Anda di halaman 1dari 102

KUMPULAN PATOFISIOLOGI

PENYAKIT-PENYAKIT PADA ANAK


EDISI I

SMF ILMU KESEHATAN ANAK


RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2018
Halaman Judul .................................................................................................. i
Daftar Isi ........................................................................................................... ii
Daftar Penyakit
I. Anemia Defisiensi Besi.................................................................... 1
II. Asfiksia Neonaturun......................................................................... 3
III. Asma Bronkial…............................................................................. 6
IV. Bronkopneumonia............................................................................ 8
V. Bronkopulmoner displasia............................................................. 13
VI. Chronic Kidney Disseas……………................................................ 15
VII. Demam Rematik............................................................................... 20
VIII. Diare Akut........................................................................................ 24
IX. Encephalitis….…............................................................................. 26
X. GNAPS............................................................................................. 28
XI. Hidrocephalus................................................................................... 30
XII. Hiperbilirubinemia............................................................................ 31
XIII. Hipertensi Pulmonal.......................................................................... 33
XIV. Hipoglikemia……................................................................................38
XV. Idiopathic Thrombosytopenic Purpura.............................................. 40
XVI. Kejang Demam….............................................................................. 42
XVII. Malaria.............................................................................................. 46
XVIII. Marasmus Kwashiorkor.................................................................... 49
XIX. Meningitis......................................................................................... 50
XX. Poliomyelitis..................................................................................... 52
XXI. Rhinitis Alergi Ringan Persisten....................................................... 55
XXII. Sindrom Nefrotik….…..................................................................... 59
XXIII. Demam Tifoid................................................................................... 65
XXIV. Sepsis..................................................................................................68
XXV. DBD.................................................................................................. 70
XXVI.Tetanus................................................................................................ 71
XXVII.Vertigo............................................................................................... 74
XXVIII. TB Paru Anak.................................................................................. 76
XXIX.Tetralogi of Fallot................................................................................80
XXX.Ventral Septal Defect............................................................................81
XXXI.Gagal Jantung…….............................................................................. 83
XXXII.Miokarditis Difteri............................................................................. 84
XXXIII.Thalasemia........................................................................................ 89
XXXIV.Penyakit Jantung Sianotik................................................................ 90
XXXV.Dehidrasi…………............................................................................91
XXXVI.DM tipe I ………............................................................................ 92
PATOFISIOLOGI ANEMIA DEFISIENSI BESI

Perdarahan menahun menyebabkan kehilangan besi sehingga cadangan besi semakin


menurun. Jika cadangan besi menurun maka keadaan ini disebut iron depleted state atau
negative iron balance. Keadaan ini ditandai oleh penurunan kadar serum feritin, peningkatan
absorpsi besi dalam usus serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif (Bakta, 2015).
Apabila kekurangan besi berlanjut maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali,
penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk
eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi dimana keadaan ini disebut iron deficient
erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai ialah peningkatan kadar free
protophorpyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan
TIBC meningkat. Akhir-akhir ini parameter yang sangat spesifik ialah peningkatan reseptor
transferin dalam serum (Bakta, 2015).
Kondisi kekurangan besi yang terus berkepanjangan akan menyebabkan jumlah besi
menurun terus dan eritropoiesis akan semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai
menurun sehingga timbulah anemia hipokromik mikrositer yang disebut sebagai anemia
defisiensi besi. Pada saat ini juga terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa
enzim yang dapat menimbulkan kelainan pada kuku, epitel mulut dan faring serta berbagai
gejala lainnya.
Iron Depleted State / Negative Iron Balance

Penurunan kadar serum feritin, penurunan absorpsi besi dalam usus

Eritopoiesis terganggu  Iron Deficient Erythropoiesis

Peningkatan protoporfirin bebas dalam eritrosit,


Penurunan transferin  Peningkatan TIBC

Terjadi terus menerus

1
Eritropoiesis terganggu

Penurunan Hb

Penurunan oksi hemoglobin Anemia

Penurunan perfusi jaringan tidak efektif Penurunan aliran darah perifer

Kompensasi jantung Penurunan transport O2 jaringan

Peningkatan RR dan HR

Hipoksia Peningkatan
metabolisme
anaerob

Pola napas Kardiomegali Pucat


tidak efektif
5L

Lemas
Letih
Lunglai
Lesu
Lelah

DAFTAR PUSTAKA:

http://erepo.unud.ac.id/17655/3/1114048101-3B%20B%20%20II.pdf

2
PATOFISIOLOGI ASFIKSIA NEONATURUM

Sebelum lahir, paru janin tidak berfungsi sebagai sumber oksigen atau jalan untuk
mengeluarkan karbondioksida. Pembuluh arteriol yang ada di dalam paru janin dalam
keadaan konstriksi sehingga tekanan oksigen (pO2) parsial rendah. Hampir seluruh darah dari
jantung kanan tidak dapat melalui paru karena konstriksi pembuluh darah janin, sehingga
darah dialirkan melalui pembuluh yang bertekanan lebih rendah yaitu duktus arteriosus
kemudian masuk ke aorta.5
Setelah lahir, bayi akan segera bergantung pada paru-paru sebagai sumber utama
oksigen. Cairan yang mengisi alveoli akan diserap ke dalam jaringan paru, dan alveoli akan
berisi udara. Pengisian alveoli oleh udara akan memungkinkan oksigen mengalir ke dalam
pembuluh darah di sekitar alveoli. 5
Arteri dan vena umbilikalis akan menutup sehingga menurunkan tahanan pada
sirkulasi plasenta dan meningkatkan tekanan darah sistemik. Akibat tekanan udara dan
peningkatan kadar oksigen di alveoli, pembuluh darah paru akan mengalami relaksasi
sehingga tahanan terhadap aliran darah bekurang. 5
Keadaan relaksasi tersebut dan peningkatan tekanan darah sistemik, menyebabkan
tekanan pada arteri pulmonalis lebih rendah dibandingkan tekanan sistemik sehingga aliran
darah paru meningkat sedangkan aliran pada duktus arteriosus menurun. Oksigen yang
diabsorbsi di alveoli oleh pembuluh darah di vena pulmonalis dan darah yang banyak
mengandung oksigen kembali ke bagian jantung kiri, kemudian dipompakan ke seluruh tubuh
bayi baru lahir. Pada kebanyakan keadaan, udara menyediakan oksigen (21%) untuk
menginisiasi relaksasi pembuluh darah paru. Pada saat kadar oksigen meningkat dan
pembuluh paru mengalami relaksasi, duktus arteriosus mulai menyempit. Darah yang
sebelumnya melalui duktus arteriosus sekarang melalui paru-paru, akan mengambil banyak
oksigen untuk dialirkan ke seluruh jaringan tubuh. 5
Pada akhir masa transisi normal, bayi menghirup udara dan menggunakan paru-
parunya untuk mendapatkan oksigen. Tangisan pertama dan tarikan napas yang dalam akan
mendorong cairan dari jalan napasnya. Oksigen dan pengembangan paru merupakan
rangsang utama relaksasi pembuluh darah paru. Pada saat oksigen masuk adekuat dalam
pembuluh darah, warna kulit bayi akan berubah dari abu-abu/biru menjadi kemerahan. 5
Bila terdapat gangguaan pertukaran gas/pengangkutan O2 selama kehamilan
persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fugsi sel
tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi

3
ini dapat reversibel/tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia. Asfiksia yang terjadi
dimulai dengan suatu periode apnu (Primany apnea) disertai dengan penurunan frekuensi
jantung selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas (gasping) yang kemudian
diikuti oleh pernafasan teratur. Pada penderita asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak
dan bayi selanjutnya berada dalam periode apnu kedua (Secondary apnea). Pada tingkat ini
ditemukan bradikardi dan penurunan tekanan darah. 7
Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula G3 metabolisme dan
pemeriksaan keseimbangan asam basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama dan pertukaran
gas mungkin hanya menimbulkan asidoris respiratorik, bila G3 berlanjut dalam tubuh bayi
akan terjadi metabolisme anaerobik yang berupa glikolisis glikogen tubuh , sehingga
glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkuang.asam organik terjadi akibat
metabolisme ini akan menyebabkan tumbuhnya asidosis metabolik. Pada tingkat selanjutnya
akan terjadi perubahan kardiovaskuler yang disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya
hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung terjadinya
asidosis metabolik akan mengakibatkan menurunnya sel jaringan termasuk otot jantung
sehinga menimbulkan kelemahan jantung dan pengisian udara alveolus yang kurang adekuat
akan menyebabkan akan tingginya resistensinya pembuluh darah paru sehingga sirkulasi
darah ke paru dan kesistem tubuh lain akan mengalami gangguan. Asidosis dan gangguan
kardiovaskuler yang terjadi dalam tubuh berakibat buruk terhadap sel otak. Kerusakan sel
otak yang terjadi menimbuikan kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya. 7

4
5
PATOFISIOLOGI ASMA BRONKIAL

Individu dengan  asma mengalami respon imun yang buruk terhadap lingkungan.
Antibodi yang dihasilkan (IgE) kemudian menyerang sel-sel mast dalam paru. Pemajanan
ulang terhadap antigen mengakibatkan ikatan antigen dengan antibodi, menyebabkan
pelepasan produk sel-sel mast (disebut mediator) seperti histamin, bradikinin dan
prostaglandin serta anafilaksis dari substansi yang bereaksi lambat. Pelepasan mediator ini
dalam jaringan paru mempengaruhi otot polos dan kelenjar jalan napas, bronkospasme,
pembengkakakan membran mukosa dan pembentukan mukus (Olin & Wechsler, 2014).
Sistem saraf otonom mempersarafi paru. Tonus otot bronkial diatur oleh impuls saraf
vagal melalui sistem parasimpatis. Pada asma idiopatik atau non alargi ketika ujung saraf
pada jalan nafas dirangsang oleh faktor seperti infeksi, latihan, dingin, merokok, emosi
polutan, jumlah asetilkolin yang dilepaskan meningkat. Pelepasan asetilkolin ini secara
langsung menyebabkan bronkokonstriksi juga merangsang pembentukan mediator kimiawi 
yang dibahas diatas. Individu dengan asma dapat mempunyai toleransi rendah terhadap
respon parasimpatis (Khan, 2014).
Setelah pasien terpajan alergen penyebab atau faktor pencetus, segera akan timbul
dispnea. Pasien merasa seperti tercekik dan harus berdiri atau duduk dan berusaha penuh
mengerahkan tenaga untuk bernafas. Kesulitan utama terletak pada saat ekspirasi.
Percabangan trakeobronkial melebar dan memanjang selama inspirasi, tetapi sulit untuk
memaksakan udara keluar dari bronkiolus yang sempit, mengalami edema dan terisi mukus,
yang dalam keadaan normal akan berkontraksi sampai tingkatan tertentu pada saat ekspirasi.
Udara terperangkap pada bagian distal tempat penyumbatan, sehingga terjadi hiperinflasi
progresif paru. Akan timbul mengi ekspirasi memanjang yang merupakan ciri khas asma
sewaktu pasien berusaha memaksakan udara keluar. Serangan asma seperti ini dapat
berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam, diikuti batuk produktif dengan sputum
berwarna keputih-putihan (Khan, 2014).

6
DAFTAR PUSTAKA
Khan, D.A., 2014, September. Allergic rhinitis and asthma: epidemiology and common
pathophysiology. In Allergy and asthma proceedings (Vol. 35, No. 5, pp. 357-361).
OceanSide Publications, Inc.

Olin, J.T. and Wechsler, M.E., 2014. Asthma: pathogenesis and novel drugs for
treatment. Bmj, 349(10), p.g5517.

7
PATOFISIOLOGI BRONKOPNEMONIA

Proses patogenesis terkait dengan 3 faktor, yaitu imunitas host, mikroorganisme yang
menyerang, dan lingkungan yang berinteraksi. Cara terjadinya penularan berkaitan dengan
jenis kuman, misalnya infeksi melalui droplet sering disebabkan Streptococcus pneumonia,
melalui selang infus oleh Staphylococcus aureus, sedangkan infeksi pada pemakaian
ventilator oleh Enterobacter dan P. aeruginosa. Pada masa sekarang, terlihat perubahan pola
mikrorganisme adanya perubahan keadaan pasien seperti gangguan kekebalan, penyakit
kronik, polusi lingkungan, dan penggunaan antibiotic yang tidak tepat menimbulkan
perubahan karakteristik kuman. Dijumpai peningkatan pathogenesis kuman akibat adanya
berbagai mekanisme terutama oleh S. aureus, H. influenza dan Enterobacteriaceae serta
berbagai bakteri gram negative (Garna dan Heda, 2010).
Patogen mikrobial dapat berasal dari flora orofaringeal termasuk S. pneumonia, S.
pyogens, M. pneumonia, H. influenza, Moraxalla catarrhalis. Kolonisasi bakteri ini meningi
merusak fibronektin, glikoprotein yang melapisi permukaan mukosa. Fibronektin merupakan
reseptor bagi flora normal gram positif orofaring. Hilangnya fibronektin menyebabkan
reseptor pada permukaan sel terpajan oleh bakteri gram negative. Sumber basil gram negative
dapat berasal dari lambung pasien sendiri atau alat respirasi yang tercemar (Raharjo et al.,
2010). Penyebaran hematogen ke seluruh paru biasanya dengan infeksi S. aureus dapat terjadi
pada pasien seperti pada keadaan penyalahgunaan obat melalui intravena, atau pada pasien
dengan infeksi akibat kateter intravena. Dua jalur penyebaran bakteri ke paru lainya adalah
melalui jalan inokulasi langsung sebagai akibat intubasi trakeaatau luka tusuk dada yang
berdekatan denga tempat infeksi yang berbatasan (Garna dan Heda, 2010).
Usia merupakan predictor lain yang penting untuk meramalkan mikroorganisme
penyebab infeksi. Chlamidia trachomatis dan virus sisitial pernafasan sering terdapat pada
bayi berusia dibawah 6 bulan. H. influenza pada anak berusia antara 6 bulan sampai 5 tahun,
M. pneumonia dan C. pneumonia pada orang dewasa muda dan H. influenza serta M.
catarrhalis pada pasie lanjut usia dengan penyakit paru kronis. H. influenza juga lebih sering
didapatkan pada pasien perokok. Bakteri gram negative lebih sering pada pasien lansia.
Pseudomonas aeruginosa pada pasien bronkiektasis, terapi steroid, malnutrisi dan
imunisupresi disertai lekopeni (WHO, 2008).

8
Bakteri Streptococcus pneumoniae umumnya berada di nasopharing dan bersifat
asimptomatik pada kurang lebih 50% orang sehat. Adanya infeksi virus akan memudahkan
Streptococcus pneumoniae berikatan dengan reseptor sel epitel pernafasan. Jika
Streptococcus pneumoniae sampai di alveolus akan menginfeksi sel pneumatosit tipe II.
Selanjutnya Streptococcus pneumoniae akan mengadakan multiplikasi dan menyebabkan
invasi terhadap sel epitel alveolus. Streptococcus pneumoniae akan menyebar dari alveolus
ke alveolus melalui pori dari Kohn. Bakteri yang masuk kedalam alveolus menyebabkan
reaksi radang berupa edema dari seluruh alveolus disusul dengan infiltrasi sel-sel PMN
(Alsagaf dan Mukty, 2016).
Proses radang dapat dibagi atas 4 stadium yaitu (Raharjo et al., 2010) :
1. Stadium I (4 – 12 jam pertama/kongesti)
Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung
pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan
permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-
mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan.
Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast
juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan
prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas
kapiler paru (Raharjo et al., 2010). Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke
dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan
alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang
harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah
paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen haemoglobin
(Alsagaf dan Mukty, 2016).
2. Stadium II (48 jam berikutnya)
Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat
dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi peradangan.
Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan
cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada
stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah
sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam (Alsagaf dan Mukty,
2016).

9
Gambar 1. tampak alveolus terisi sel darah merah dan sel sel inflamasi (netrofil)
(Alsagaf dan Mukty, 2016).

3. Stadium III (3 – 8 hari)


Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi
daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah
yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai
diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi
pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti (Raharjo et al., 2010).

Gambar 2. tampak alveolus terisi dengan eksudat dan netrofil (Raharjo et al., 2010).

4. Stadium IV (7 – 11 hari)
Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan
mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan
kembali ke strukturnya semula (Raharjo et al., 2010).

