FORMAT PENDOKUMENTASIAN IBU NIFAS

Tanggal pengkajian : 20-01-2021

Jam : 08.00
Tempat Pengkajian : BPM
Nama Mahasiswa : Dyah Puspita
NIM : 201560412007

A. PENGKAJIAN DATA
DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. Wati
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat
b. Identitas Penanggung Jawab/Suami
Nama : Tn. Nurseji
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karywan swasta
Alamat
2. Alasan masuk : Kontrol nifas 3 hari
3. Keluhan Utama : masih merasa perih pada luka jahitan
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riyawat Kesehatan Dahulu: baik
b. Riwayat Kesehatan Sekarang: baik
B. Riwayat Kesehatan Keluarga: baik
5. Riwayat Perkawinan
Nikah 1 kali, umur 25 tahun, lama pernikahan 6 tahun.
6. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Siklus : 28 hari
Lama : 6 hari
Banyaknya darah : sedang
Bau : khas
Warna : merah segar
Konsistensi : cair
Dismenorhoe : tidak
Menarche : 14 tahun
 Flour Albus : tidak
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
(Dapat menggunakan narasi atau matrik)

Persalinan Nifas
Hamil Komplikasi
Umur Jenis Jenis BB
Ke Tgl lahir Penolong Ibu Bayi Laktasi Komplikasi
Kelahiran Persalinan Kelami Lahir
n
1 23-07-2015 39minggu normal bidan Tidak Tidak perempua 3000gr ya Tidak ada
ada ada n
2 17-01-2021 38minggu normal bidan Tidak Tidak Laki-laki 3200gr Ya Tidak ada
ada ada

c. Riwayat Persalinan Sekarang

1) Tempat melahirkan : BPM
2) Ditolong oleh : Bidan
3) Jenis persalinan : Normal
4) Lama Persalinan : 30 menit
Catatan waktu :
Kala I : 2 Jam 30 Menit
Kala II : 30 Menit
Kala III : 10 Menit
Ketuban Pecah : 04.50 wib
Spontan/amniotomi
5) Komplikasi/ kelainan dalam persalinan : tidak ada
Lama persalinan : 30 Menit
6) Plasenta lahir Spontan
Tidak Manual (indikasi)
Ya Lengkap, ukuran 20 cm
Berat 500 gram
Kelainan plasenta : tidak ada
Kelainan tali pusat : tidak ada
7) Perineum : Utuh
Robekan tingkat :2
Episiotomi : tidak dilakukan
Anestesi : tidak dilakukan
8) Perdarahan : Kala I 5 ml
Kala II: 100 ml
Kala III: 50 ml
Kala IV: 25 ml
9) Tindakan lain tidak ada infus cairan
10) Bayi
a) Lahir : 05.00 wib
b) BB : 3200 gr
c) PB : 49 cm
d) Nilai APGAR : 9/10
e) Cacat bawaan : tidak ada
f) Masa Gestasi : 38 mgg
 g) Komplikasi : tidak ada
h) Air Ketuban banyaknya : + 500 ml warna jernih
7. Pola Kebutuhan sehari-hari
a.Pola Nutrisi : baik
b.Pola Eliminasi : baik
c.Pola Aktifitas Pekerjaan : baik
d.Pola Istirahat : baik
e.Personal Hygiene : baik
f. Pola Seksual : baik
8. Psikososial Spiritual
a.Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap kehamilannya : keluarga bahagia dan
kehamilan yang diinginkan
b.Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami
c.Ketaatan beribadah : baik
d.Lingkungan yang berpengaruh
Tinggal dengan siapa : suami dan anak
Hewan peliharaan : tidak ada
Cara masak (daging/sayur) : dimasak dengan matang

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital : (TD,Nadi,Respirasi,Suhu)
(TD: 110/80 mmHg, Nadi: 83 x/mnt, Rr: 20 x/mnt,
Suhu:36,30C)
d. BB : Sebelum 55 kg Sekarang 68 kg
2. Pemeriksaan Fisik/Status Present
a. Kepala : rambut hitam, tidak rontok
b. Muka : tidak pucat dan tidak oedema
c. Mata : Konjungtiva anemis/tdk, sclera ikterik/ tdk
d. Hidung : Simetris,bersih/tdk, tidak ada polip
e. Telinga : Simetris, tidak ada pengeluaran
f. Mulut : Bibir tidak pecah-pecah, bewarna
merah muda
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Tidak ada pembesaran limfe
Tidak ada pembesaran vena jugularis
h. Dada : Simetris,
Jantung : lupdup teratur
Paru-paru : tidak ada bunyi wheezing
Payudara
Bentuk : simetris
Benjolan : tidak ada
Putting susu : menonjol
Pengeluaran : ASI
Keluhan : tidak ada
i. Ketiak : Tidak ada massa, Tidak ada pembesaran getah bening
j. Abdomen : tidak ada Bekas luka operasi
Kandung kemih : kosong
TFU : 3 jari bawah pusat
Kontraksi uterus : Kuat
k. Genetalia : Perineum utuh
Pengeluaran lokhea : lokhea rubra, tidak bau,
warna kecoklatan

l. Ekstremitas : Tidak oedema, tidak ada varises

Reflek patella : +/+
Tanda houman : (-) negatif
m. Anus : tidak ada haemoroid
 3. Pemeriksaan Penunjang
HB: 11,2 gr/dl

B. INTERPRETASI DATA
Ny. W usia 32 tahun P3A0 Postpartum 3 hari dengan keadaan baik

C. PLANNING
1) Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu dalam keadaan baik TD : 110/90
mmHg R: 24x/m N : 81x/m S: 36,5°C TFU: tidak teraba kontraksi uterus: baik
Hasil: ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik
2) Menganjurkan ibu untuk rajin membersihkan alat genetalianya (vulva hygine) dan
memberitahu ibu bahwa keluhan yang ibu rasakan saat ini merupakan hal yang wajar
dikarenakan masih terdapat luka yang belum kering
Hasil: ibu akan bersedia untuk membersikan alat genetalianya dan mengerti dengan
penjelasan yang diberikan
3) Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup apalagi ketika bayi tidur ibu juga ikut
tidur
Hasil : ibu mengerti dan bersedia untuk istirahat ketika bayi tidur
4) Memberikan therapy tablet Fe pada ibu dianjurkan minum 1x1 pada malam hari
Hasil : ibu mengerti dan bersedia untuk minum Fe
5) Menganjurkan ibu untuk banyak mengonsumsi makanan bergizi seperti sayuran hijau,
kacang-kacangan, hati, telur, ikan, buah-buahan.
Hasil : ibu mengerti dan akan mengonsumsi makanan bergizi
6) Melakukan konseling tentang tanda bahaya nifas yaitu: Perdarahan pervaginam, Sakit
kepala, nyeri epigastrik dan penglihatan kabur, Bengkak pada wajar dan ekstermitas,
Demam, muntah, rasa sakit waktu berkemih, Kehilangan nafsu makan untuk jangka
waktu yang lama, Rasa sakit, merah dan pembengkakan di kaki
Hasil: ibu mengerti tanda bahaya nifas
7) Memberikan konseling KB Ketika sudah 40 hari masa nifas, dan dianjurkan untuk
memilih Kontrasepsi yang aman untuk ibu menyusui supaya produksi ASI tidak
 terganggu dianjurkan. Hasil : ibu mengerti dan akan menggunakan KB

Mahasiswa

(………………)