BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam penyelenggaraa pelayanan kesehatan Rumah Sakit, pelayanan rekam
medis merupakan faktor yang menentukan dan mencerminkan baik atau buruknya
pelayanan tersebut. Rekam medis sangat mendukung bukan hanya untuk
menyelenggarakan proses instrumen yang penting dalam menangani masalah mediko-
legal yang mungkin terjadi di rumah sakit kurang berhasil dalam upaya meningkatkan
mutu pelayanan sebagaimana yang di harapkan.
Rekam medis pada dasarnya merupakan kumpulan informasi dan dokumen
medis seorang pasien yang di catat dan direkam oleh tenaga kesehatan di rumah sakit
berdasarkan rentetan aktiitas selama pasien mendapatkan pelayanan kesehatan
mengunjungi atau dirawat di rumah sakit. Informasi tersebut akan di jadikan dasar di
dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan kesehatan maupun
tindakan medis lain yang di berikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah
sakit.
Instalasi Rekam Medik mempunyai tugas melaksanakan penyiapan seluruh
sumber daya dan fasilitas rekam medik, melaksakan bimbingan pelaksanaan
pelayanan, penyusunan, pengolahan catatan medis, pengkodean, penyimpanan serta
pemantauan pelaksanaan rekam medis. Revisi dilakukan dengan mengikuti
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang rekam medis.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi, dalam rangka upaya
peningkatan mutu pelayanan medis kepada pasien secara tepat, cepat, nyaman dan
terjangkau.
2. Tujuan Khusus
a. Terselenggaranya proses kegiatan rekam medis meliputi :
1. Pencatatan data identitas umum /sosial pasien
2. Data medis antara lain :
- Anamnese, pemeriksaan fisik.
- Hasil pemeriksaan penunjang.

1
 - Diagnosa.
- Perjalanan penyakit.
- Proses pengobatan.
- Tindakan dan hasil pelayanan medis.
b. Terbentuknya rekam medis yang berkualitas tinggi secara individual dan kolektif
sehingga mampu menghasilkan data-data yang dapat digunakan oleh unsur
pengguna meliputi :
- Aspek medis.
- Aspek administrasi.
- Aspek legal ( hukum ).
- Aspek finansial.
- Aspek riset.
- Aspek edukasi (pendidikan).
- Aspek dokumen.
c. Terlaksananya publikasi data berupa informasi dan statistik mutahir sebagai
bahan :
- Umpan balik bagi semua unsur pelaksanan terkait.
- Bahan laporan di rumah sakit
- Bahan pengambilan keputusan bagi pimpinan disetiap tingkat
- Bahan pertimbangan bagi setiap peruahaan asuransi dalam pembayaran klaim
biaya perawatan/ pengobatan pasien.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
a. Keputusan Menkes No. 031/BIRHUB/1972 semua rumah sakit dengan status
regional (wilayah) dan tingkat kelasnya, di haruskan mengerjakan medical
recording, reporting dan hospital statistic
b. Undang-undang No 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
c. UU No.44 Th 2009 tentang rumah sakit
d. Peraturan pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran
e. Peraturan pemerintah Nomor 32 tahun 1966 tentang tenaga kesehatan

2
f. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia No. 269/MENKES/PER/III2008,
tentang rekam medis

 Sifat kerahasiaan rekam medis

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Dikatakan rahasia
karena didalam rekam medis memuat dan menjelaskan hubungan yang khusus antara
pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 PP No.10 Th 1996 tentang wajib simpan rahasia kedokteran
Didalam permenkes No 269 tahun 2008 BAB IV di jelaskan bahwa :
 Pasal 10 :
(1) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien harus di jaga kerahasiannya oleh dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
(2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien,
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak
hukum atas perintah pengadilan,
c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri,
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perudang-undangan
dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
(3) Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

 Pasal 11 :
(1) Penjelasan tentang rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
3
 (2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
Bila petugas kesehatan lalai dalam pembocoran rahasia pasien dapat di kenakan sanksi
sesuai pasal 322 KUHP yang berbunyi :
“Barang siapa yang sengaja membuka suatu rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh
karena jabatan atau pekerjaan, baik yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan
selam-lamanya (sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah
uang lama)”.