10
Sebagian besar bronkopneumonia timbul melalui mekanisme aspirasi kuman atau
penyebaran langsung kuman dari respiratorik atas. Hanya sebagian kecil merupakan akibat
sekunder dari bakterimia atau viremia atau penyebaran dari infeksi intra abdomen. Dalam
keadaan normal mulai dari sublaring hingga unit terminal adalah steril. Dalam keadaan sehat,
tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di paru. Keadaan ini disebabkan oleh adanya
mekanisme pertahanan paru. Apabila terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh,
mikroorganisme dan lingkungan, maka mikroorganisme dapat masuk, berkembang biak dan
menimbulkan penyakit.
Paru terlindung dari infeksi dengan beberapa mekanisme :
1. Filtrasi partikel di hidung
2. Pencegahan aspirasi dengan refleks epiglottis
3. Ekspulsi benda asing melalui refleks batuk
4. Pembersihan kearah kranial oleh mukosiliar
5. Fagositosis kuman oleh makrofag alveolar
6. Netralisasi kuman oleh substansi imun lokal
7. Drainase melalui sistem limfatik.

DAFTAR PUSTAKA
Alsagaff Hood, Mukty H.Abdul. 2016.Pneumonia. Dasar – Dasar Ilmu Penyakit Paru.
Surabaya : Airlangga University Press
Garna H dan Heda M.2010. Pneumonia Dalam Pedoman Diagnosis Dan Terapi 3rd Ed :
Bagian IKA FK UNPAD Bandung.th.Hal; 403 – 8
Rahajoe Nastiti N, Supriyanto Bambang, dkk. 2010. Pneumonia. Buku Ajar Respirologi
Anak. Edisi Pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. Th;.hal; 351-363
Alihbahasa, Tim Adaptasi Indonesia. 2008 Pedoman pelayanan kesehatan anak di rumah
sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten. Jakarta : WHO Indonesia.th;. Hal 86-93

11
Penderita yang mengalami supresi

sistem pertahanan tubuh

Stafilokokus aureus

Haemofilus influezae
Saluran Pernafasan Atas

Kuman berlebih di Kuman terbawa di Infeksi Saluran Pernafasan Bawah


bronkus saluran pencernaan

Proses peradangan Infeksi saluran Dilatasi Peningkatan Edema antara


pencernaan pembuluh darah suhu kaplier dan
alveoli
Akumulasi sekret
di bronkus Peningkatan flora
Eksudat plasma Septikimia Iritasi PMN
normal dalam usus
masuk alveoli eritrosit pecah

Gangguan difusi
Bersihan jalan Mukus bronkus Peningkatan dalam plasma Peningkatan Edema paru
nafas tidak meningkat peristaltik usus metabolisme
efektif
Gangguan
Bau mulut tidak Malabsorbrsi pertukaran gas Evaporasi Pengerasan
sedap meningkat dinding paru

Anoreksia Diare Penurunan


compliance paru

Intake kurang
Gangguan Suplai O2
keseimbangan menurun
cairan dan eletrolit
Nutrisi kurang dari
kebutuhan Hipoksia

Hiperventilasi
Metabolisme
anaeraob meningkat
Dispneu

Akumulasi asam
Retraksi dada / laktat
nafas cuping
hidung
Fatigue

Gangguan pola
nafas
Intoleransi
aktivitas

12
DEFINISI BRONKOPULMONER DISPLASIA : KRITERIA DIAGNOSA

PATOGENESIS BRONKOPULMONER DISPLASIA

13
PATOFISIOLOGI BRONKOPULMONER DISPLASIA

DAFTAR PUSTAKA
Collins Jennifer J. P., Tibboel Dick, de Kleer Isme M., Reiss Irwin K. M., Rottier Robert J.
The Future of Bronchopulmonary Dysplasia : Emerging Pathophysiological Concepts
and Potential New Avenues of Treatment. Frontier in Medicine (2017) Volume 4; 61.
DOI=10.3389/fmed.2017.0006.

14
PATOFISIOLOGI CKD

Perjalanan umum CKD diperoleh dengan melihat hubungan antara bersihan kreatinin
dengan GFR sebagai persentase dari keadaan normal, terhadap kreatinin serum dan kadar
Blood Uric Nitrogen (BUN) karena massa nefron dirusak secara progresif. Perjalanan
penyakit CKD secara umum terjadi dalam beberapa tahapan, yaitu (Price dan Wilson, 2010):
a. Stadium I (Penurunan Fungsi Ginjal)
Penurunan fungsi ginjal ditandai dengan GFR < 50%. Pada keadaan ini, tanda dan
gejala CKD belum muncul, namun sudah terdapat peningkatan pada ureum dan kreatinin
darah
b. Stadium II (Insufisiensi Ginjal)
Insufisiensi ginjal menandakan bahwa ginjal sudah tidak dapat lagi menjalankan
fungsinya secara normal, pada keadaan ini GFR mengalami penurunan yang bermakna
hingga mencapai 25% dari besaran normal akibat kerusakan lebih dari 75% jaringan
nefron. Tanda dan gejala serta disfungsi ginjal yang ringan sudah muncul. Nefron yang
masih berfungsi akan melakukan kompensasi untuk memaksimalkan fungsi ginjal.
Kelainan konsentrasi urin, nokturia, anemia ringan, dan gangguan fungsi ginjal saat stres
dapat terjadi pada tahapan ini.
c. Stadium III (Gagal Ginjal)
Keadaan gagal ginjal dikarakteristikan dengan azotemia, asidosis, ketidakseimbangan
konsentrasi urin, anemia berat, dan gangguan elektrolit sepertu : hipernatremia,
hiperkalemia, dan hiperpospatemia. Keadaan gagal ginjal terjadi saat GFR < 20% dan
penyakit mulai memberikan efek pada sistem organ lain.
d. Stadium IV (End Stage Renal Disease/ ESRD)
Stadium ini dimulai ketika sekitar 90% dari massa nefron telah hancur, atau hanya
sekitar 200.000 nefron yang masih utuh. Nilai GFR hanya 10% dari keadaan normal, dan
bersihan kreatinin hanya sebesar 5-10 ml per menit atau kurang. Pada keadaan ini,
kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat menyolok sebagai respons
terhadap GFR yang mengalami penurunan. Gejala yang timbul cukup parah, karena ginjal
tidak sanggup mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit dalam tubuh. Pasien
biasanya menjadi oligourik dan terdapat perubahan biokimia serta gejala-gejala yang
dinamakan sindrom uremik.

15
Patofisiologi umum CKD dijelaskan melalui dua pendekatan teoretis. Sudut pandang
tradisional mengatakan semua unit nefron telah terserang penyakit namun dalam stadium
yang berbeda-beda dan bagian-bagian spesifik dari nefron yang berkaitan dengan fungsi
tertentu saja yang benar-benar rusak atau berubah strukutnya. Sebagai contoh kerusakan pada
medula akan merusak susunan anatomik pada lengkung Henle, sehingga dapat
mempengaruhi pompa klorida dan mengganggu proses aliran balik pemekat dan aliran balik
penukar. Teori kedua atau disebut dengan hipotesis Bricker. Apabila nefron terserang
penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa nefron yang masih utuh tetap bekerja
normal. Uremia akan timbul jika jumlah nefron sudah berkurang sehingga keseimbangan
cairan dan elektrolit tidak dapat dipertahankan lagi (Price dan Wilson, 2010).
Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron intrarenal, ikut
memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis, dan progresifitas tersebut.
Aktivasi jangka panjang aksis renin-angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh
growth factor seperti transforming growth factor β (TGF-β). Beberapa hal yang juga
dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas penyakit ginjal kronik adalah
albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia.Terdapat variabilitas interindividual
untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis glomerolus maupun interstitial (Price dan Wilson,
2010).
Sisa nefron yang ada beradaptasi dengan mengalami hipertrofi dalam usahanya untuk
mengimbangi beban ginjal. Terjadi peningkatan filtrasi dan reabsorbsi glomerulus tubulus
dalam setiap nefron, meskipun GFR untuk seluruh massa nefron yang terdapat dalam ginjal
turun di bawah nilai normal. Mekanisme tersebut mampu menyokong keseimbangan cairan
dan elektrolit tubuh hingga tingkat fungsi ginjal yang paling rendah. Namun jika 75% massa
nefron telah hancur, maka kecepatan filtrasi dan beban zat terlarut bagi setiap nefron akan
semakin tinggi. Hal ini mengakibatkan keseimbangan glomerulus tubulus tidak dapat
dipertahankan lagi (Price dan Wilson, 2010).
Pada saat kemampuan memekatkan atau mengencerkan kemih hilang atau menurun,
maka akan menyebabkan berat jenis urin tetap pada nilai 1,010 atau 285 mOsm/liter yaitu
sama dengan konsentrasi plasma, dan merupakan penyebab gejala poliuria dan nokturia.
Retensi cairan dan natrium ini mengkibatkan ginjal tidak mampu mengkonsentrasikan dan
mengencerkan urin. Respon ginjal yang tersisa terhadap masukan cairan dan elektrolit sehari-
hari tidak terjadi. Penderita sering menahan cairan dan natrium, sehingga meningkatkan
risiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif dan hipertensi (Price dan Wilson, 2010).

16
Hipertensi merupakan salah satu penyebab CKD karena dapat meningkatkan aliran
darah ginjal pada glomerulus yang secara progresif akan menyebabkan kerusakan endotel dan
barrier filtrasi glomerulus. Kerusakan sel tersebut akan diikuti inflamasi yang menyebabkan
kematian sel podosit dan sel mesangial. Disfungsi endotel akan menyebabkan vasokonstriksi
sehingga mengurangi aliran darah ke glomerulus ginjal. Penurunan aliran darah akan diikuti
penurunan tekanan glomerulus yang mengakibatkan penurunan pada LFG. Inflamasi dan
kematian sel yang terjadi akibat kerusakan pada ginjal akan menyebabkan fibrosis dan
glomerulosklerosis. Fibrosis dan glomerulosklerosis ini yang akan menyebabkan
tereduksinya kemampuan ginjal untuk melakukan fungsinya. Keadaan ini dikompensasi oleh
tubuh dengan mengeluarkan zat vasoaktif dan growth factor yang menyebabkan hipertrofi
structural dari neuron yang tersisa (Lopez-Novoa et., al., 2010).
Usaha tersebut dalam tujuan mengembalikan fungsi normal ginjal, dalam keadaan ini
LFG dapat normal atau bahkan meningkat. Hipertrofi ginjal secara progresif akan berubah
menjadi fungsi yang tidak sesuai oleh karena tingginya beban kerja yang harus ditanggung.
Hipertrofi glomerulus berlanjut menjadi glomerulosklerosis sehingga menurunkan aliran
darah ginjal. Penurunan aliran darah ginjal tersebut akan diikuti penurunan tekanan darah
pada glomerulus yang menyebabkan penurunan LFG (Lopez-Novoa et., al., 2010).
Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis renin dan angiotensin. Kerjasama
keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Saat muntah dan diare menyebabkan penipisan
air dan natrium yang dapat memperberat stadium uremik. Dengan berkembangnya penyakit
renal terjadi asidosis metabolik seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan
muatan asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan
tubulus ginjal mengekskresikan amonia dan mengabsorbsi natrium bikarbonat (Price et al,
2005).
Anemia pada CKD sebagai akibat terjadinya produksi eritropoetin yang tidak adekuat
dan memendekkan usia sel darah merah. Eritropoetin adalah suatu substansi normal yang
diproduksi oleh ginjal, menstimulus sumsum tulang untuk menghasilkan sel darah merah.
Pada penderita CKD produksi eritropoetin menurun (Price and Wilson, 2010).
Pada penderita CKD, juga terjadi gangguan metabolisme kalsium dan fosfat. Kedua
kadar serum tersebut memiliki hubungan yang saling berlawanan. Dengan menurunnya
filtrasi melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar fosfat serum dan penurunan
kadar serum kalsium (Price and Wilson, 2010).
Pada penderita DM, konsentrasi gula dalam darah yang meningkat, menyebabkan
kerusakan pada nefron ginjal atau menurunkan fungsinya yang akhirnya akan merusak sistem
17
kerja nefron untuk memfiltrasi zat – zat sisa. Keadaan ini bisa mengakibatkan ditemukannya
mikroalbuminuria dalam urin penderita. Inilah yang biasa disebut sebagai nefropati diabetik
(Price and Wilson, 2010).
Penderita CKD juga dapat mengalami osteoforosis sebagai akibat dari menurunnya
fungsi ginjal untuk memproduksi vitamin D, sehingga terjadi perubahan kompleks kalsium,
fosfat dan keseimbangan hormon (Price and Wilson, 2010).

DAFTAR PUSTAKA
Lopez-Novoa, M. Jose, M.S. Carlos, B. Ana, J.L.H. Francisco. 2010. Common
Pathophysiological Mechanism of Chronic Kidney Disease: Therapeutic Perspectives.
Pharmacology and Therapeutics: 128; 61-81.

Price, S.A., L.M. Wilson. 2010. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses Perjalanan Penyakit.
Jakarta: EGC.

18
19
PATOFISIOLOGI DEMAM REMATIK

Perjalanan penyakit Demam reumatik merupakan komplikasi faringitis karena bakteri


streptokokus grup A-hemolitik. Demam rematik muncul akibat respon imun yang dimediasi
oleh sistem imun humoral dan seluler yang terjadi selama 1-3 minggu setelah onset faringitis
streptokokus. Protein streptokokus akan muncul dalam tubuh sebagai molekular mimikri
yang dikenali oleh sistem imun tubuh, terutama protein M-bakteri dengan antigen jantung
seperti myosin dan endotelium valvular. Antibodi antimonosin akan mengenali laminin, yang
merupakan matriks ekstraselular alfa-helix, yang merupakan bagian dari struktur membran
dasar katup. Selain sel jantung, M protein bakteri Streptokokus juga akan menyerupai sel-sel
kulit dan sel jaringan ikat (Fae et al., 2015 dan Kumar et al., 2014).
Sebagai mekanisme pertahanan tubuh, antibodi akan menyerang M protein bakteri
streptokokus. Selain itu, tubuh juga mengalami respon autoimun, yaitu antibodi juga
menyerang sel tubuh lain, yaitu sel jantung, sel kulit, dan jaringan-jaringan ikat ditubuh
akibat M protein bakteri yang berwujud molekular mimikri. Respon autoimun tersebut akan
mengakibatkan rekasi inflamasi yang terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase akut dan fase kronis
(Fae et al., 2015, Cotran et al., 2015).
Pada fase akut, terjadi perubahan permeabilitas vaskular akibat tingginya aktivitas
makrofag dan sel imun polimorfonuklear. Sel-sel imun akan menyerang beberapa organ,
diantaranya pembuluh darah. Pembuluh darah akan mengalami inflamasi akibat destruksi sel
imun sehingga mengakibatkan terjadinya arteritis. Sel-sel imun juga menyerang jaringan
sendi sehingga menyebabkan terjadinya athralgia. Sehingga manifestasi yang timbul adalah
nyeri pada sendi, terutama pada sendi di pergelangan kaki, lutut, siku yang bersifat bilateral.
Poliartritis ini terjadi pada 75% kasus demam rematik. Sel-sel imun juga menyerang jaringan
lemak subkutan, sehingga akan mengakibatkan inflamasi jaringan subkutan atau eritema
marginatum. Pada eritema marginatum akan tampak ruam makular yang tidak gatal. Eritema
marginatum muncul paling banyak pada batang tubuh dan tungkai proksimal, tanpa mengenai
wajah. Kejadian eritema marginatum relatif jarang pada demam rematik yaitu sebesar 10%
kasus (Cotran et al., 2015; Caldas et al., 2013 dan Kaplan et al., 2011).
Sel-sel imun menyerang sel-sel jantung secara menyeluruh sehingga menyebabkan
pancarditis. Pancarditis akan bermanifestasi menjadi dua yaitu eksudat perikardial dan
pembengkakan jaringan jantung akut. Pembengkakan jaringan jantung akut akan
menyebabkan penurunan kapasitas pengisian ventrikel, yang apabila terus menerus akan

20
menjadi gagal jantung kongestif. Pankarditis yang tidak diatasi akan menjadi kronik dan
mengakibatkan terjadinya endokarditis (Cotran et al., 2015; Caldas et al., 2013 dan Kaplan et
al., 2011).
Pada fase kronik, pembuluh darah akan mengalami neovaskularisasi karena tingginya
aktivitas fibroblast. Tingginya aktivitas fibroblast mengakibatkan penumpukan jaringan ikat
di katup jantung. Penumpukan jaringan ikat pada katup juga diakibatkan oleh nekrosis fibroid
pada endokarditis dan akibat destruksi oleh sel-sel makrofag dan sel polimorfonuklear yang
berlangsung lama. Penumpukan jaringan ikat fibrosa pada katup semakin lama akan
mengalami penebalan, kalsifikasi, dan fusi pada komisura-komisura. Penebalan jaringan ikat
fibrous, kalsifikasi, dan fusi komisura semakin lama akan mengakibatkan stenosis katup.
Stenosis katup akan mengakibatkan terdengar opening snap setelah S2. Stenosis katup mitral
akan mengakibatkan luas area katup menurun sampai < 2cm. Ukuran katup < 2cm akan
menampakan gejala klinis berupa takikardi, dispneu, dan takipneu. Luas permukaan katup
yang menyempit ini mengakibatkan lemahnya pengisian ventrikel kiri sehingga pada
pemeriksaan fisik terdengar mur-mur diastolik. Lemahnya pengisian ventrikel kiri akan
bermanifestasi menjadi artimia, pembesaran atrium kiri, dispneu, CHF, dan menurunnya
kemampuan olahraga (cepat lelah saat berolah raga) (Cotran et al., 2015; Guilherme et al.,
2012 dan Roberts et al., 2011).
Selain mengakibatkan stenosis katup mitral, penumpukan jaringan ikat fibrous juga
mengakibatkan stenosis katup aorta. Pada stenosis katup aorta akan terdengar S4 yang
meningkat. Stenosis katup aorta akan mengakibatkan penyempitan luas permukaan katup
hingga < 2 cm. Penyempitan luas permukaan katup aorta akan mengakibatkan lemahnya
ejeksi sistolik. Kelemahan ejeksi sistolik akan bermanifestasi pada beberapa hal diantaranya
ejeksi mur-mur sistolik, sinkop, CHF, hipertrofi ventrikel kiri, dan angina (Cotran et al., 2015
dan Ramasawmy et al., 2016).

