-2021

Jadwal Praktek : Jumat : 06:00 - 14:00, 07:30 - 14:00;07:30 - 16:00, 07:30 - 16:00;08:00 - 14:00
Dr .taupiq nugraha
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-Jun-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AMELIA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
12/03/2021 11:37:05