 Isi Rekam Medis

1. Untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat.
Rekam medis memuat informasi pasien antara lain :
o Identitas pasien
o Tanggal dan waktu
o Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit
o Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik
o Diagnosis
o Rencana penatalaksanaan
o Pengobatan dan / atau tindakan
o Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
o Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
o Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Untuk pasien rawat inap

Rekam medis memuat informasi pasien antara lain :
o Identitas pasien
o Tanggal dan waktu
o Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit
o Hasil pemeriksaan : fisik dan penunjang medik
o Diagnosis
o Rencana penatalaksanaan

4
 o Pengobatan dan / atau tindakan
o Persetujuan tindakan bila diperlukan
o Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
o Ringkasan pulang (discharge summary)
o Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
o Pelayanan lain yang di lakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

3. Cara pengisian rekam medis

a. Pengisian rekam medis harus jelas, yaitu dapat di baca oleh tenaga medis,
tenaga paramedis keperawatan, tenaga paramedis non keperawatan, tenaga
rekam medis dan setiap orang yang berkepentingan
b. Pengisian rekam medis harus benar, yaitu sesuai dengan hasil wawancara,
hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang medis lainya
c. Pengisian rekam medis harus lengkap, yaitu sesuai pedoman tertulis atau tata
cara pengisiannya
d. Pengisian rekam medis harus tepat waktu, yaitu sesuai dengan batas waktu
yang telah ditentukan, yaitu:
 2 x 24 jam : pasien yang sudah pulang dari rawat inap,rekam medis nya
harus segera dikembalikan ke unit rekam medis.
 14 hari : rekam medis selesai dilengkapi di ruang perawatan dan
harus segera di kembalikan ke unit rekam medis
 30 hari : semua hasil PA (patologi anatomi) harus sudah selesai dan
siap untuk disimpan

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

5
 Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat
bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai
dengan persyaratan pekerjaan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit
Santo Vincentius adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Bagian Rekam Medis RS Santo Vincentius

KUALIFIKASI TENAGA YANG
NAMA JABATAN DIBUTUHKAN
FORMAL & INFORMAL
D III RM / Sarjana Lain
(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan
Ka. Instalasi Rekam Medis 1
Pelaporan RS + Pengalaman
Kerja minimal 5 tahun )
DIII RM (Pengalaman minimal 2
Penanggung jawab Admission
tahun + Pelatihan Customer 1
Dan Pendaftaran
Service) + BPJS
DIII Rekam Medis (Pengalaman
Penanggung jawab Pelaporan minimal 2 tahun + (Pelatihan
ICD 10 + Pelatihan Pelaporan)
Staff Admisi SMA 1
SLTA Plus (Pelatihan Customer
Staf Pendaftaran 8
Service)
Staf Assembling dan Indeks SLTA Plus
1
Kode Penyakit (Pelatihan ICD 10)
Staf Koding DIII RM 2
Staf Penyimpanan dan Distribusi SLTA Plus
3
Berkas RM (Pelatihan Rekam Medis)
Jumlah 17

B. Distribusi Ketenagaan

6
 SDM bagian rekam medis RS.Santo Vincentius berjumlah 17 orang dan
sesuai dengan struktur organisasi bagian rekam medis terbagi menjadi 3 bagian yaitu
Managemen Rekam Medis dan Pendaftaran/Admission, serta gudang.
Bagian rekam medis RS.Santo Vincentius dikepalai oleh seorang kepala
Instalasi dengan pendidikan minimal D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman
minimal 3 tahun, dan bersertifikat atau sarjana lain dengan pengalaman 5 tahun pernah
ikut pelatihan rekam medis.
Adapaun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut:
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan
Tabel Distribusi SDM Managemen Rekam Medis
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Sarjana Lain (Pengalaman 17
KaIn Rekam Medis 1 Shift 1
Tahun +Sertifikat)
Staf Koding DIII RM 1 Shift 2
Staf Assembling SLTA Plus 1 Shift 1
Staf Penyimpanan dan
3
Distribusi Berkas RM
Staf Statistik dan
DIII RM 1 Shift
Pelaporan Rumah Sakit
Jumlah 7