DAFTAR PUSTAKA
Caldas, AM; Terreri, MT; Moises, VA; Silva, CM; Len, CA; Carvalho, AC; Hilário, MO
(2013). "What is the true frequency of carditis in acute rheumatic fever? A prospective
clinical and Doppler blind study of 56 children with up to 60 months of follow-up
evaluation". Pediatric cardiology 29 (6): 1048–53. doi:10.1007/s00246-008-9242-z.
PMID 18825449.
Cotran, Ramzi S.; Kumar, Vinay; Fausto, Nelson; Nelso Fausto; Robbins, Stanley L.; Abbas,
Abul K. (2015).
21
Faé KC, da Silva DD, Oshiro SE, et al. (May 2015). "Mimicry in recognition of cardiac
myosin peptides by heart-intralesional T cell clones from rheumatic heart disease". J.
Immunol. 176 (9): 5662–70. PMID 16622036.
Guilherme L, Ramasawmy R, Kalil J. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: genetics
and pathogenesis. Scand J Immunol. 2007 Aug-Sep. 66(2-3):199-207
Kaplan, MH; Bolande, R; Rakita, L; Blair, J (2011). "Presence of Bound Immunoglobulins
and Complement in the Myocardium in Acute Rheumatic Fever. Association with
Cardiac Failure". The New England journal of medicine 271 (13): 637–45.
doi:10.1056/NEJM196409242711301. PMID 14170842.
Kumar, Vinay; Abbas, Abul K; Fausto, Nelson; Mitchell, Richard N (2014). Robbins Basic
Pathology (8th ed.). Saunders Elsevier. pp. 403–6. ISBN 978-1-4160-2973-1.
Ramasawmy, R; Spina, GS; Fae, KC; Pereira, AC; Nisihara, R; Messias Reason, IJ;
Grinberg, M; Tarasoutchi, F et al. 2016. "Association of Mannose-Binding Lectin Gene
Polymorphism but Not of Mannose-Binding Serine Protease 2 with Chronic Severe
Aortic Regurgitation of Rheumatic Etiology". Clinical and Vaccine Immunology : CVI
15 (6): 932–936. doi:10.1128/CVI.00324-07. PMC 2446618
Roberts, S; Kosanke, S; Terrence Dunn, S; Jankelow, D; Duran, CM; Cunningham, MW.
2011. "Pathogenic mechanisms in rheumatic carditis: Focus on valvular endothelium".
The Journal of infectious diseases 183 (3): 507–11.

22
23
PATOFISIOLOGI DIARE AKUT

Makanan yang sudah


terkontaminasi VIRUS
masuk GI tract

Radang

Rusaknya enzim dan Bila ec intoleransi


mikrofili makanan, mikrofili tidak
rusak

Absorbsi makanan
terganggu

DIARE

MUNTAH

Saat Masuk PANAS TINGGI


TRIAS DIARE EC MENDADAK
Lambung tidak
VIRUS
mempengaruhi DIARE
asam lambung

24
DIARE EC E. COLLI DIARE EC CHOLERA

E. coli Vibrio cholera di


epitel usus

Tidak menembus
dinding usus Enterotoksin

Enterotoksin Usus

ATP -> c AMP ATP -> cAMP


Adenilsiklase

Diare sekresi
Cl keluar banyak Menarik Na, K,
HCO3, H20
Sel darah
Diare profuse Gangguan elektrtrolit,
Asidosis metabolik,
Dehidrasi

Hambat absorbsi

Daftar Pustaka PATOFISIOLOGI ENSEFALITIS Diare

1. Subagyo, Bambang. 2010. Buku Ajar Gastroenterologi Anak Jilid I. IDAI. Jakarta

25
Organisme piogenik seperti bakteri masuk melalui peredaran darah, penyebaranlangsung, komplikasi luka tembus, dan kelainan
kardiopulmonal. Penyebaran melalui peredaran darah dalam bentuk sepsis atau berasal dari radang fokal di bagian lain di dekat otak. Penyebaran
langsung dapat melalui tromboflebilitis, osteomielitis, infeksi telinga bagiantengah, dan sinus paranasales. Mula-mula terjadi peradangan
supuratif pada selaput/jaringanotak. Proses peradangan ini membentuk eksudat, trombosis septik pada pembuluh-pembuluhdarah, dan agregasi
leukosit yang sudah mati. Di daerah yang mengalami peradangan timbuledema, perlunakan, dan kongesti jaringan otak disertai perdarahan kecil.
Bagian tengahkemudian melunak dan membentuk dinding yang kuat membentuk kapsul yang kosentris. Disekeliling abses terjadi infiltrasi
leukosit polimorfonuklear, sel-sel plasma dan limfosit. Seluruh proses ini memakan waktu kurang dari 1 minggu. Abses dapat membesar,
kemudian pecah dan masuk ke dalam ventrikulus atau ruang subaraknoid yang dapat mengakibatkan meningitis (Harsono, 2011).
Encephalitis yang disebabkan oleh virus terjadi melalui virus-virus yang melalui parotitis, morbili, varisela, dll. masuk ke dalam tubuh
manusia melalui saluran pernapasan. virus polio dan enterovirus melalui mulut, virus herpes simpleks melalui mulut atau mukosakelamin. virus-
virus yang lain masuk ke tubuh melalui inokulasi seperti gigitan binatang rabies atau nyamuk. Bayi dalam kandungan mendapat infeksi melalui
plasenta oleh virus rubela atau cytomegalovirus. Di dalam tubuh manusia virus memperbanyak diri secara lokal,kemudian terjadi viremia yang
menyerang susunan saraf pusat melalui kapilaris di pleksuskoroideus. Cara lainnya adalah melalui saraf perifer atau secara retrograde
axoplasmic spreadmisalnya oleh virus-virus herpes simpleks, rabies dan herpes zoster. Di dalam susunan saraf pusat virus menyebar secara
langsung atau melalui ruang ekstraseluler. Infeksi virus dalam otak dapat menyebabkan meningitis aseptik dan ensefalitis kecuali rabies. Pada
ensefalitis terdapat kerusakan neuron dan glia dimana terjadi peradangan otak, edema otak, peradangan pada pembuluh darah kecil, trombosis,
dan mikroglia (Harsono, 2011).

26
(Harsono, 2011) 27
DAFTAR PUSTAKA
Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi. Gadjah Mada University Press, Yogyakarta.

PATOGENESIS & PATOFISIOLOGI GNAPS

Infeksi Streptococcus β-haemolyticus Group A Biasanya didahului Memberikan gejala


(>> serotype 12 bersifat nefritogenik, sering ISPA ataupun ISPA ataupun infeksi
menyebabkan faringitis) infeksi kulit. kulit (impetigo)

Antigen beredar Struktur Streptococcus β-


haemolyticus Group A

Beredar dalam
darah antigen + Terperangkap Membantu Kapsul &
antibody pada glomerulus perlekatan bakteri Protein F
(Circulating (In Situ)
Complex Imun)
Mengubah IgG
endogen Neuraminidase
autoantigen
Terperangkap
di glomerulus 28
Menginduksi (+)
kompleks imun Resisten
komplemen & fagositosis
stimulasi anti IgG Protein M
(+) kompleks imun
pada membrane
basalis glomerulus Ubah plasminogen
jadi plasmin aktivasi
Streptokinase
kaskade komplemen
Rx. Inflamasi
Kerusakan dinding kapiler glomerulus
Aktivasi NaPlr (Nephritis
Agregasi Aktivasi komplemen associated
Trombosit Komplemen jalur alternatif plasmin receptor)
Pe↑ BUN & Pe↓ GFR Hematuria Proteinuria
Kreatinin

Pe↑ amin Jalur Klasik Jalur Alternatif


vasoaktif (Lisis) Streptolisin O
Warna
(Anafilatoksin)
urin Anemia Edema
Vol. air tinggi Oliguria merah Mikrositik
di darah kecoklatan
Degranulasi Kemotraktan Kerusakan Pe↑ ASTO
sel mast PMN sekresi jaringan
Histamin enzim
Hipertensi Opsonisasi
lisosomal
oleh C3
Proliferasi sel
Pe↑ perm. Vascular
mesangial
glomerulus Pe↓ C3
Sumber: vasodilatasi &
edema jar. renal
1. Struktur Sel Streptokokus dan Patogenesis Glomerulonefritis Akut Pascastreptokokus, Sari Pediatri Vol. 11, No. 1, Juni 2009
Kerusakan dinding
2. Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus pada Anak,
kapilerSari Pediatri, Vol. 5, No. 2, September 2003
glomerulus
3. Konsensus Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus, UKK Nefrologi IDAI 2012

29
PATOFISIOLOGI HIDROSEFALUS
Kecepatan produksi CSF normal adalah 0.2-0.35 ml/mnt. CSF diproduksi oleh plexus choroideus yang paling banyak terdapat pada
ventrikel lateral. Aliran normal CSF berawal dari vebtrikel lateral yang akan menuju ke ventrikel ketiga melalu foramen monro, kemudian ke
ventrikel keempat melalui aquaductus silvii dan ke ruang subarachnoid melalui foramen luskha dan foramen magendi setelah itu CSF akan
diabsorbsi oleh vili subarachnoid menuju ke sinus dura dan terakhir masuklah ke aliran darah vena. Hidrosefalus terjadi karena peningkatan
jumlah CSF dalam otak yang dapat disebabkan oleh peningkatan produksi CSF (mis. Tumor plexus choroideus), hambatan aliran CSF (mis.
Tumor otak) dan penurunan absorbsi CSF (mis.sindrom vena cava, thrombosis sinus venosus). Peningkatan jumlah CSF ini akan meningkatan
tekanan intrakranial. Peningkatan CSF pada usia < 18 bln akan menyebabkan pembesaran kepala karena pada usia ini ubun-ubun belum
menutup, selain itu sutura akan tampak menonjol, kepala terlihat licin, dan sunset phenomenon dimana kedua bola mata berdeviasi keatas dan
kelopak mata atas tertarik. Pada anak yang lebih besar peningkatan tekanan intracranial menyebabkan nyeri kepala hebat, muntah proyektil,
penurunan kesadaran, gangguan okulomotor, dan gejala gangguan batang otak (bradikardi, aritmia respirasi), spastisitas ekstremitas jika masalah
ini masih berlanjutkan maka akan terjadi gangguan berjalan dan gangguan endokrin.

30
Peningkatan produksi CSF Gangguan aliran CSF Penurunan absorbsI CSF

Peningkatan jumlah CSF


Dilatasi ventrikel
dalam otak

Anak-anak < 18 bln Peningkatan tekanan Pada anak yang lebih


(ubun-ubun belum intrakranial besar

Kepala semakin Gangguan


Nyeri kepala
okulomotor Muntah proyektil
membesar (pembesaran
tulang tengkorak)

Spastisitas pada
Fontanela ekstremitas
anterior/ UUB PRE-HEPATIC
menonjol
Gangguan
(PATOFISIOLOGI HIPERBILIRUBENEMIA) berjalan

Perbedaan
usia eritrosit Rhesus
terlalu muda Inkompatibiliti (ibu Rh -, anak
sehingga mudah ABO Rh +)
hancur

HEMOLISIS meningkat

31
Pemecahan Hemoglobin (Hb) meningkat
Globin Heme

Oksigenase
heme
Karbon Fe POST-HEPATIC
Penyumbatan ductus biliaris
Monoksida
Biliverdin reduktase
Penurunan pengikatan
CO ekspirasi Albumin-Bilirubin
Bilirubin terkonjugasi menunmpuk dan Biliverdin
Dibawa ke ginjal
Uncojugated
meningkat di darah

Bilirubin tak terkonjugasi menunmpuk


filtrasi
tidak terbentuk strecobilinogen dan meningkat di serum

Melewati Bilirubin Bebas Urin kecoklatan


Mewarnai kuning pada
BBB sclera mata dan kulit
Tidak dapat masuk ke duodenum
seluruhnya
Kern
Ikterik

Feses tidak terwarnai  feses


Bilirubin tak (pucat)
dempul menghambat
terkonjugasi
uridine
(hidrofobik) tidak HEPATIC
diphosphoglucoron
dapat ke sel-sel
hepar dengan baik ic acid (UDPGA)

DAFTAR PUSTAKA ASI terdapat


Gangguan uptake hepar hormone
Indonesian Pediatric Societyprogresteron
IDAI, 2013, Air Susu dan Ikterus http://www.idai.or.id/artikel/klinik/asi/air-susu-ibu-dan-ikterus
Thor WR Hansen, MD, PhD, MHA, FAAP Professor, 2017, Neonatal Jaundice, Department of Neonatology, Women and Children's Division,
Director of Clinical Ethics, Oslo University Hospital HC, Rikshospitalet; Director of Pediatric Education, Faculty of
Medicine, University of Oslo, Norway

32
https://emedicine.medscape.com/article/974786-overview#a5

PATOFISIOLOGI HIPERTENSI PULMONAL

Hipertensi pulmonal disebabkan oleh peningkatan aliran darah atau peningkatan resistensi arteri pulmonalis.5 Tekanan sistolik
arteri pulmonal normal saat istirahat adalah 18-15 mmHg, dengan tekanan pulmonal rata-rata yang bervariasi antara 12-16 mmHg. Tekanan
yang rendah ini diakibatkan oleh luasnya daerah persilangan dari sirkulasi pulmonal, sehingga resistensi menjadi rendah. Meningkatnya
resistensi pembuluh darah pulmonal atau aliran darah pulmonal menyebabkan hipertensi pulmonal.1 Hipertensi pulmonal idiopatik, yang
dahulu dikenal sebagai HP primer merupakan penyakit obstruksi prmbuluh darah pulmonal yang disebabkan oleh proliferasi sel endotel
kapiler yang patologik.
Pada HPP, vaskuler paru adalah target eklusif penyakit, meskipun patogenesisnya masih spekulatif. Dunia luas mendukung teori
bahwa orang-orang tertentu memiliki predisposisi untuk terjadinya hipertensi pulmonal primer (IPAH), dimana pada orang tersebut beberapa
rangsangan dapat mengawali berkembangannya arteriopati, remodeling dinding vaskuler, vasokonstriksi dan trombosis insitu. Hanya

33
sebagian kecil kelompok dengan resiko tinggi (Penyakit vaskuler kolagen, hipertensi portal, infeksi HIV dan obat-obat penekan nafsu
makan) dapat menimbulkan gambaran klinis yang sama dengan HPP.
Kejadian HPP dalam suatu keluarga menunjukan kepakaan genetik. Bentuk kelainan bawaan adalah autosomal dominan dengan
ratio wanita dan pria 2 banding 1. Meskipun melibatkan gen dalam familial HPP belum dapat diidentifikasi, kemungkinan lokasi pada tangan
panjang dari kromosom 2 q31. Vasokonstriksi dan hipertrofi media terjadi pada awal HPP. Keadaan ini adalah sekunder terhadap kerusakan
sel endotel, yang menyebabkan berkurangnya produksi “endothelium drived vasodilator” atau meningkatkan vasokonstriktor. Kerusakan
saluran ion pada sel otot polos arteri pulmonalis berperanan penting dalam regulator kontraksi dan proliferasi otot polos vaskuler.
Vasokonstriksi akan diikuti oleh proliferasi dan fibrosis intima, trombosis insitu, dan perubahan fleksogenik. Peningkatan ekspresi vaskuler
endothelial growth factor (VEGF), suatu mitogen sel endotel spesifik yang dihasilkan oleh makrofak dan otot polos vaskuler, berperan dalam
remodeling vaskuler.

1. Ketidakseimbangan Mediator-mediator Vasoaktif


a. Prostasiklin dan Tromboksan A2
Prostasiklin dan tromboksan A2 merupakan metabolit asam arakidonat utama selsel endotel dan sel-sel otot polos. Prostasiklin
merupakan vasodilator poten, menghambat agregasi trombosit dan antiproliferatif, sedangkan tromboksan A2 merupakan vasokonstriktor
poten. Pada hipertensi pulmonal keseimbangan kedua molekul ini lebih banyak pada tromboksan A2. Prostasiklin sintase adalah enzim
yang merangsang produksi prostasiklin, jumlahnya menurun pada arteri-arteri pulmonal pada pasien hipertensi pulmonal terutama HPP.
b. Endotelin-1
Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu vasokonstriktor poten dan memiliki aktifitas mitogenik pada sel-sel otot polos arteri.
Peningkatan kadar ET-1 plasma dan dinding vaskuler pada pasien IPAH. Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu asam amino peptide yang

34
dihasilkan oleh enzim konverting endothelium pada sel-sel endotel. Kadar endotelin meningkat pada pasien PAH dan klirennya
berkurang pada vaskuler paru. Endotelin beraksi pada 2 reseptor yang berbeda. Reseptor ETA pada sel otot polos vaskuler dan Reseptor
ETB pada sel otot polos vaskuler dan sel endotel vaskuler paru. Kedua reseptor menyebabkan proliferasi sel otot polos vaskuler. Kadar
ET-1 Plasma berkorelasi dengan beratnya PAH dan prognosis.
c. Nitrik Oksida
Nitric oxide (NO) adalah vasodilator poten, penghambat aktivasi platelet dan penghambat proliferasi sel otot vaskuler. NO
dihasilkan sel endotel dari arginin oleh NO sintase, menimbulkan efek vasodilatasi melalui mekanisme yang komplek dengan cGMP.
cGMP mengaktifkan cGMP kinase, menyebabkan terbukanya kanal K+ membran sel, sehingga ion K+ keluar, membran depolarisasi dan
menghambat kanal Ca2+. Menurunnya Ca2+ masuk dan menurunnya pelepasan Ca2+ sarkoplasma menyebabkan vasodilatasi.
Phosphodiesterase-5 (PDE-5), salah satu enzim PDE yang memecah cGMP. Pasien dengan HPP terbukti menurunnya NO sintase,
sehingga timbul vasokonstriksi dan proliferasi sel. NO berkontribusi dalam menjaga fungsi dan struktur vaskuler dalam keadaan normal.
d. Serotonin
Serotonin (5-hydroxytryptamine=5-HT) adalah vasokonstriktor yang meningkatkan hiperplasia dan hipertrofi otot polos.
Peningkatan serotonin plasma telah dilaporkan pada pasien HPP, yang menyebabkan vasokonstriksi. Mekanisme seretonergik yang
berimplikasi pada PAH. Konsumsi dekfenfluramin, terjadi peningkatan release serotonin dan terhambat reuptake oleh platelet.
e. Adrenomedulin
Adrenomedulin mendilatasi vena-vena pulmonalis, meningkatkan aliran darah paru dan disintesa sel-sel paru normal. Kadar
dalam plasma meningkat pada pasien HPP, kadar adrenomedulin plasma berkorelasi dengan tekanan rata-rata atrium kanan, tahanan
vaskuler paru, dan tekanan arteri paru rata-rata.
f. Vasoactive Intestinal Peptide

35
Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) merupakan vasodilator sistemik poten, menurunkan tekanan arteri pulmonal dan tahanan
vaskuler pulmonal pada rabbit dan manusia, juga menghambat aktifasi platelet, dan proliferasi sel otot polos. Studi baru baru ini
melaporkan penurunan kadar VIP pada pasien HP.
g. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
Hipoksia akut dan kronik, produksi VEGF meningkat dan yang mana reseptornya, VEGF reseptor-1 dan VEGF-2 pada paru-paru.
2. Hubungan Dengan Lingkungan
a. Hipoksia
Hipoksia menginduksi vasodilatasi vena-vena sistemik tetapi menginduksi vasokonstriksi pada vaskuler paru. Respon vaskuler
paru terhadap hipoksia berbeda dengan sirkulasi sistemik untuk mengoptimalkan hubungan antara ventilasi dan perfusi. Hipoksia akut
diregulasi oleh produk-produk endotel (seperti endotelin-1 dan serotonin) dan memediasi perubahan aktivitas kanal ion pada selsel otot
polos arteri paru. Hipoksia akut menyebabkan perubahan yang reversible pada tonus vaskuler paru, sedangkan hipoksia kronik
menyebabkan remodeling struktur, proliferasi sel-sel otot polos vaskuler, migrasi dan peningkatan deposisi matrik vaskuler.
b. Anoreksigen
Hubungan antara anoreksigen dan hipertensi pulmonal awalnya diobservasi pada tahun 1960an saat epidemik HPP di Eropa
karena pemakaian aminorex fumarate. Studi hipertensi (IPPHS) mendemonstrasikan hubungan kuat antara HAP dan obat anoreksik.
Derifat Fenfluramine adalah suatu inhibitor poten uptake serotonin (5-HT). Aminorex fumarate (2-amino-5-phenyl-2-Oxazoline, derivat
katekolamin), aksinya meliputi pelepasan norepinephrine pada ujung saraf bebas dan meningkatkan kadar serotonin serum. Sehingga
terjadi proliferasi atau pertumbuhan sel-sel otot polos arteri paru. Penggunaan obat ini meningkatkan kasus HPP, tergantung dosis dan
lama pemakaian.
c. Methamphetamine dan Cocaine
Methamphetamine dan cocain dilaporkan meningkatkan insiden hipertensi pulmonal. Pada studi autopsi 20 perokok cocain berat,
4 (20%) paru menunjukkan hipertropi medial arteri paru. Mekanisme terjadinya hipertrofi arteri ini masih belum jelas.

36
3. Hubungan Dengan Kelainan Genetik
2 gen dalam kelompok reseptor famili TGF-b mempunyai hubungan yang kuat dengan familial hipertensi pulmonal. Gen bone
morphogenetic receptor type 2 (BMPR2), memodulasi pertumbuhan sel-sel vaskuler dengan mengaktivasi jalur intraseluler. Dalam
keadaan normal BMP menekan pertumbuhan sel otot polos vaskuler. Lebih dari 45 mutasi yang berbeda BMPR2 telah diidentifikasi pada
familial hipertensi arterial pulmonal. BMPR2 adalah suatu komponen reseptor pada sel otot polos vaskuler heteromerik, bagian dari
transforming growth factor. Mutasi eksonik pengkodean gen BMPR2, yang berpengaruh pada suatu aberasi transduksi sinyal pada sel
otot polos vaskuler paru sehingga menimbulkan proliferasi sel. Mutasi BMPR2 telah diidentifikasi 50%-90% pasien dengan diagnosis
HAPF, 25% pada pasien HPP dan 15 % pada pasien HAP sehubungan penggunaan fenfluramine. Jenifer R et al menemukan bahwa 27 %
pasien HPP dengan mutasi BMPR2. R. Souza et al, 2008, pasien dengan mutasi BMPR2 signifikan lebih cepat timbul gejala
dibandingkan dengan tanpa mutasi BMPR2.

PATHWAY
PATHWAY OF PULMONAL ARTERIAL HYPERTENSION

Kerusakan/sumbatan jaringan Vaskuler paru



Peningkatan aliran darah

Peningkatan tekanan arteri pulmonal

Tahanan Vaskular pulmonal meningkat

Kontriksi arteri pulmonal Penurunan jaringan vaskular pulmo

37
Peningkatan tahanan dan tekanan pulmonal

Nyeri dada midsternum Overload ventrikel kanan

Hipertrofi ventrikel kanan

Gangguan pola tidur Kegagalan ventrikel kanan

Gangguan sirkulasi CO2

Gangguan Transport darah non O2 dari partikel


Kanan jantung ke paru Gagal jantung kanan

Gangguan difusi O2 Gangguan pertukaran gas

Sesak nafas (dyspneu) Ansietas


Intoleransi aktifitas

DAFTAR PUSTAKA
I Boediman, Putu S P, Hipertensi Pulmoner, Buku Ajar Respirologi Anak,IDAI, Jakarta, Edisi Pertama, Cetakan kedua, 2010 : 491-498

38
A. Widlitz, R.J. Barst. Pulmonary arterial hypertension in children, Eur Respir J, 2003, 21 : 156-176

Hartawan I N, Winaya I.B. A. Hipertensi Pulmonal pada Anak, Maj Kedokt Indon, Maret 2008, 58(3) : 86-93

H. Marc, S. Gerald. Pulmonary arterial hypertension, Orphanet encyclopedia, November 2004 : 1-7

H.A Steven, D.D. Ivy. Recent progress in understanding pediatric pulmonary hypertension, Curr Opin Pediatr, 2011 June, 23(3) : 298-304

T. Shinichi, B.S. Jennifer, C. Michelle and D.D. Ivy, Connective Tissue Disease Presenting with Sign and Symptoms of Pulmonary
Hypertension in Children, Pediatr Cardiol, 2011 August ; 32(6) : 828-833

PATOFISIOLOGI HIPOGLIKEMIA

Pada orang dewasa dalam keadaan setelah makan (hingga 14 jam kemudian), metabolisme glukosa berkadar 2 mg/kgBB/menit yang
kemudian menurun menjadi 1,8 mg/kgBB/menit pada 30 jam setelah makan, kadar metabolisme glukosa pada bayi dan anak hingga 14 jam
setelah makan, jumlahnya 3 kali lipat lebih besar daripada kadar orang dewasa dan 30 jam setelah makan kadarnya menurun menjadi 3,8
mg/kgBB/menit (Budi, 2012)
Namun ketika dibandingkan mengenai kadar metabolisme glukosa di otak (jaringan dengan kebutuhan glukosa paling tinggi) kadar orang
dewasa sama dengan kadar pada anak. Kebutuhan glukosa yang tinggi pada anak sedangkan penggunaan glukosa otak pada anak sama saja
dengan dewasa dikarenakan adanya spekulasi tentang proporsi massa otak terhadap tubuh, sehingga pada anak kebutuhan lebih besar karena
massa otak lebih besar dari tubuh sehingga anak memiliki resiko untuk menderita hipoglikemia.

39
Gambar Patofisiologi Hipoglikemia (Batubara, 2010)
Pada bayi yang berusia lebih dari dua bulan, anak dan dewasa, penurunan gula darah kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L) dapat
menimbulkan rasa lapar dan merangsang pelepasan epinefrin yang berlebihan sehingga menyebabkan lemah, gelisah, keringat dingin, gemetar
dan takikardi (gejala adrenergic). Gejala hipoglikemia, dapat diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu: berasal dari sistem syaraf
autonom dan berhubungan dengan kurangnya suplai glukosa pada otak (neuroglikopenia).Gejala akibat dari system syaraf autonom adalah
berkeringat, gemetar, gelisah dan nausea. Akibat neuroglikopenia adalah pening, bingung, rasa lelah, sulit bicara, sakit kepala dan tidak dapat
konsentrasi. Kadang disertai rasa lapar, pandangan kabur, mengantuk dan lemah (Batubara, 2010).

40
Pada neonatus, gejala hipoglikemia tidak spesifik, antara lain tremor, peka rangsang, apnea dan sianosis, hipotonia, iritabel, sulit minum,
kejang, koma, tangisan nada tinggi, nafas cepat dan pucat. Namun hal ini juga dapat terjadi pada bayi yang tidak hipoglikemia, misal kelainan
bawaan pada susunan syaraf pusat, cedera lahir, mikrosefali, perdarahan dan kernikterus. Demikian juga dapat terjadi akibat hipoglikemia yang
berhubungan dengan sepsis, penyakit jantung, distres respirasi, asfiksia, anomali kongenital multipel atau defisiensi endokrin (Khosin, 2004).

DAFTAR PUSTAKA
Khosim MS, Surjono A, Setyowireni D, et al. 2004. Buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter, bidan dan perawat di
rumah sakit. IDAI, MNH-JHPIEGO, Depkes RI: Jakarta.
Batubara, Jose. 2010. Buku Ajar Endokrinologi Anak Jilid I. IDAI. Jakarta.
Syamhudi, Budi. Bayi dari Ibu dengan Diabetes Mellitus. Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Sriwijaya Palembang.

41
PATOFISIOLOGI IDIOPATHIC (IMMUNE) THROMBOSYTOPENIC PURPURA

PAIgG diproduksi oleh limpa dan sumsum tulang. Kenaikan produksi PAIgG adalah akibat adanya antigen spesifik terhadap trombosit
dan megakariosit dalam tubuh. Pada bentuk akut, antigen spesifik diduga bersumber dari infeksi virus yang terjadi 1-6minggu sebelumnya.
Antigen ini bersama PAIgG membentuk kompleks antigen-antibodi, dan selanjutnya melekat di permukaan trombosit. Perlekatan ini
menyebabkan trombosit akan mengalami kerusakan akibat lisis atau penghancuran oleh sel-sel makrofag di RES yang terdapat di hati, limpa,
sumsum tulang, dan getah bening. Kerusakan yang demikian cepat dan jumlah yang besar menyebabkan terjadinya trombositopenia berat diikuti
manifestasi perdarahan. Megakariosit pada sumsum tulang bisa normal atau meningkat pada ITP. Sedangan kadar trombopoietein dalam plasma,
yang merupakan progenitor proliferasi dan maturasi dari trombosit mengalami penurunan yang berarti.

Adanya trombositopenia pada ITP ini akan mengakibatkan gangguan pada sistem hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem
vascular faktor koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan hemostasis normal. Manifestasi klinis ITP sangat bervariasi
mulai dari manifestasi perdarahan ringan, sedang, hingga berat. Manifestasi klinis tersebut diantaranya adalah ptekie (bintik merah pada kulit)
dan purpura (memar atau daerah kebiruan di bawah kulit) yang merupakan adanya tanda perdarahan di bawah kulit), mimisan, perdarahan gusi,
hematuria, dan melena.

42
Perdarahan di bawah Perdarahan Perdarahan Perdarahan
lapisan kulit di hidung GUS GIS

Bintik Memar/daerah Epistaksis Hematuria Melena


merah kebiruan

Sumber : Alvina A, 2016. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. Patologi Klinik Universitas Trisakti.

43
PATOFISIOLOGI KEJANG DEMAM

Kejang merupakan manifestasi klinik akibat terjadinya pelepasan muatan listrik yang berlebihan di sel neuron otak karena gangguan
fungsi pada neuron tersebut baik berupa fisiologi, biokimiawi, maupun anatomi. Sel saraf, seperti juga sel hidup umumnya, mempunyai
potensial membran. Potensial membran yaitu selisih potensial antara intrasel dan ekstrasel. Potensial intrasel lebih negatif dibandingkan dengan
ekstrasel.Dalam keadaan istirahat potensial membran berkisar antara 30-100 mV, selisih potensial membran ini akan tetap sama selama sel tidak
mendapatkan rangsangan. Potensial membran ini terjadi akibat perbedaan letak dan jumlah ion-ion terutama ion Na+, K +dan Ca++. Bila sel
saraf mengalami stimulasi, misalnya stimulasi listrik akan mengakibatkan menurunnya potensial membran. Penurunan potensial membran ini
akan menyebabkan permeabilitas membran terhadap ion Na+ akan meningkat, sehingga Na+ akan lebih banyak masuk ke dalam sel. Selama
serangan ini lemah, perubahan potensial membran masih dapat dikompensasi oleh transport aktif ion Na+ dan ion K+, sehingga selisih potensial
kembali ke keadaan istirahat. Perubahan potensial yang demikian sifatnya tidak menjalar, yang disebut respon lokal. Bila rangsangan cukup kuat
perubahan potensial dapat mencapai ambang tetap (firing level), maka permiabilitas membran terhadap Na+ akan meningkat secara besar-
besaran pula, sehingga timbul spike potensialatau potensial aksi. Potensial aksi ini akan dihantarkan ke sel saraf berikutnya melalui sinap dengan
perantara zat kimia yang dikenal dengan neurotransmiter. Bila perangsangan telah selesai, maka permiabilitas membran kembali ke keadaan
istirahat, dengan cara Na+ akan kembali ke luar sel dan K+ masuk ke dalam sel melalui mekanisme pompa Na-K yang membutuhkan ATP dari
sintesa glukosa dan oksigen.
Mekanisme terjadinya kejang ada beberapa teori:
1. Gangguan pembentukan ATP dengan akibat kegagalan pompa Na-K, misalnya pada hipoksemia, iskemia, dan hipoglikemia. Sedangkan pada
kejang sendiri dapat terjadi pengurangan ATP dan terjadi hipoksemia.
2. Perubahan permeabilitas membran sel saraf, misalnya hipokalsemia dan hipomagnesemia.
3. Perubahan relatif neurotransmiter yang bersifat eksitasi dibandingkan dengan neurotransmiter inhibisi dapat menyebabkan depolarisasi yang
berlebihan. Misalnya ketidakseimbangan antara GABA atau glutamat akan menimbulkan kejang.