7
 2. Pendaftaran Dan Admission
Tabel Distribusi SDM Admission Dan Pendaftaran

KUALIFIKASI Waktu JML

NAMA JABATAN
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Pj. Admission Dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Pendaftaran (Pengalaman minimal 2 tahun + 2 Shift 1
Pelatihan Customer Service
Staf Admission SLTA Plus (Pelatihan Customer
2 Shift 1
Service)
Staf Pendaftaran SLTA Plus (Pelatihan Customer
2 Shift 8
Service)
Jumlah 10

C. Pengaturan Dinas
Pengaturan jadwal dinas di bagian rekam medis RS.Santo Vincentius di bagi
menjadi 2 (dua) bagian yaitu :
1. Manajemen rekam medis
Manajemen rekam medis hanya dinas 1 shiff yaitu hanya dinas pagi dengan waktu
jam 07.00 – 14.00 wib.
2. Pendaftaran dan admission
Pendaftaran dan admission pembagian dinasnya di bagi menjadi 3 (tiga) shiff
yaitu :
 Shiff pagi waktu 07.00 – 14.00 wib.
 Shiff sore waktu 14.00 – 21-00 wib
 Shif malam waktu 21.00 – 07.00 wib

A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan

BAB III

RUANG LINGKUP PELAYANAN

PINTU
MASUK
A. Denah Ruang Bagian Rekam Medis
1. Ruang Pendaftaran/Admisi

8
 
Telepon
Operator
Loket 4
Admisi

Loket 3

Komputer
SEP

Loket 2

Loket 1
PINTU
Kedalam

2. Ruang Kerja Adminsitrasi

9
3. Gudang Rekam Medis

RA RA
10
K6 K5
PINTU

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Instalasi Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Laptop 1 Buah KaIn
2 Meja 5 buah 4 computer + 1 meja kerja,
3 Komputer 3set 1 merk Samsung
11
 1 merk LG
4 Printer 1 buah Epson L210
5 Kursi Plastik 4 buah
6 Kursi busa 8 buah
7 Kursi kayu 1 buah
8 Buku ICD.X 1 set WHO
9 Buku ICOPIM 1 buku WHO
10 AC 1 buah National
1 merk ICA
11 UPS 2 buah
1 merk ErSys
12 Keranjang sampah 1 buah
13 Jam Dinding 1 buah Saka
14 Whiteboard 1 buah

Kebersihan & Rumah

Tangga
1 Pel Lantai 1 buah
2 Dispenser 1 buah Uchida

ATK Jumlah Keterangan

2 Tempat Isolasi 1 buah
3 Perfurator 1 buah
4 Kalkulator 1 buah
5 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil
8 Cutter 1 buah Joyko
9 Gunting 1 buah
10 Penggaris plastic 1 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Pendaftaran

No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Lemari kayu 1 set Tempat formulir
2 Komputer 1 set Admission
3 Komputer 1 set Pendaftaran
4 Kursi kayu 2 buah
5 Kursi plastic 2 buah
6 Printer kartu berobat 1 buah 1 Zebra
7 UPS 1 buah ICA
8 Telpon 1 buah
ATK Jumlah Keterangan
1 Tempat Isolasi 1 buah
2 Steples 1 buah 1 Kecil
3 Stempel Tanggal 1 buah
4 Gunting 1 buah
5 Penggaris plastic 1 buah

12
 BAB IV
TATA LAKSANA

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Santo Vincentius.
Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang
pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam
tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik
dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung
jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
a. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
b. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

13
 1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke
RS untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke
RS untuk keperluan berobat.

Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

1. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.

a. KETENTUAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

Pendaftaran rawat jalan adalah suatu proses penerimaan pasien rawat jalan untuk
pasien baru dan pasien lama yang berkunjung ke Santo Vincentius Singkawang,
dilakukan di loket pendaftaran pada unit Rekam Medik Santo Vincentius Singkawang
dengan metode sebagai berikut :

1. Pendaftaran pasien baru

Merupakan pasien yang pertama kali datang atau belum pernah berobat ke
Santo Vincentius Singkawang baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Prosedur Pendaftaran :
a. Pasien atau keluarga mengambil nomor antrian di mesin antrian pasien
b. Pasien atau keluarga menunggu panggilan dari tempat pendaftaran pasien
(TPP) pada unit Rekam Medik untuk mendaftarkan pasien
c. Petugas Pendaftaran Rekam Medik meminta kartu indentitas (KTP, SIM)
pasien. Kemudian mendaftar dan meregistrasi pasien kekomputer.
d. Petugas Pendaftaran Rekam Medik menanyakan pasien atau keluarga apakah
pasien umum, asuransi atau BPJS. Apabila pasien BPJS apakah pasien atau
keluarga membawa surat rujukan dari Puskesmas atau dokter keluarga, jika
ada maka petugas meminta petugas SEP untuk mencetak SEP (Surat Egalitas
pasien)
e. Petugas Pendaftaran Rekam Medik memberikan nomor antrian klinik tujuan
pada berkas rekam medik
f. Petugas Pendaftaran Rekam Medik memberikan kartu berobat pasien dan
mempersilahkan pasien untuk menunggu diruang tunggu klinik yang dituju.

14
 g. Petugas Rekam Medik yang bertugas mengantar status segera mengantar
berkas rekam medik pasien ke klinik yang dituju.

2. Pendaftaran pasien lama

Pasien lama adalah pasien yang pernah berkunjung ke Santo Vincentius
Singkawang baik rawat jalan maupun rawat inap atau sudah memiliki nomor
rekam medik di Santo Vincentius Singkawang.

Prosedur Pendaftaran :
a. Pasien atau keluarga mengambil nomor antrian di mesin antrian pasien
b. Pasien atau keluarga menunggu panggilan dari tempat pendaftaran pasien
(TPP) pada unit Rekam Medik untuk mendaftarkan pasien
c. Pasien atau keluarga pasien datang ke loket pendaftaran dan menyerahkan
kartu berobat pasien.
d. Petugas Pendaftaran Rekam Medik menerima kartu berobat pasien dan
langsung registrasi nomor kartu pasien kekomputer dan mengirim ke bagian
gudang untuk menyiapakan berkas rekam medik pasien pada rak
penyimpanan.
e. Petugas Gudang Rekam Medik mencarikan berkas rekam medik lama pasien
dan mengirim kebagian pendaftaran pasien.
f. Petugas Pendaftaran Rekam Medik memberikan nomor antrian klinik pada
pasien dan mempersilahkan pasien untuk menunggu diruang tunggu klinik
yang dituju.
g. Petugas Rekam Medik yang bertugas mengantar status segera mengantar
berkas rekam medik pasien ke klinik yang dituju.

3. Pendaftaran Pasien IGD

Pelayananan gawat darurat di Santo Vincentius Singkawang dibuka selama 24
jam. Pasien yang mengalami kasus darurat harus diberikan pelayanan terlebih
dahulu, oleh perawat IGD, sedangkan keluarga diarahkan untuk mendaftarkan di
bagian pendaftaran yang ada di IGD. Bagi pasien yang datang ke IGD dan baru
pertama kali berkunjung ke Santo Vincentius Singkawang, akan didaftar sesuai
prosedur pendaftaran pasien baru, sedangkan apabila pasien sudah pernah berobat

15
 atau memiliki nomor rekam medik, akan didaftar sesuai prosedur pendaftaran
pasien lama.

3. KETENTUAN DAN PROSEDUR PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Penerimaan rawat inap adalah proses penerimaan pasien yang akan dirawat
inap (opname) melalui poliklinik, IGD, atau rujukan dari Puskesmas, dokter keluarga
atau praktek dokter dengan menunjukan surat pengantar masuk rumah sakit.