44
Diperkirakan bahwa pada keadaan demam terjadi peningkatan reaksi kimia tubuh. Dengan demikian reaksi-reaksi oksidasi terjadi lebih cepat
dan akibatnya oksigen akan lebih cepat habis, terjadilah keadaan hipoksia. Transport aktif yang memerlukan ATP terganggu, sehingga Na
intrasel dan K ekstrasel meningkat yang akan menyebabkan potensial membran cenderung turun atau kepekaan sel saraf meningkat.
Pada saat kejang demam akan timbul kenaikan konsumsi energi di otak, jantung, otot, dan terjadi gangguan pusat pengatur suhu. Demam akan
menyebabkan kejang bertambah lama, sehingga kerusakan otak makin bertambah. Pada kejang yang lama akan terjadi perubahan sistemik
berupa hipotensi arterial, hiperpireksia sekunder akibat aktifitas motorik dan hiperglikemia. Semua hal ini akan mengakibatkan iskemi neuron
karena kegagalan metabolisme di otak. Demam dapat menimbulkan kejang melalui mekanisme sebagai berikut:
1. Demam dapat menurunkan nilai ambang kejang pada sel-sel yang belum matang/immatur.

2. Timbul dehidrasi sehingga terjadi gangguan elektrolit yang menyebabkan gangguan permiabilitas membran sel.

3. Metabolisme basal meningkat, sehingga terjadi timbunan asamlaktat dan CO2yang akan merusak neuron.

4. Demam meningkatkan Cerebral Blood Flow (CBF) serta meningkatkan kebutuhan oksigen dan glukosa, sehingga menyebabkan gangguan
pengaliran ion-ion keluar masuk sel.

Kejang demam yang berlangsung singkat pada umunya tidak akan meninggalkan gejala sisa. Pada kejang demam yang lama (lebih dari 15
menit) biasanya diikuti dengan apneu, hipoksemia, (disebabkan oleh meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet),
asidosis laktat (disebabkan oleh metabolisme anaerobik), hiperkapnea, hipoksi arterial, dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak
meningkat. Rangkaian kejadian di atas menyebabkan gangguan peredaran darah di otak, sehingga terjadi hipoksemia dan edema otak, pada
akhirnya terjadi kerusakan sel neuron.

45
Peningkatan temperatur dalam otak berpengaruh terhadap perubahan letupan aktivitas neuronal. Perubahan temperatur tersebut
menghasilkan sitokin yang merupakan pirogen endogen, jumlah sitokin akan meningkat seiring kejadian demam dan respons inflamasi akut.
Respons terhadap demam biasanya dihubungkan dengan interleukin-1 (IL-1) yang merupakan pirogen endogen atau lipopolisakarida (LPS)
dinding bakteri gram negatif sebagai pirogen eksogen. LPS menstimulus makrofag yang akan memproduksi pro dan anti inflamasi sitokin tumor
necrosis factoralpha (TNF-α), IL-6, interleukin1 receptor antagonist (IL-1), dan prostaglandin E2 (PGE2). Reaksi sitokin ini mungkin melalui
sel endotelial circumventricular akan menstimulus enzim cyclooxygenase2 (COX-2) yang akan mengkatalis konversi asam arakidonat menjadi
PGE2 yang kemudian menstimulus pusat termoregulasi di hipotalamus, sehingga terjadi kenaikan suhu tubuh. Demam juga akan meningkatkan
sintesis sitokin di hipokampus. Pirogen endogen, yakni interleukin 1ß, akan meningkatkan eksitabilitas neuronal (glutamatergic) dan
menghambat GABA ergic, peningkatan eksitabilitas neural ini yang menimbulkan kejang.

DAFTAR PUSTAKA:

Fuadi.(2011) .Faktor Risiko Bangkitan Kejang Demam pada Anak. http://eprints.undip.ac.id/29064


Wendorff J, Zeman K. Immunology of febrile seizures. Pracapoglado/review paper. 2011; 20: 40-6

46
Etiologi

Demam

Metabolisme basal meningkat 10- Kebutuhan O2 meningkat sampai 20%


15%

Perubahan difusi K+ & Na

Perubahan beda potensial mambran sel neuron

Pelepasan muatan listrik neuron otak

Pelepasan muatan listrik semakin meluas ke seluruh sel maupun membran sel
sekitarnya dgn bantuan neurotransiter

Kejang Resiko Trauma

Singkat (<15 mnt) > 15 mnt

Hipoksemia hiperkapnia Kontraksi otot Asidosis laktat Denyut jantung

Demam Metabolisme otak Kerusakan neuron otak


47
hypertermia
Thermoregulasi tdk
efektif
hipotensi Resiko tinggi terhadap trauma

PATOFIOLOGI MALARIA
syok Gigitan Nyamuk Resiko asfiksia

Perfusi jaringan tidak efektif


Plasmodium Malariae Plasmodium Vivak Plasmodium Ovale Plasmodium Falciparum

Menginfeksi Eritrosit Menginfeksi Eritrosit Menginfeksi Eritrosit Menginfeksi Eritrosit

Granula coklat tua Gametosit berbentuk Bentuk menjadi oval/ Infeksi menyebabkan
sampai hitam dan oval hampir ireguler dan fibriated eritrosit mengandung
kadang berbentuk memenuhi seluruh parasit
seperti pita eritrosit, kromatin
ekstentris piggmen
kuning Masa inkubasi 12-
16hr Menghasilkan banyak
Masa inkubasi 12- tonjolan untuk
14hr melekat pada endotel
Masa inkubasi 12- dinding kapiler
17hr

Obstruksi trombosis

Masa inkubasi 10-


Malaria 12hr

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Eritrosit Eritrosit Suplai O2 ke Produksi Mual Adanya rasa


pecah pecah otak darah ke muntah panasdan
menurun ginjal lemas
tiagdak
terpenuhi
HB tubuh Suplai O2 Anoreksia 48
berkurang keseluruh Saraf Gangguan
tubuh terganggu pergerakan
menurun Penurunan
produksi BB turun
O2 darah urin
O2 asietas, Intoleransi
kacau MK: Aktivitas
keseluruh Gangguan
mental, MK:
tubuh tidak pemenuhan
MK: disorientasi Gangguan
terpenuhi nutrisi
Gangguan deliriu pola
pertukaran (koma) eliminasi
gas

MK:
Perubahan
MK:
perfusi
Penurunan
jaringann
tingkat
kesadaran

49
Gejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasit. Demam mulai timbul bersamaan pecahnya skizon darah yang
mengeluarkan macam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang makrofag, monosit atau limfosit yang mengeluarkan berbagai macam
sitokin, diantaranya Tumor Necrosis Factor (TNF). TNF akan dibawa aliran darah ke hipothalamus, yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh
manusia. Sebagai akibat demam terjadi vasodilasi perifer yang mungkin disebabkan oleh bahan vasoaktif yang diproduksi oleh parasit. Limpa

50
merupakan organ retikuloendotelial. Pembesaran limpa disebabkan oleh terjadi peningkatan jumlah eritrosit yang terinfeksi parasit,
teraktifasinya sistem retikuloendotelial untuk memfagositosis eritrosit yang terinfeksi parasit dan sisa eritrsit akibat hemolisis. Anemia terutama
disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan fagositosis oleh sistem retikuloendotetial. Hebatnya hemolisis tergantung pada jenis plasmodium dan
status imunitas penjamu. Anemia juga disebabkan oleh hemolisis autoimun, sekuentrasi oleh limpa pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang
normal dan gangguan eritropoisis. Hiperglikemi dan hiperbilirubinemia sering terjadi. Hemoglobinuria dan Hemoglobinemia dijumpai bila
hemolisis berat. Kelainan patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika, disebabkan kartena sel darah merah terinfeksi menjadi kaku
dan lengket, perjalanannya dalam kapiler terganggu sehingga melekat pada endotel kapiler karena terdapat penonjolan membran eritrosit.
Setelah terjadi penumpukan sel dan bahan-bahan pecahan sel maka aliran kapiler terhambat dan timbul hipoksia jaringan, terjadi gangguan pada
integritas kapiler dan dapat terjadi perembesan cairan bukan perdarahan kejaringan sekitarnya dan dapat menimbulkan malaria cerebral, edema
paru, gagal ginjal dan malobsorsi usus (Putra, 2011).

DAFTAR PUSTAKA

Putra, T.R.I. 2011. Malaria dan Permasalahannya. Jurnal Kedokteran Syiah Kuala. Volume 11 Nomor 2

51
52
MARASMUS DAN
KWASHIORKOR

Daftar Pustaka
Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,
Stenton BF. 2011. Nelson Textbook of
Pediatrics.19 th Edition. United States of
America : Sunders Elsevier Inc..
PATOFISIOOLOGI MENINGITIS

53
Bakteri masuk melalui
invasi langsung, permeabilitas SDO meningkat dan
menyebabkan kebocoran protein
memicu inflamasi dan
menghasilkan eksudat purulen di
hematogen atau plasma ke dalam CSS dalam ruang subaraknoid
limfogen

Eksudat akan menumpuk dengan


Komponen dinding bakteri atau
bakteri berkolonisasi dengan cepat dan akan terakumulasi di
toksin bakteri akan menginduksi
berikatan pada sel epitel bagian basal otak serta meluas ke
menggunakan villi adhesive proses inflamasi di meningen dan
selubung saraf-saraf kranial dan
parenkim otak
spinal.

Komponen
Minimnya respon ksudat akan menginfiltrasi dinding
polisakarida pada
humoral komplemen arteri dan menyebabkan
bakteri membantu penebalan tunika intima serta
CSS memudahkan
melewati mekanisme vasokonstriksi, yang dapat
bakteri bermutliplikasi mengakibatkan iskemia serebral.
pertahanan Ig A

Bakteri melewati sel Memasuki ruang


epitel ke ruang subaraknoid dan cairan
intravaskuler serebrospinal
54
Infeksi bakteri mencapai sistem saraf pusat
melalui invasi langsung, penyebaran hematogen, atau embolisasi trombus yang terinfeksi. Infeksi juga dapat terjadi melalui perluasan langsung
dari struktur yang terinfeksi melalui vv. diploica, erosi fokus osteomyelitis, atau secara iatrogenik (pascaventriculoperitoneal shunt atau prosedur
bedah otak lainnya).1
Transmisi bakteri patogen umumnya melalui droplet respirasi atau kontak langsung dengan karier. Proses masuknya bakteri ke dalam
sistem saraf pusat merupakan mekanisme yang kompleks. Awalnya, bakteri melakukan kolonisasi nasofaring dengan berikatan pada sel epitel
menggunakan villi adhesive dan membran protein. Risiko kolonisasi epitel nasofaring meningkat pada individu yang mengalami infeksi virus
pada sistem pernapasan atau pada perokok.1,2
Komponen polisakarida pada kapsul bakteri membantu bakteri tersebut mengatasi mekanisme pertahanan immunoglobulin A (IgA)
pada mukosa inang. Bakteri kemudian melewati sel epitel ke dalam ruang intravaskuler di mana bakteri relatif terlindungi dari respons humoral
komplemen karena kapsul polisakarida yang dimilikinya.1
Bakteri memasuki ruang subaraknoid dan cairan serebrospinal (CSS) melalui pleksus koroid atau kapiler serebral. Perpindahan bakteri
terjadi melalui kerusakan endotel yang disebabkannya. Seluruh area ruang subaraknoid yang meliputi otak, medula spinalis, dan nervus optikus
dapat dimasuki oleh bakteri dan akan menyebar dengan cepat. Hal ini menunjukkan meningitis hampir pasti selalu melibatkan struktur
serebrospinal. Infeksi juga mengenai ventrikel, baik secara langsung melalui pleksus koroid maupun melalui refluks lewat foramina Magendie
dan Luschka.1
Bakteri akan bermultiplikasi dengan mudah karena minimnya respons humoral komplemen CSS. Komponen dinding bakteri atau toksin
bakteri akan menginduksi proses inflamasi di meningen dan parenkim otak. Akibatnya, permeabilitas SDO meningkat dan menyebabkan
kebocoran protein plasma ke dalam CSS yang akan memicu inflamasi dan menghasilkan eksudat purulen di dalam ruang subaraknoid. Eksudat
akan menumpuk dengan cepat dan akan terakumulasi di bagian basal otak serta meluas ke selubung saraf-saraf kranial dan spinal. Selain itu,
eksudat akan menginfiltrasi dinding arteri dan menyebabkan penebalan tunika intima serta vasokonstriksi, yang dapat mengakibatkan iskemia
serebral. Tunika adventisia arteriola dan venula subaraknoid sejatinya terbentuk sebagai bagian dari membran araknoid. Dinding vasa bagian
luar sebenarnya sejak awal sudah mengalami proses inflamasi

55
bersamaan dengan proses meningitis (vaskulitis infeksius).1

DAFTAR PUSTAKA
Ropper AH, Brown RH. Adam and Victor’s principles of neurology. 8th ed. New York: McGraw-Hill; 2005.

PATOFISIOLOGI POLIOMYELITIS

Kerusakan saraf merupakan ciri khas poliomyelitis, virus berkembang biak pertama kali didalam dinding faring atau saluran cerna bagian
bawah, virus tahan terhadap asam lambung, maka bisa mencapai saluran cerna bawah tanpa melalui inaktivasi. Dari faring setelah
bermultiplikasi, menyebar ke jaringan limfe dan pembuluh darah. Virus dapat dideteksi pada nasofaring setelah 24 jam sampai 3-4 minggu.
Dalam keadaan ini timbul: 1. perkembangan virus, 2. tubuh bereaksi membentuk antibody spesifik. Bila pembentukkan zat anti tubuh
mencukupi dan cepat maka virus dinetralisasikan, sehingga timbul gejala klinis yang ringan atau tidak terdapat sama sekali dan timbul imunitas
terhadap virus tersebut. Bila proliferasi virus tersebut lebih cepat daripada pembentukkan zat anti, maka akan timbul viremia dan gejala klinis.
Infeksi pada susunan saraf pusat terjadi akibat replikasi cepat virus ini. Virus polio menempel dan berkembang biak pada sel usus yang
mengandung polioviruses receptor (PVR) dan telah berkoloni dalam waktu kurang dari 3 jam. Sekali terjadi perlekatan antara virion dan
replikator, pelepasan virion baru hanya butuh 4-5 jam saja.
Virus yang bereplikasi secara local kemudian menyebar pada monosit dan kelenjar limfe yang terkait. Perlekatan dan penetrasi bias dihambat
oleh secretory IgA local. Kejadian neuropati pada poliomyelitis merupakan akibat langsung dari multiplikasi virus di jaringan patognomik,
namun ridak semua saraf yang terkena akan mati. Keadaan reversibilitas fungsi sebagian disebabkan karena sprouting dan seolah kembali seperti
sediakala dalam waktu 3-4 minggu setelah onset., Terdapat kelainan dan infiltrasi interstisiel sel glia.

56
Daerah yang biasanya terkena lesi pada poliomyelitis ialah:
1. Medulla spinalis terutama kornu anterior
2. Batang otak pada nucleus vestibularis dan inti-inti saraf cranial serta formation retikularis yang mengandung pusat vital
3. Serebelum terutama inti-inti pada vermis
4. Midbrain terutama masa kelabu, substantia nigra dan kadang-kadang nucleus rubra
5. Talamus dan hipotalamus
6. Palidum
7. Korteks serebri, hanya daerah motorik

Gambaran patologik menunjukkan adanya reaksi peradangan pada system retikuloendotelial, terutama jaringan limfe, kerusakan terjadi pada
sel motor neuron karena virus ini sangat neurotropik, tetapi tidak menyerang neuroglia, myelin atau pembuluh darah besar. Terjadi juga
peradangan pada sekitar sel yang terinfeksi sehingga kerusakkan sel makin luas. Kerusakan pada sumsum tulang belakang, terutama terjadi pada
anterior horn cell, pada otak kerusakan terutama terjadi pada sel motor neuron formasi retikuler dari pons dan medulla, nuclei vestibules,
serebellum, sedang lesi pada korteks hanya merusak daerah motor dan premotor saja. Pada jenis bulber, lesi terutama mengenai medulla yang
berisi nuclei motorik dari saraf otak. Replikasi pada sel motor neuron di SSP akan menyebabkan kerusakan permanen.
Secara mendasar, kerusakan saraf merupakan ciri khas pada poliomyelitis. Virus berkembang di dalam dinding faring atau saluran cerna
bagian bawah, menyebar masuk ke dalam aliran darah dan kelenjar getah bening dan menembus dan berkembang biak di jaringan saraf. Pada
saat viremia pertama terdapat gejala klinik yang tidak spesifik berupa minor illness. Invasi virus ke susunan saraf bias hematogen atau melalui
perjalanan saraf. Tapi yang lebih sering melalui hematogen. Virus masuk ke susunan saraf melalui sawar darah otak (blood brain barrier)
dengan berbagai cara yaitu:
1. Transport pasif dengan cara piknositosis
2. Infeksi dari endotel kapiler

57
3. Dengan bantuan sel mononuclear yang mengadakan transmisi ke dalam susunan saraf pusat.
4. Kemungkinan lain melalui saraf perifer, transport melalui akson atau penyebaran melalui jaras olfaktorius.

Virus Polio (Tipe


1, Tipe 2, Tipe 3)

3-5 hari, virus dapat Port D’entre


terdeteksi dalam feses Orofaring Tonsil dan KGB cervical Inkubasi 2-35
dan pada swab Usus Halus Plak Peyer Hari
orofaring

Dapat asimtomatik atau


menimbulkan tanda viremia
Viremia ringan
dapat mereda Seperti:
Gastroentritis
ISPA
Influenza like-illness 58

Viremia menyebar melalui P. darah


bertransmisi ke SSP

Karena sifat sitopatiknya, virus


akan menyebabkan kerusakan yang
luas

Virus dapat menyebar ke


posterior horn cell, motor Kerusakan yang semakin luas
neuron thalamus dan kearah Anterior Horn Cell di
hipotalamus spinal cord

Sel yang terinfeksi akan di fagosit


oleh makrofag sehingga
menyebabkan terjadinya generasi
akson

Hantaran impuls terhambat

Menyebabkan terjadinya muscular


atrhopy yang berkepanjangan
Flaccid Paralysis

PATOFISIOLOGI RHINITIS ALERGI RINGAN PERSISTEN

59
Reaksi Alergi Fase Cepat

Kontak pertama dengan alergen (tahap sensitisasi)

Makrofag / monosit berperan sebagai APC , menangkap


alergen yg menempel di permukaan mukosa hidung,
membentuk fragmen peptida dan bergabung dengan HLA II

Membentuk MHC II yang kemudian dipresentasi pada sel Th


0 lalu melepaskan sitokin seperti IL-1

Mengaktifkan Th 0 menjadi Th1 dan Th2


 Th2 melepaskan berbagai sitokin (IL-3, IL-4, IL-5 dan
IL-13)

IL 4 dan IL 13 diikat oleh reseptornya di permukaan sel limfosit B

Limfosit B menjadi aktif, memproduksi IgE

IgE di sirkulasi darah akan masuk ke jaringan dan diikat oleh


reseptor IgE di permukaan sel mastosit atau basofil

PROSES SENSITISASI, menghasilkan sel mediator yang


tersensitisasi

60
Degranulasi sel matosit dan basofil

Terlepasnya mediator kimia yang sudah terbentuk terutama


61
Reaksi Alergi Fase Lambat

Histamin

Merangsang reseptor
Permeabilitas kapiler Vasodilatasi
H1 pada ujung saraf vidianus
meningkat sinusoid
di mukosa hidung
Hipersekresi sel goblet
dan kelenjar mukosa

Hidung
tersumbat
Rasa gatal dan bersin rhinorrea

Gejala berlanjut dan


mencapai puncak 6-8 jam

penambahan jenis dan jumlah sel inflamasi


(eosinofil, limfosit, neutrofil, basofil, dan mastofit
di mukosa hidung, serta peningkatan sitokin seperti
IL3, IL4, IL5 dan GM-CSF dan ICAM 1 pada
sekret hidung)

Gejala hipereaktif dan hiperresponsif hidung


(peranan eosinofil)

Karakteristik utama dari sistem kekebalan tubuh adalah pengenalan dari "non-self"
yang berpasangan dengan ”memory”. Fungsi dari sistem kekebalan tubuh melibatkan
limfosit T dan limfosit B serta zat terlarut yang disebut sitokin yang bertindak di dalam dan
di luar sistem kekebalan tubuh untuk mempengaruhi sistem tersebut dan juga beraneka
ragam mediator. Gell dan Coombs menggambarkan empat jenis reaksi hipersensitivitas:
langsung, sitotoksik, komplek imun, dan tertunda. Lainnya menyarankan penambahan dua
jenis lagi (rangsangan antibodi dan antibodi-dependent, sitotoksisitas dimediasi sel). Namun,

62
rhinitis alergi melibatkan terutama jenis ,Gell dan Coombs, reaksi hipersensitif tipe I. Karena
berbagai terapi modalitas bekerja di berbagai titik dalam reaksi ini, penting bagi dokter untuk
memiliki pemahaman umum tentang hal tersebut.
Rinitis alergi merupakan suatu penyakit inflamasi yang diawali dengan tahap
sensitisasi dan diikuti dengan reaksi alergi. Reaksi alergi terdiri dari 2 fase yaitu immediate
phase allergic reaction atau reaksi alergi fase cepat (RAFC) yang berlangsung sejak kontak
dengan alergen sampai 1 jam setelahnya dan late phase allergic reaction atau reaksi alergi
fase lambat (RAFL) yang berlangsung 2-4 jam dengan puncak 6-8 jam (fase hiperreaktivitas)
setelah pemaparan dan dapat berlangsung 24-48 jam.
Pada kontak pertama dengan alergen atau tahap sensitisasi, makrofag atau monosit
yang berperan sebagai sel penyaji (Antigen Presenting Cell/APC) akan menangkap alergen
yang menempel di permukaan mukosa hidung.
Setelah diproses, antigen akan membentuk fragmen pendek peptida dan bergabung
dengan molekul HLA kelas II membentuk komplek peptida MHC kelas II (Major
Histocompatibility Complex) yang kemudian dipresentasikan pada sel T helper (Th 0).
Kemudian sel penyaji akan melepas sitokin seperti interleukin 1 (IL 1) yang akan
mengaktifkan Th0 untuk berproliferasi menjadi Th1 dan Th 2. Th 2 akan menghasilkan
berbagai sitokin seperti IL 3, IL 4, IL 5, dan IL 13.
IL 4 dan IL 13 dapat diikat oleh reseptornya di permukaan sel limfosit B, sehingga sel
limfosit B menjadi aktif dan akan memproduksi imunoglobulin E (IgE). IgE di sirkulasi
darah akan masuk ke jaringan dan diikat oleh reseptor IgE di permukaan sel mastosit atau
basofil (sel mediator) sehingga kedua sel ini menjadi aktif. Proses ini disebut sensitisasi yang
menghasilkan sel mediator yang tersensitisasi. Bila mukosa yang sudah tersensitisasi terpapar
alergen yang sama, maka kedua rantai IgE akan mengikat alergen spesifik dan terjadi
degranulasi (pecahnya dinding sel) mastosit dan basofil dengan akibat terlepasnya mediator
kimia yang sudah terbentuk (Performed Mediators) terutama histamin. Selain histamin juga
dikeluarkan Newly Formed Mediators antara lain prostaglandin D2 (PGD2), Leukotrien D4
(LT D4), Leukotrien C4 (LT C4), bradikinin, Platelet Activating Factor (PAF) dan berbagai
sitokin. (IL3, IL4, IL5, IL6,GM-CSF (Granulocyte Macrophage Colony Stimulating Factor)
dan lain-lain. Inilah yang disebut sebagai Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC).

63
Histamin akan merangsang reseptor H1 pada ujung saraf vidianus sehingga
menimbulkan rasa gatal pada hidung dan bersin-bersin. Histamin juga akan menyebabkan
kelenjar mukosa dan sel goblet mengalami hipersekresi dan permeabilitas kapiler meningkat
sehingga terjadi rinore. Gejala lain adalah hidung tersumbat akibat vasodilatasi sinusoid.
Selain histamin merangsang ujung saraf Vidianus, juga menyebabkan rangsangan pada
mukosa hidung sehingga terjadi pengeluaran Inter Cellular Adhesion Molecule 1(ICAM 1).
Pada RAFC, sel mastosit juga akan melepaskan molekul kemotaktik yang
menyebabkan akumulasi sel eosinofil dan netrofil di jaringan target. Respons ini tidak
berhenti sampai disini saja, tetapi gejala akan berlanjut dan mencapai puncak 6-8 jam setelah
pemaparan. Pada RAFL ini ditandai dengan penambahan jenis dan jumlah sel inflamasi
seperti eosinofil, limfosit, netrofil, basofil dan mastosit di mukosa hidung serta pengingkatan
sitokin seperti IL3, IL4, IL5 dan Granulocyte Macrophag Colony Stimulating Factor (GM-
CSF) dan ICAM1 pada sekret hidung. Timbulnya gejala hiperaktif atau hiperresponsif
hidung adalah akibat peranan eosinofil dengan mediator inflamasi dari granulnya seperti
Eosinophilic Cationic Protein (ECP), Eosiniphilic Derived Protein(E DP ), Major Basic
Protein (MBP), dan Eosinophilic Peroxidase (EPO). Pada fase ini, selain faktor spesifik
(alergen), iritasi oleh faktor non spesifik dapat memperberat gejala seperti asap rokok, bau
yang merangsang, perubahan cuaca dan kelembaban udara yang tinggi.

64
PATOFISIOLOGI SINDROM NEFROTIK

Patogenesis

Dinding kapiler glomerulus terdiri dari tiga struktur yang merupakan barier yang selektif,
yaitu: sel endotel dengan fenestrae, membran dasar glomerulus yang terdiri atas jaringan matriks
protein, dan sel-sel epitel khusus podosit yang terhubung satu sama lain melalui jaringan
interdigitating pada celah diafragma. Berikut ini gambar skematis dinding kapiler glomerulus:

Gambar 1. Gambar Skematis Dinding Kapiler Glomerulus (Jalanko, 2009)

Pada kondisi normal, protein seperti albumin (69 kd) atau protein yang lebih besar tidak
akan terfiltrasi, restrisksi ini tergantung pada integritas celah diafragma (Eddy dan Symons,
2003). Berikut ini gambar skematis proses filtrasi glomerulus:

65
Gambar 2. Gambar Skematis Proses Filtrasi Glomerulus (Jalanko, 2009)

Pada sindrom nefrotik, terjadi perubahan morfologi podosit, dimana kaki-kaki podosit
saling berdekatan, menyatu, serta lebih pipih sehingga fungsi filtrasi glomerulus menjadi tidak
optimal. Tiga hal memberikan petunjuk penting untuk patofisiologi utama sindrom nefrotik
idiopatik antara lain :

a. Mutasi Protein Podosit


Mutasi pada beberapa protein podosit telah diidentifikasi pada pasien sindrom nefrotik yang
diturunkan (Eddy dan Symons, 2003). Beberapa protein tersebut antara lain dapat dilihat pada
gambar 3.

66
Gambar 3. Gambaran mikroskop elektron podosit pada glomerulus normal dan

sindrom nefrotik, dan mutasi pada protein podosit (Eddy dan Symons, 2003).

A: Prosesus sel podosit dipisahkan oleh celah pori-pori B: Pada sindrom nefrotik, celah pori-
pori menghilang dan prosesus sel podosit terlihat bergabung menjadi satu C: Mutasi protein
podosit 1: slit diaphragm proteins (nephrin), 2: membrane proteins (podocin), 3: cytoskeleton
(α-actinin-4, CD2-AP), 4: extracellular matrix adhesion molecule, (β4 integrin), 5: sialylated
anionic surface proteins, 6: nuclear proteins (WT1, LMX1B, SMARCAL1),7: basement
membrane proteins (α5 chain collagen IV).

b. Adanya Faktor Plasma


Faktor plasma dapat mengubah permeabilitas glomerulus, khususnya pada pasien dengan
sindrom nefrotik resisten steroid (Eddy dan Symons, 2003).

c. Abnormalitas Respon Sel Limfosit T


Sel T diduga mensintesis faktor permeabilitas yang dapat mengubah selektivitas glomerulus
terhadap protein, sehingga terjadilah proteinuria massif. Hipotesis lain menjelaskan bahwa sel

67
limfosit T menghambat atau menyebabkan down regulasi faktor penghambat permeabilitas
yang pada kondisi normal berfungsi mencegah proteinuria (Eddy dan Symons, 2003).

Patofisiologi beberapa gejala dari sindrom nefrotik (Atalas et al., 2002) :


1. Proteinuria
Proteinuria atau albuminuria masif merupakan penyebab utama terjadinya sindrom
nefrotik, namun penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar. Salah satu teori yang
dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang biasanya terdapat di sepanjang
endotel kapiler glomerulus dan membran basal. Hilangnya muatan negatif tersebut
menyebabkan albumin yang bermuatan negatif tertarik keluar menembus sawar kapiler
glomerulus. Terdapat peningkatan permeabilitas membrane basalis kapiler-kapiler glomeruli,
disertai peningkatan filtrasi protein plasma dan akhirnya terjadi proteinuria. Beberapa faktor
yang turut menentukan derajat proteinuria sangat komplek, yaitu :
- Konsentrasi plasma protein
- Berat molekul protein
- Electrical charge protein
- Integritas barier membrane basalis
- Electrical charge pada filtrasi barrier
- Reabsorpsi, sekresi dan katabolisme sel tubulus
- Degradasi intratubular dan urin

2. Hipoalbuminemia
Plasma mengandung macam-macam protein, sebagian besar menempati ruangan ekstra
vaskular. Plasma terutama terdiri dari albumin yang berat molekul 69 kd. Hepar memiliki
peranan penting untuk sintesis protein bila tubuh kehilangan sejumlah protein, baik renal
maupun non renal. Mekanisme kompensasi dari hepar untuk meningkatkan sintesis albumin,
terutama untuk mempertahankan komposisi protein dalam ruangan ekstra vaskular dan intra
vaskular.
Walaupun sintesis albumin meningkat dalam hepar, selalu terdapat hipoalbuminemia pada
setiap sindrom nefrotik. Keadaan hipoalbuminemia ini mungkin disebabkan beberapa faktor,
diantaranya :

68
- Kehilangan sejumlah protein dari tubuh melalui urin (prooteinuria) dan usus (protein losing
enteropathy)
- Katabolisme albumin, pemasukan protein berkurang karena nafsu makan menurun dan
mual-mual
- Utilisasi asam amino yang menyertai penurunan faal ginjal
Bila kompensasi sintesis albumin dalam hepar tidak adekuat, plasma albumin menurun,
keadaan hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia ini akan diikuti oleh hipovolemia yang mungkin
menyebabkan uremia pre-renal dan tidak jarang terjadi oligouric acute renal failure. Penurunan
faal ginjal ini akan mengurangi filtrasi natrium Na+ dari glomerulus (glomerular sodium
filtration) tetapi keadaan hipoalbuminemia ini akan bertindak untuk mencegah resorpsi natrium
Na+ kedalam kapiler-kapiler peritubular. Resorpsi natrium na+ secara peasif sepanjang Loop
of Henle bersamaan dengan resorpsi ion Cl- secara aktif sebagai akibat rangsangan dari
keadaan hipovolemia. Retensi natrium dan air H2O yang berhubungan dengan system rennin-
angiotensin-aldosteron (RAA) dapat terjadi bila sindrom nefrotik ini telah memperlihatkan
tanda-tanda aldosteronisme sekunder. Retensi natrium dan air pada keadaan ini
(aldosteronisme) dapat dikeluarkan dari tubuh dengan pemberian takaran tinggi diuretik yang
mengandung antagonis aldosteron.