Pendaftaran Rawat inap (Admisi)

1. Pasien atau keluarga pasien datang ke loket (admisi) pendaftaran rawat
inap
2. Petugas admisi menanyakan yang menanggung pasien/keluarga pasien.
3. Petugas admisi menanyakan pasien atau keluarga fasilitas kelas perawatan
yang diinginkan pasien / jatah kelas yang ditanggung apabila ada penjaminnya
dan memberitahukan tentang tarif yang berlaku di Santo Vincentius Singkawang.
4. Petugas admisi meminta pasien atau keluarga pasien untuk membaca dan
mengisi formulir persetujuan umum (general consent).
5. Petugas admisi menjelaskan mengenai hak dan kewajiban pasien dan
keluarga pasien selama dirawat di rumah sakit.
6. Petugas admisi meregistrasi pasien ke dalam computer rawat inap
7. Petugas Pendaftaran Rawat Inap menyiapkan berkas rekam medik
minimal, mengantar pasien ke IGD dan menyerahkan berkas rekam medik pasien
kepada perawat IGD.

4. KETENTUAN DAN PROSEDUR RAWAT INAP PULANG

Pasien rawat inap pulang adalah pasien yang telah menjalani perawatan/rawat
inap di Santo Vincentius Singkawang, dan hasil perawatan pasien membaik atau
sembuh sehingga mendapat izin dari dokter yang merawat untuk pulang
Prosedur Rawat Inap Pulang :
1. Setiap pasien rawat inap dan hasil perawatannya membaik atau sembuh akan
mendapat izin pulang dari dokter yang merawat.
2. Perawat memberitahukan kepada keluarga pasien bahwa dokter sudah
memberikan izin untuk pulang dan menginformasikan untuk mengurus biaya
administrasi ke bagian kasir rawat inap jika pasien umum, namun jika pasien

16
 Asuransi, Perusahaan dan BPJS Kesehatan cukup dengan melengkapi berkas
administrasi yang akan diajukan untuk pengajuan klaim.
3. (Bagi Pasien Umum) Perawat ruang rawat inap menginput rincian biaya
pelayanan yang telah dilakukan kepada pasien dan menkonfirmasi kepada kasir
agar diperiksa rincian biaya pelayanan yang telah diinput untuk kepentingan
pembayaran.
4. Perawat menyiapkan semua keperluan antara lain, obat-obat yang terus di minum
di rumah, diet, waktu kontrol kedokter, hasil pemeriksaan penunjang, dll
kemudian mencatat dilembar Resume pasien keluar.
5. Perawat memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga mengenai hal-hal
yang perlu diperhatikan ketika pasien tiba dirumah baik itu perawatan luka (jika
pasien post operasi), aturan minum obat, diet, dan waktu kontrol ke dokter.
6. Perawat Ruang Rawat Inap memberikan lembar Ringkasan pasien pulang ataupun
keluar dan lembar yang disertakan waktu pasien pulang kepada pasien atau
keluarga.
7. Petugas ruang rawat inap mengantar pasien pulang menggunakan kursi roda atau
tempat tidur sampai pintu keluar rumah sakit.

5. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN KELUAR RUMAH SAKIT

Pasien keluar rumah sakit adalah pasien yang telah menjalani perawatan/rawat
inap di Santo Vincentius Singkawang, diizinkan pulang oleh dokter yang merawat dan
melunasi seluruh biaya perawatan.
Pasien keluar rumah sakit dibedakan menjadi 2 (dua) yaitu keluar hidup atau
keluar meninggal dunia. Ada berbagai cara keluar rumah sakit, meliputi : pasien
diizinkan pulang, dirujuk ke rumah sakit lain, pindah kerumah sakit lain, pulang paksa,
atau bahkan melarikan diri dari rumah sakit.
Prosedur Pasien Keluar Rumah Sakit :
1. Setiap pasien yang keluar rumah sakit harus sudah melunasi seluruh biaya (Jika
pasien umum), melengkapi berkas administrasi (Jika pasien Asuransi, Perusahaan
atau BPJS Keshatan) dan mendapat persetujuan dari dokter yang merawat.
2. (Bagi Pasien Umum) Perawat ruang rawat inap menginput rincian biaya
pelayanan yang telah dilakukan kepada pasien dan mengkonfirmasi kepada kasir
rawat inap agar diperiksa rincian biaya pelayanan yang telah diinput untuk
kepentingan pembayaran.