3. Edema
Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik dari kapiler-kapiler
glomeruli, diikuti langsung oleh difusi cairan kejaringan interstisial, klinis dinamakan sembab.
Penurunan tekanan onkotik mungkin disertai penurunan volume plasma dan hipovolemia.
Hipovolemia menyebabkan retensi Na dan air. Proteinuria masih menyebabkan
hipoalbuminemia dan penurunan tekanan onkotik dari kapiler-kapiler glomeruli dan akhirnya
terjadi sembab.
Mekanisme sembab dari sindrom nefrotik dapat melalui jalur berikut :
a. Jalur langsung/direk
Penurunan tekanan onkotik dari kapiler glomerulus dapat langsung menyebabkan difusi
cairan ke dalam jaringan interstisial dan dinamakan sembab.
b. Jalur tidak langsung/indirek
Penurunan tekanan onkotik dari kepiler glomerulus dapat menyebabkan penurunan
volume darah yang menimbulkan konsekuensi berikut:

69
- Aktivasi system rennin angiotensin aldosteron
- Kenaikan plasma rennin dan angiotensin akan menyebabkan rangsangan kelenjar adrenal
untuk sekresi hormone aldosteron. Kenaikan konsentrasi hormone aldosteron akan
mempengaruhi sel-sel tubulus ginjal untuk mengabsorbsi ion natrium sehingga ekskresi ion
natrium menurun.
- Kenaikan aktivasi saraf simpatetik dan circulating cathecolamines.
- Kenaikan aktivasi saraf simpatetik dan konsentrasi katekolamin, menyebabkan tahanan
atau resistensi vaskuler glomerulus meningkat. Kenaikan tahanan vaskuler renal ini dapat
diperberat oleh kenaikan plasma rennin dan angiotensin.

4. Hiperkolesterolemia
Kolesterol serum, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL),
trigliserida meningkat sedangkan high density lipoprotein (HDL) dapat meningkat, normal
atau menurun. Hal ini disebabkan peningkatan sintesis lipid di hepar dan penurunan
katabolisme di perifer (penurunan pengeluaran lipoprotein, VLDL, kilomikron dan
intermediate density lipoprotein dari darah). Peningkatan sintesis lipoprotein lipid distimulasi
oleh penurunan albumin serum dan penurunan tekanan onkotik.

DAFTAR PUSTAKA

Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, editors. Sindrom Nefrotik. Buku Ajar
Nefrologi Anak. Edisi-2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI pp. 381-426.

Eddy, AA dan Symons, JM. 2003. Nephrotic syndrome in childhood. THE LANCET , vol 362,
hal. 629-639.

Jalanko, H. 2009. Congenital nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology, vol. 24, hal. 2121–
2128

70
DEMAM TIFOID

Manusia menelan makanan dan minuman yang terkontaminasi Salmonela Thypii

Manusia menelan makanan dan minuman yang terkontaminasi Salmonela Thypii

Sebagian mati karena Sebagian lolos masuk ke usus halus


asam lambung

Respon imunitas
humoral mukosa usus
(IgA) buruk

Bakteri penetrasi ke epitel


usus halus (sel M) subepitel lamina propria

Berkembang biak di lamina propria

Difagosit oleh makrofag


(namun kuman tidak mati karena terlindung oleh kapsul Vi)

Dibawa ke plaque peyer ileum distal oleh makrofag

Menuju KGB mesenterika

Masuk ke sirkulasi darah melalui ductus torasikus

Bakterimia I (asimtomatik dalam 24-72 jam)

Masuk ke organ RES terutama hepar

71
Reaksi inflamasi Masuk ke organ RES (terutama hepar)

SGOT Sel radang Bakteri meninggalkan sel fagosit


SGPT Permeabilitas

Berkembang biak di ruang sinusoid


Edema (7-10 hari)

Hepatoplenomegali
Masuk ke Masuk ke
sirkulasi darah empedu

Bakterimia II
Setelah beberapa lama terjadi perubahan kapsul Vi sehingga
kuman bisa di fagositosis
kuman hancur melepaskan endotoksin
Mengaktofkan kompemen dan pelepasan pirogen

Endotoksin picu Endotoksin Reaksi inflamasi


limfosit B antigen H & Vi sistemik
rangsang limfosit
T
Sel plasma Pelepasan mediator
inflamasi:
Limfosit B IL 1, IL 6, TNF α, IFN γ
Antibodi anti O

Sel plasma
- Demam
- Penurunan nasu
Antibodi anti H makan
& Vi - Nyeri sendi, nyeri
kepala, mual & 72
muntah
Masuk ke empedu

Kembali menembus usus Keluar bersama feses

Enterosit dan merusak vili

Sel yang rusak diganti oleh sel krpitus yang imatur

Absorbsi terganggu Enzim pencernaan Ketidakseimbangan


antara rasio absorbsi &
(disakaridase)
sekresi

Akumulasi gula di lumen Hipersekresi Cl & Na

Gradient osmotik

Penarikan air ke dalam lumen

Diare

73
PATOFISIOLOGI SEPSIS

Patofisiologi sepsis pada anak (Santhanam et al, 2017).


Perjalanan terjadinya sepsis merupakan mekanisme yang kompleks, antara
mikroorganisme penginfeksi, dan imunitas tubuh manusia sebagai penjamu . Saat ini sepsis tidak
hanya dipandang sebagai respon inflamasi yang kacau tetapi juga meliputi ketidakseimbangan
proses koagulasi dan fibrinolisis . Hal ini merupakan mekanisme – mekanisme penting dari
patofisiologi sepsis yang dikenal dengan kaskade sepsis. Mikroorganisme penyebab sepsis
terutama bakteri gram negatif dapat melepaskan endotoksinnya ke dalam plasma yang kemudian
akan berikatan dengan Lipopolysaccarida binding protein ( LBP ). Kompleks yang terbentuk dari
ikatan tersebut akan menempel pada reseptor CD 14 yeng terdapat dipermukaan monosit,
makrofag, dan neutrofil, sehingga sel – sel tadi menjadi teraktivasi. Makrofag, monosit,
makrofag, dan netrofil yang teraktivasi inilah yang melepaskan mediator inflamasi atau sitokin
proinflamatory seperti TNF α dan IL -1β , IL – 2 , IL – 6, interferon gamma , platelet activating

74
factor ( PAF ) , dimana dalam klinis akan ditandai dengan timbulnya gejala – gejala SIRS.
Sitokin proinflamasi ini akan mempengaruhi beberapa organ dan sel seperti di hipotalamus yang
kemudian menimbulkan demam, takikardi, dan takipneu . Terjadinya hipotensi dikarenakan
mediator inflamasi juga mempengaruhi dinding pembuluh darah dengan menginduksi proses
sintesis Nitrit oxide ( NO ) . Akibat NO yang berlebih ini terjadi vasodilatasi dan kebocoran
plasma kapiler, sel – sel yang terkait hipoksia yang bila berlangsung lama terjadi disfungsi organ,
biasanya hal ini sering terjadi bila syok septik yang ditangani dengan baik. Selain respon
inflamasi yang sistemik, sepsis juga menimbulkan kekacauan dari sistem koagulasi dan
fibrinolisis (Isnaini, 2014).
Paparan sitokin proinflamasi ( TNF – α , IL - 1β , IL – 6 ) juga menyebabkan kerusakan
endotel, akibatnya neutrofil dapat migrasi, platelet mudah adhesi ke lokasi jejas. Rusaknya
endotel yang berlebihan ini akan mengekpresikan atau mengaktifasikan TF, yang dapat
menstimulasi cascade koagulasi dari jalur ekstrinsik memproduksi trombin dan
fibrin.Pembentukan trombin selain menginduksi perubahan fibrinogen menjadi fibrin, juga
memiliki efek inflamasi pada sel endotel, makrofag, dan monosit sehingga terjadi pelepasan TF,
TNF – α yang lebih banyak lagi . Selain itu trombin juga menstimulasi degranulasi sel mast yang
kemudian meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan menyebabkan kebocoran kapiler.
Bila sistem koagulasi teraktivasi secara otomatis tubuh juga akan mengaktifasi sistem fibrinolisis
untuk mencegah terjadinya koagulasi yang berlebihan. Akan tetapi dalam sepsis, TNF – α
mempengaruhi sistem antikoagulasi alamiah tubuh yang mengganggu aktivitas dari antitrombin
III , protein C , protein S , Tissue Factor Protein Inhibitor ( TFPI ) dan Plasminogen Activator
Inhibitor – I ( PAI – I ) sehingga bekuan yang terbentuk tidak dapat didegradasi . Akibatnya
formasi fibrin akan terus tertimbun di pembuluh darah , membentuk sumbatan yang mengurangi
pasokan darah ke sel sehingga terjadi kegagalan organ (Isnaini, 2014).

DAFTAR PUSTAKA
Isnaini, N.A. 2014. Korelasi Antara Skor SOFA dengan Lama Rawat Inap Pasien Sepsis di ICU
RSUP Dr. Kariadi Semarang. Skripsi. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.
Santhatam,S. et al. 2017. Pediatric Sepsis. Tersedia:
https://emedicine.medscape.com/article/972559-overview. [Diakses 25 April 2018].

75
PATOFISIOLOGI DBD

Arbovirus Infeksi virus dengue


Beredar dalam aliran darah
(melalui nyamuk aedes aegypti) (viremia)

PGE2 Membentuk dan Mengaktivasi sistem


Hipertermi
Hipotalamus melepaskan zat C3a, C5a komplemen

Peningkatan
Permeabilitas
reabsorbsi Na dan
membran meningkat
H2O

Kerusakan endotel Resiko syok


Agregasi trombosit
pembuluh darah hipovolemik

Trombositopeni Merangsang dan Renjatan hipovolemik


mengaktivasi faktor dan hipotensi
pembekuan

Perdarahan DIC Kebocoran plasma

Risiko cedera Risiko perfusi jaringan Ke ekstravaskuler


(perdarahan) tidak efektif
- Ptekie Kekurangan Volume
- Epistaksis Hipoksia jaringan volume cairan plasma turun
- Melena

Hematokrit
Asidosis metabolik
meningkat

Metabolisme Paru-paru Hepar Abdomen


anaerob

Efusi pleura Hepatomegali Ascites


Penimbunan
asam laktat
Risiko pola Mual & Muntah
- Malaise nafas tidak
76
efektif
- Nyeri otot Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
PATOFISIOLOGI TETANUS

Spora kuman tetanus yang ada di lingkungan dapat berubah menjadi bentuk vegetatif bila
ada dalam lingkungan anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah. Kuman ini dapat
membentuk metalo-exotosin tetanus, yang terpenting untuk manusia adalah tetanospasmin.
Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular
junction serta syaraf otonom. gambaaran khas pada tetanus.
Clostridium tetani menghasilkan endospora yang membutuhkan kondisi anaerobik untuk
dapat berkembang. Jaringan yang nekrosis atau mengalami infeksi merupakan lokasi yang sangat
mendukung bagi tumbuhnya bakteri ini. Bakteri ini biasanya masuk ke situs luka dan setelah
melalui proses germinasi (berkisar antara 3-21 hari), bakteri ini akan menghasilkan 2 jenis
exotoxin, yaitu tetanolisin dan tetanospasmin. Tetanolisin yang dihasilkan oleh Clostridium
tetani bersifat sitolisin, dan mengawali infeksi bakteri ini dengan merusak jaringan-jaringan yang
belum nekrosis dan mengoptimalkan suasana anaerob yang terbentuk pada situs luka.
Tetanospasmin sebagai neurotoksin kemudian menjadi agen penyebab munculnya berbagai
gejala klinis pada tetanus.
Tetanospasmin merupakan suatu neurotoksin yang berbentuk rantai polipeptida ganda.
Rantai polipeptida ini terdiri atas sebuah rantai polipeptida berat(100000 Da) dan 1 rantai
polipeptida ringan(50.000 Da). Ke dua rantai tersebut dihubungkan oleh suatu jembatan
disulfida. Rantai polipeptida ringan (mengandung zinc metalloprotease) akan berikatan dengan
neuromuscular junction sedangkan rantai polipeptida berat (mengandung suatu amino terminus
yang berfungsi untuk memberi sinyal kepada sel) menyebabkan tetanospasmin dapat masuk ke
dalam akson Tetanospasmin kemudian masuk ke dalam sel hingga mencapai sistem saraf pusat
secara intra-aksonal. Setelah mencapai daerah intrasel, tetanospasmin dapat berdifusi keluar dari
sel dan berikatan dengan reseptor interneuron inhibitorik (pada medulla spinalis). Tetanospasmin
akan diendositosis ke dalam sel intraneuron inhibitorik ini
Di dalam sel, ikatan disulfida antara rantai polipeptida ringan dan berat akan rusak akibat
suasana asam, rantai polipeptida ringan kemudian akan masuk ke sitoplasma sel intraneuron.
Kandungan zinc metalloprotease yang terdapat pada rantai ringan ini kemudian akan merusak
synaptobrevin (protein membrane) yang dibutuhkan dalam proses transportasi neurotransmitter
dari sel interneuron menuju saraf motorik. Hal ini menyebabkan pelepasan neurotransmitter
inhibitori (terutama Gamma Amino Butric Acid/GABA) tidak dapat dilakukan. Dihambatnya

77
transport GABA ini menyebabkan refleks antagonis otot skeletal menjadi hilang, akibatnya
terjadi kontraksi otot tidak terkontrol dan spasme dari otot-otot skeletal.
Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan setelah masuk lewat
ganglioside dijalarkan secara intraaxonal kedalam sel saraf tepi, kemudian ke kornu anterior
sumsum tulang belakang, akhirnya menyebar ke SSP. Manifestasi klinis terutama disebabkan
oleh pengaruh eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat. Pengaruh tersebut berupa
gangguan terhadap inhibisi presinaptik sehingga mencegah keluarnya neurotransmiter inhibisi
yaitu GABA dan glisin, sehingga terjadi eksitasi terus-menerus dan spasme. Kekakuan dimulai
pada tempat masuk kuman atau pada otot masseter (trismus), pada saat toxin masuk ke sungsum
belakang terjadi kekakuan yang makin berat, pada extremitas, otot-otot bergaris pada dada, perut
dan mulia timbul kejang. Bilamana toksin mencapai korteks cerebri, penderita akan mulai
mengalami kejang umum yang spontan. Tetanospasmin pada sistem saraf otonom juga
berpengaruh, sehingga terjadi gangguan pada pernafasan, metabolisme, hemodinamika,
hormonal, saluran cerna, saluran kemih, dan neuromuskular. Spame larynx, hipertensi, gangguan
irama jantung, hiperpirexi, hyperhydrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf otonom,
yang dulu jarang dilaporkan karena penderita sudah meninggal sebelum gejala timbul. Dengan
penggunaan diazepam dosis tinggi dan pernafasan mekanik, kejang dapat diatasi namun
gangguan saraf otonom harus dikenali dan dikelola dengan teliti.

Terpapar kuman Clostridium

Eksotoksin

Pengangkutan toksin melewati saraf motorik

Ganglion Sumsum
Tulang Belakang Otak Saraf Otonom

Tonus otot  Menempel pada Cerebral Mengenai Saraf Simpatis

78
Gangliosides

Menjadi kaku Kekakuan dan kejang khas -Keringat berlebihan


pada tetanus -Hipertermi
-Hipotermi
-Aritmia
Hilangnya keseimbangan tonus otot
-Takikardi

Kekakuan otot
Hipoksia berat

 O2 di otak
Sistem Sistem Pernafasan

Kesadaran 

-Ggn. Eliminasi -Ketidakefektifan jalan -PK. Hipoksemia


-Ggn. Nutrisi (< dr. kebut) jalan nafas -Ggn. Perfusi Jaringan
-Gangguan Komunikasi -Ggn. Pertukaran Gas
Verbal -Kurangnya pengetahuan
Ortu

79
PATOFISIOLOGI VERTIGO

Etiologi

Vestibuler Non-vestibuler

– Fisiologis: motion sickness – Cerebeller hemorrhage


– Vestibular neuronitis – Brainstem ischemic attacks
– Meniere's disease – Basilar artery migrane
– Labyrnthitis – Posterior fossa tumors
– Perilymphati – Arteriosklerosis
– Anemia
– Intoksikasi

Neuroma akustik Sklerosis arteri Meniere Motion sickness


auditoria interna

Mengenai N. VIII Atrofi stria vaskularis Gerakan berulang


Suplai darah ke labirin dirasakan oleh otak
menurun melaui N. Optikus, N.
Peningkatan tekanan Malabsorbsi dalam sakus endolimfatikus Vestibularis, N.
intra kranial spinovestibuloserebralis
Iskemik labirin
Keabnormalan volume
cairan endolimfe Otak tidak bisa
Nekrosis di area sekitar labirin mengkoordinasikan ke-3
input dengan baik

Hidrops (pembengkakan 80
Penurunan fungsi di kanalis endolimfe)
semisirkularis Konflik dalam koordinasi
ke-3 input
Sistem keseimbangan tubuh
(vestibuler) terganggu

Sensasi seperti brgerak,


berputar

VERTIGO

B1 B2 B3 B4

Dizzines Ketidak seimbangan proses Gg. di SSP atau SST Sirkulasi oksigen di otak
peredaran darah menurun

81
MK : Gg. Eliminasi urine

Merangsang saraf parasimpatis Spasme saraf


Kontraksi jantung
Kompensasi jantung
meningkat
B5 B6 memompa lebih cepat
Bronkokontriksi Nyeri, sakit kepala

Takikardi
Pusing, sakit kepala Ketidakcocokan informasi yg Redistribusi aliran darah
Hipoventilasi di sampaikan ke otak oleh ke organ2 vital
MK : Gg. saraf
Rasa aferen Disorientasi
Disritmia
Gelisah, ansietas nyaman nyeri
Kerja napas MK : Kerusakan pertukaran Perfusi jaringan
meningkat gas Kesadaran menurun
Proses pengolahan menurun
MK : Gg. Perfusi
jaringan informasi terganggu
Peristaltik meningkat
Hipoperfusi ginjal
Dyspnea MK : Resti Cidera
Transmisi persepsi ke
Mual, muntah reseptor proprioception Penurunan fx
MK : terganggu ginjal
- Pola napas tidak efektif Anoreksia
Kegagalan koordinasi Produksi urine menurun

MK: Perubahan nutrisi otot


kurang dari kebutuhan
Ketidak teraturan kerja
tubuh
otot

MK : Intoleransi
aktifitas

82
PAFISIOLOGI TB PARU ANAK

Paru merupakan port d’entree lebih dari 98% kasus infeksi TB. Kuman TB dalam
percik renik (droplet nuclei) yang ukurannya sangat kecil (<5µm) akan terhirup dan dapat
mencapai alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh
mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tdak terjadi respon imunologis spesifik. Akan
tetapi, pada sebagian kasus lainny, tidak seluruhnya dapat dihancurkan. Pada individu yang
tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagositosit kuman
TB yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi, sebagian kecil kuman TB yang tidak
dapat dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag, dan akhirnya
menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya, kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut,
yag dinamakan fokus primer ghon (Kemenkes, 2016).
Dari fokus primer ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar
limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer.
Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan
dikelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau
tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus (perihiler),
sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlihat adalah kelenjar
paratrakeal. Gabungan antara dokus primer, limfanfitis dan limfadenitis dinamakan kompleks
primer (primary complex) (Kemenkes, 2016).
Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks
primer secara lenkap disebut sebagai masa inkubasi. Hal ini berbeda dengan pengertian masa
inkubasi padaproses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga
timbulnya gejala penyakit. Masa inkubasi TB bervariasi selama 2-12 minggu, biasanya
berlangsung selama 4-8 minggu. Selama masa inkubasi tersebut, kuman berkembang biak
hingga mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respon
imunitas selular (Kemenkes, 2016).
Pada saat terbentuknya kompleks primer, TB primer dinyatakan telah terjadi. Setelah
terjadi kompleks primer, imunitas selular tubuh terhadap TB terbentuk, yang dapat diketahui
dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin positif.
Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Pada sebagian besar individu dengan
sistem imun yang berfungsi baik, pada saat sistem imun selular berkembang, proliferasi
kuman TB terhenti. Akan tetapi, sejumlah kecil kuman TB sapat tetap hidup dalam

83
granuloma. Bila imunitas selular telah terbentuk, kuman Tbbaru yang masuk ke dalam alveoli
akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular spesifik (cellular mediated immunity, CMI)
(Kemenkes, 2016).
Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya akan
mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifkasi setelah terjadi
nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan
enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan pru.
Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini, tetapi
tidak menimbulkan gejala sakit TB.
Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi akibat fokus di paru atau di
kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis
atau pleurutis fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan
mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga do jaringan paru
(kavitas) (Kemenkes, 2016).
Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang mulanya berukuran normal pada awal
infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga bronkus dapat
terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan hiperinflasi
disegmen distal paru melalui mekanisme ventil (ball-valve mechanism). Obstruksi total dapat
menyebabkan atelektasis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkujuan dapat
merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial
atay membentuk fistula. Massa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus
sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebut sebagai
lesi segmental kolaps-kosolidasi (Kemenkes, 2016).
Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat terjadi
penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebabran limfogen, kuman menyebar ke
kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer, atau berlanjut menyebar secara
limfohematogen. Dapat juga terjadi penyebaran hematogen langsung, yaitu kuman masuk ke
dalam sirkulasi darah dan menyebar keseluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah
yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik (Kemenkes, 2016).
Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran
hematogenik tersamar (occult hematogenic spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar
secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulakan gejala klinis. Kuman
TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh, bersarang di organ yang
mempunyai vaskularisasi baik, paling sering di apaks paru, limpa, dan kelenjar linfe
84
suprafasialis. Selain itu, dapat juga bersarang di organ lain seperti otak, hati, tulang, ginjal
dan lain-lain. Pada umumnya, kuman disarang tersebut tetap hidup, tetapi tidak aktif (tenang),
demikianlah pula dengan proses atologiknnya. Sarang di apeks paru disebut dengan fokus
simon, yang di kemudian hari dapat mengalami reaktivasi dan terjadi TB apeks paru saat
dewasa (Kemenkes, 2016).
Bentuk penyebaran hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata
akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB
masuk dan beredar di dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan
timbulnya manifestasi klinis penyakt TB secara akut, yang disebut TB diseminata.
Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya
peyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi
berulangnya penyebaean. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem
imun penjamu (host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada anak bawah lima tahun
(balita) terutama di bawah dua tahun (Kemenkes, 2016).
Bentuk penyebaran yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread. Bentuk
penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan di dinding vaskular pecah dan menyebar ke
seluruh tubuh, sehingga sejumlah besar kuman TB akan masuk dan berdar di dalam darah.
Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan dengan acute
generalized hematogenic spread (Kemenkes, 2016).

85
Gambar 1.2. Patogenesis terjadinya TB

DAFTAR PUSTAKA

Kementrian Kesehatan RI. 2016. Petunjuk Teknis Manajemen Dan Tatalaksana TB


Aanak. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.

86
PATOFISIOLOGI TETRALOGI OF FALLOT

87
VENTRICULAR SEPTAL DEFECT

Defek Septum

Pirau Ventrikel Kiri ke Kanan

Peningkatan Tekanan Penurunan Cardiac Output


Ventrikel kanan

Kompensasi Penurunan
Peningkatan Volume darah Ventrikel Kiri oksigen ke
ke paru jaringan

Peningkatan
Peningkatan Tekanan
Kontraksi Mudah lelah,
Arteri Pulmonalis
Lemas

Peningkatan tekanan Hipertrofi


Kapiler paru Ventrikel kiri

Peningkatan cairan
interstisial paru

Hipertrofi Otot Ventrikel


Edema Paru

Atrium kanan tidak dapat mengimbangi


Sesak napas peningkatan worklood

Pembesaran Atrium kanan

Dekompensasi atrium (Peningkatan


bendungan vena sistemik)

Gagal jantung kanan (Gejala gagal Jantung)


88
Adanya defek ventrikel, menyebabkan pirau dari ventrikel kiri ke kanan akibat tekanan
ventrikel kiri meningkat dan resistensi sirkulasi arteri sistemik lebih tinggi dibandingkan
resistensi pulmonal. Hal ini mengakibatkan darah mengalir ke arteri pulmonal melalui defek
septum ventrikel. Volume darah di paru akan meningkat dan terjadi resistensi pembuluh
darah paru. Dengan demikian tekanan ventrikel kanan meningkat akibat adanya shunting dari
kiri ke kanan. Hal ini mengakibatkan peningkatan tekanan arteri pulmonalis yang akan
meningkatkan tekanan kapiler paru dan tekanan interstisial yang dapat menyebabkan edema
paru dan sesak napas memberat.
Selain itu, pirau juga mengakibatkan terjadinya hipertrofi otot ventrikel kanan sehingga
terjadi peningkatan workload dan terjdi pembesaran atrium kanan untuk mengatasi resistensi
yang disebabkan oleh pengosongan atrium yang tdk sempurna. Lama kelamaan dapat terjadi
dekompensasi atrium dan gagal jantung kanan. Pirau dari ventrikel kiri ke kanan juga dapat
mengakibatkan penurunan cardiac output yang dapat menurunkan oksigen ke jaringan
sehingga klinis pasien mudah lelah dan lemas, selain itu dapat mengakibatkan hipertrofi pada
ventrikel kiri.

89
PATOFISIOLOGI GAGAL JANTUNG

Gagal jantung terjadi ketika jantung tidak dapat memompa cukup darah untuk
memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi yang diperlukan tubuh. Gagal jantung dapat terjadi

90
akibat disfungsi sistolik maupun diastolik. Gagal jantung diastolik dapat berkembang sendiri
maupun konjungsi bersama dengan gagal jantug diastolik. Hal tersebut sering terjadi akibat
hipertensi kronik. Ketika ventrikel harus memompa melawan after load (peningkatan
resistensi) yang sangat tinggi secara terus menerus, sel-sel otot jantung mengalami hipertrofi
dan kekakuan. Kekakuan sel otot jantung disebabkan oleh berkurangnya komplians ventrikel
sehingga menyebabkan penurunan ventricular filling, relaksasi diastolik abnormal, dan
penurunan stroke volume. Left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) dan left
ventricular end-diastolic pressure (LVEDP) meningkat dan disalurkan kembali ke sirkulasi
pulmonal, sehingga menyebabkan hipertensi pulmonal. Karena stroke volume dan tekanan
darah menurun, baroreseptor akan teraktivasi.
Disfungsi sistolik diakibatkan adanya kerusakan ventrikel, biasanya oleh infark
miokard. Otot jantung yang rusak tidak dapat berkontraksi secara kuat, sehingga stroke
volume menurun. Penurunan stroke volume menyebabkan penurunan tekanan darah, diikuti
oleh inisisasi respon reflek untuk mengembalikan ke keadaan awal. Oleh karena otot jantung
yang rusak tidak dapat mengembalikan stroke volume kembali ke keadaan semula, respon
reflek tersebut terjadi terus menerus, khususnya stimulasi simpatis kardiak yang terjadi secara
kronik. Aktivasi respon simpatis yang kronik pada akhirnya mengurangi kadar kalsium ke
dalam, dan melepaskan ion kalsium dari retikulum sarkoplasma sel miokardium.
Berkurangnya kalsium miokardium menyebabkan terganggunya excitation-contraction
coupling, sehingga menyebakan penurunan gaya miokardium, disritmia, dan terjadinya
disfungsi kontraktilitas dan remodelling sel-sel miokardium.
Gagal jantung dapat terjadi dimulai dari bagian kiri maupun kanan jantung. Sebagai
contoh, hipertensi sistemik dapat menyebabkan hipertrofi ventrikel sinistra dan gagal jantung
kiri. Hipertensi pulmonal dapat menyebabkan hipertrofi ventrikel kanan dan gagal jantung
kanan. Lokasi infark miokard akan menentukan bagian mana dari jantung yang akan pertama
kali terkena efek dari gagal jantung.
Oleh karena gagal ventrikel sinistra akan menyebabkan drah kembali ke atrium
sinistra, kemudian sirkui pulmonal, ventrikel dekstra, dan atrium dekstra, sehingga gagal
jantung kiri pada akhirnya akan menyebabkan gagal jantung kanan. Faktanya, penyebab
utama gagal jantung kanan adalah gagal jantung kiri. Saat hanya sedikit darah dipompa
keluar dari bagian kanan jantung, hal tersebut menyebabkan penumpukan di sistem vena
perifer. Hasil akhirnya adalah penuruna volume darah sirkulasi dan terkanan darah yang lebih
jauh, dan memburuknya siklus gagal jantung.

91
Manifestasi klinis dari gagal jantung dibagai menjadi forward dan backward effects.
Forward effect merupakan downsteam dari rusaknya miokardium. Bacward effect merupakan
upstream dari rusaknya miokardium. Forward effects gagal jantung kiri antara lain, penurunan
tekanan darah sistemik, cepat lelah, nadi, penurunan output urin, dan ekspansi volume plasma.
Bacward effects gagal jantung kiri antara lain, peningakatan kongesti pulmonal terutama saat
berbaring, dispneu, dan gagal jantungkanan. Forward effects gagal jantung kanan antara lain
penurunan aliran darah paru, penurunan oksigenasi darah, cepat lelah, penuruan tekanan darah
sistemik (karena menurunnya pengisian jantung kiri), dan seluruh tanda gagal jantung kiri. Bacward
effects gagal jantung kanan antara lain peningkatan penumpukan darah vena, edema tungkai; distensi
vena jugularis, hepatomegali dan splenomegali.

Corwin, Elizabeth J. 2008. Handbook of Pathophysiology 3rd Edition. Philadelphia: Lippincott


Williams & Wilkin

PATOFISIOLOGI MIOKARDITIS DIFTERI


92
Patofisiologi
Banyaknya kepadatan, kesehatan yang buruk, kondisi hidup di bawah standar,
imunisasi yang tidak lengkap, dan status immunocompromised memudahkan
kerentanan terhadap difteri dan merupakan faktor risiko yang terkait dengan
penularan penyakit ini. Manusia adalah reservoir utama infeksi; Namun, laporan
kasus telah menghubungkan penyakit ini dengan ternak. Pasien yang terinfeksi namun
asimtomatik dapat menularkan difteri C melalui pernafasan (droplet), sekresi
nasofaring, dan melalui hasil dar vomittus namun jarang. Dalam kasus penyakit kulit,
kontak dengan eksudat luka dapat menyebabkan penularan penyakit ke kulit dan juga
saluran pernafasan. (Mattos-Guaraldi, 2008)
Difteri menempel pada sel epitel mukosa dimana eksotoksin, yang dilepaskan
oleh endosom, menyebabkan reaksi inflamasi lokal diikuti dengan kerusakan jaringan
dan nekrosis. Racunnya terbuat dari dua protein yang bergabung. Fragmen B
mengikat reseptor pada permukaan sel inang yang rentan, yang secara proteolitik
memotong lapisan lipida membran yang memungkinkan segmen A masuk. Secara
molekuler dianggap bahwa kerentanan seluler juga disebabkan modifikasi diftamida,
bergantung pada jenis antigen leukosit manusia (predisposisi) terhadap infeksi yang
lebih parah. Molekul diphthamide hadir pada semua organisme eukariotik dan terletak
pada residu histidin dari faktor pemanjangan translasi 2 (eEF2). eEF2 bertanggung
jawab atas modifikasi residu histidin ini dan merupakan target toksin difteri (DT).
Fragmen A menghambat transfer asam amino dari translokasi RNA ke rantai
asam amino ribosom, sehingga menghambat sintesis protein diperlukan untuk fungsi
sel inang normal. DT menyebabkan transfer katalitik NAD ke diphthamide, yang
menonaktifkan faktor pemanjangan, menghasilkan inaktifasi eEF2, yang
menghasilkan penyumbatan sintesis protein dan kematian sel berikutnya (Centers for
Disease Control and Prevention, 2009)
Kerusakan jaringan lokal memungkinkan toksin dibawa secara limfatik dan
hematologis ke bagian tubuh yang lain. Penjelasan tentang toksin difteri dapat
mempengaruhi organ jauh seperti miokardium, ginjal, dan sistem saraf. Strain
nontoksigenik cenderung menghasilkan infeksi yang kurang parah; Namun, karena
vaksinasi luas, laporan kasus strain nontoksigenik difteri C yang menyebabkan
penyakit invasif telah didokumentasikan (Webb et al., 2008)
Keterlibatan sistem konduksi pada difteri ditunjukkan oleh inflamasi akut
nodus sinoatrial dan atrioventrikular yang mengarah ke gangguan konduksi
93
(Varghese et al, 2013). C. diphteriae memproduksi toksin yang diabsorbsi ke dalam
sirkulasi dan menyebabkan kerusakan berbagai organ, khususnya jantung dan sistem
saraf pusat. Toksin difteri menghambat aktifitas elongasi faktor 2 pada sintesis protein
dan menyebabkan fragmentasi DNA dan sitolisis. Pada miokardium terjadi degenerasi
hialin dan nekoris yang berhubungan dengan inflamasi aktif pada spasium intersisial.
Sekitar 50% pasien dengan miokarditis diftteri berkembang menjadi abnormalitas
konduksi berat yang biasanya berhubungan dengan outcome yang fatal. (Dung et al,
2002).

(Dung et al, 2002 ; Mattos-Guaraldi, 2008 ; Varghese et al, 2013 ; Webb et al., 2008)

PATOFISIOLOGI THALASEMIA

94
95
PATOFISIOLOGI PENYAKIT JANTUNG SIANOTIK

96
PATOFISIOLOGI DEHIDRASI

97