17
 3. Kasir menjelaskan rincian biaya kepada penanggung jawab pasien
4. (Bagi pasien umum) Penanggung jawab pasien melunasi seluruh biaya perawatan
pasien selama dirawat secara tunai
5. Bila penanggung jawab pasien sudah melunasi seluruh biaya, petugas kasir
memberikan bukti pelunasan.
6. Perawat memberikan lembaran Ringkasan pasien pulang kepada pasien atau
keluarga..
7. Pasien diizinkan untuk meninggalkan rumah sakit.

6. KETENTUAN DAN PROSEDUR PASIEN PULANG PAKSA

Dokter yang merawat pasien wajib memberikan informasi dan penjelasan
mengenai alasan mengapa pasien memerlukan perawatan inap dan akibat dari tidak
dilakukannya perawat inap tersebut. Pasien yang karena kondisinya memerlukan
perawatan inap dan pasien atau keluarga menolak untuk dilakukan rawat inap harus
mengisi lembar penolakan rawat inap dan disimpan jadi satu dengan berkas rekam
medik.
Lembar penolakan rawat inap ini tersedia di instalasi gawat darurat dan
instalasi rawat jalan.
Pulang paksa adalah suatu istilah atau salah satu cara keluar bagi pasien rawat
inap dari Santo Vincentius Singkawang yang meminta pulang meskipun kondisi
pasien belum sembuh dan belum mendapatkan izin dari dokter yang merawat.
Untuk melindungi dokter yang merawat pasien di Santo Vincentius
Singkawang dari tuntutan hukum apabila pasien yang di rawat minta pulang paksa
sedangkan kondisinya belum memungkinkan untuk pulang, dan pasien mengalami
akibat yang tidak diinginkan, maka sebelum pulang pasien/keluarga harus mengisi
lembar pembebasan tanggung jawab Santo Vincentius Singkawang terhadap pasien
pulang paksa dan di simpan dalam berkas rekam medik pasien.
Prosedur Pasien Pulang Paksa :
1. Pasien menyampaikan keinginannya untuk pulang paksa kepada perawat ruang
rawat inap.
2. Perawat menghubungi dokter yang merawat pasien tersebut dan
memberitahukan bahwa pasien minta pulang paksa.
3. Perawat menyiapkan lembar pembebasan tanggung jawab Santo Vincentius
Singkawang terhadap pasien pulang paksa.

18
 4. Pasien atau keluarga mengisi lembar pembebasan tanggung jawab Santo
Vincentius Singkawang terhadap pasien pulang paksa dan menyerahkan kepada
perawat.
5. Setiap pasien yang keluar rumah sakit harus sudah melunasi seluruh biaya (Jika
pasien umum), melengkapi berkas administrasi (Jika pasien ASKES, BPJS atau
JAMKESMAS)
8. (Bagi Pasien Umum) Perawat ruang rawat inap menginput rincian biaya
pelayanan yang telah dilakukan kepada pasien dan menkonfirmasi kepada kasir
rawat inap agar diperiksa rincian biaya pelayanan yang telah diinput untuk
kepentingan pembayaran.
9. Kasir Rawat Inap menjelaskan rincian biaya kepada penanggung jawab pasien
10. (Bagi pasien umum) Penanggung jawab pasien melunasi seluruh biaya perawatan
pasien selama dirawat secara tunai
11. Bila penanggung jawab pasien sudah melunasi seluruh biaya, petugas kasir rawat
inap memberikan bukti pelunasan.
12. Perawat memberikan lembaran Resume pasien pulang kepada pasien atau
keluarga..
13. Pasien di izinkan untuk meninggalkan rumah sakit.

BAB V
LOGISTIK

Bagian Rekam Medis RS.Santo Vincentius setiap bulan mempunyai permintaan

rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah
Tangga). Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis RS.Santo Vincentius :
NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Grafik 16. Kertas A4 polos
2. Resume Keperawatan 17. Kertas Berlogo
3. Form. Ringkasan Masuk Pasien 18. Surat Keterangan Lahir
4. Status Kebidanan Grafik 19. Amplop coklat besar
5.Status Kebidanan Polos 20. Spidol Artline
6. Ringkasan Perawatan Pasien 21. Staples
7. Buku Registrasi Rawat Inap 22. Buku Tulis
8. Map Rawat Inap 23. Stiker berwarna
9. Askep Rawat Inap 24. Ampop berlogo

19
 10. Form. Lembar Masuk Keluar 25. Tinta Printer
11. Form. Cat. Instruksi Dokter 26.Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris
II. Admission Dan Pendaftaran
1. Kartu Poliklinik 7. Buku Tulis
2. Kartu Indek Utama Pasien 8. Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris
(KIUP)
3. Surat Pernyataan Selisih Bayar 9. Ampop berlogo
4. Kartu Berobat 10. Form Membuka Rahasia Medis
5. Form Asuransi 11. Pita Printer Kartu
6. Buku registrasi Pasien rawat
Jalan

20
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

* Formulir Terlampir

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan

upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan,
mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah
tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan
kerja di Bagian Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
21
 Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan
dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Bagian Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-
usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya termasuk para
pegawai dari bahaya kerja. Oleh sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi
pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja.
Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk
menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja
2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin;
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.

22
2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
5. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

BAB XIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
1. Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.

23
 2. Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator.

3. Standar
a. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
b. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
c. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan

prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak
baik.

4 Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

24
 a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya

Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada

Rawat Jalan

25
KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik

dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan)
,Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter, Resume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode
Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap

diperlukan terutama untuk pelaporan, studi kasus, laporan
kematian dan sebagai aspek legal

26
DEFINISI INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik Pada rawat
Inap.

KRITERIA :

Inklusi :

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua kali dua
puluh empat jam setelah keluar rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke bagian

rekam medis

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya

Pelayanan Di Rumah Sakit

27
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada
Rawat Inap

KRIERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis,
Terapi dan Tindakan yang dilengkapi dgn Informed Consent
dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial
Dokter, Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode
Peringatan.
Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar
Pemantauan, dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode
Waktu Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 5%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan dengan
mutu pelayanan dan peningkatan biaya.

28
DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan kurang
dari tujuh hari dengan diagnosa yang sama.

KRITERIA :

Inklusi :. Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama dengan
saat dia pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

BAB IX
PENUTUP

Kualitas pelayanan medis di rumah sakit tergantung kepada efektifitas kerja staf
medis (termasuk perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain), yang ada di rumah sakit
tersebut. Oleh sebab itu perlu ditetapkan standar pelayanan dengan maksud untuk
memberikan pedoman bagi pelaksana pelayanan dan memberikan jaminan mutu
pelayanan dapat ditegakkan. Untuk itu perlu buat sistem dan prosedur yang mudah dibaca
dan dilaksanakan.

29
 Prosedur (SPO=Standar Prosdur Operasi) pelayanan disusun dengan kriteria-
kriteria penilaian tertentu dengan maksud memacu peningkatan mutu pelayanan.
Keberhasilan memberikan pelayanan yang bermutu tergantung kepada beberapa hal
seperti kelengkapan data, ketelitian, kebenaran, relevansi, ke-up to date-an, ketepatan
waktu penyelesaian catatan/rekam medis di rumah sakit, dan keseluruhannya bergantung
pula terhadap pelaksanaan kerja Bagian Rekam Medis dengan bimbingan, pengawasan
dan pembinaan dari Panitia Rekam Medis.
Untuk mencapai keseragaman sistem dan tata kerja pengisian/pengelolaan rekam
medis di Rumah Sakit Santo Vincentius Singkawang, maka disusunlah pedoman
pelayanan rekam medis yang harus diikuti dan dilaksanakan sebaik-baiknya oleh setiap
tenaga yang ada kaitannya dengan pengisian catatan / rekam medis sehingga hal tersebut
dapat menunjang peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

30