PR0POSAL

‘’KELOMPOK TANI’’
MAJU -JAYA

DESA SIKA MAKMUR

KECAMATAN LONG MESANGAT
KABUPATEN KUTAI TIMUR
TAHUN 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN LONG MESANGAT
DESA SIKA MAKMUR
Jln Flamboyan No. 01 Rt. VI Kode Pos 75556

Sika Makmur, 15 Oktober 2018

Nomor :01/Klp-Tani/MJ/X/2018 Kepada

Lampiran : Yth Bapak Bupati Kutai Timur
Perihal : Permohonan Bantuan Pupuk Cq. Dinas Perkebunan
DI-
Sangatta.

Dengan hormat.

Sebagaimana Program Pemerintah Kabupaten Kutai Timur yang terdapat dalam Gerakan
Pembangunan Pemerataan dan Kemandirian Masyarakat Kabupaten Kutai Timur(Gerbang Taman
Makmur),Maka dengan ini Kami dari Pemerintah Desa, Desa Sika Makamur Kecamatan Long
Mesangat Kabupaten Kutai Timur mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati ,agar berkenan
kiranya memberikan bantuan berupa Pupuk untuk anggota Kelompok Tani Maju Jaya, Desa Sika
Makmur .
Demikian permohonan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya, sebelum dan sesudahnya
disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
Ketua Kelompok Tani Maju Jaya

YULIANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN LONG MESANGAT
DESA SIKA MAKMUR
Jln Flamboyan No. 01 Rt. VI Kode Pos 75556

PROPOSAL USULAN PERMOHONAN PENGADAAN PUPUK KELOMPOK TANI MAJU JAYA

A.Latar belakang

Program Pemerintah Kabupaten Kuatai Timur dalam meningkatkan perkapita Masyarakat

yaitu melalui Gerakan Pembangunan Pemerintah dan Kemandirian Masyarakat Kutai Timur
(Gerakan Taman Makmur). Gerakan ini merupakan gerakan pembangunan yang Pro terhadap
kepentingan masyarakat banyak, gerakan pembangunan yang berkesanambungan dan gerakan
pembangunan merata disegala sektor. Pelaksanaan pembangunan tidak hanya tertumpu pada
suatu sub sektor saja namun semua sektor yang berkaitan dengan hajat orang banyak yang harus
menjadi Prioritas. Juga pelaksanaan pembangunan tersebut dihanya tertumpu disuatu daerah saja
akan tetapi seluruh wilayah (Kecamatan dan Desa) yang terdapat dikabupaten Kutai Timur.
Kemandirian masyarakat juga perlu dibina sehingga masyarakat Kutai Timur kedepan tidak lagi
ketergantungan terhadap bantuan karna kemandirian masyarakat suatu daerah mencerminkan
kemakmuran dan kemajuan daerah tersebut.
Pupuk untuk Kelompok Tani Maju Jaya, di Desa Sika Makmur Kecamatan Long Mesangat
Kabupaten Kutai timur sangat penting ,yang sampai saat ini belum pernah mendapat bantuan
Pupuk untuk meningkatkan hasil produksi petani.

B. Maksud dan Tujuan:

Adapun maksud dan tujuan dari Permohonan ini adalah memohon kepada Pemerintah
Kabupaten Kutai Timur agar dapat memberikan bantuan berupa Pupuk untuk kelompok Tani yaitu
Lahan Tanaman Karet dan Sawit Kelompok Tani Maju Jaya Desa Sika Makmur Kecamatan Long
Mesangat Kabupaten Kutai Timur.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN LONG MESANGAT
DESA SIKA MAKMUR RT.06
Alamat Jln. Flamboyan N0.01 RT.06 Sika Makmur Kec. Long Mesangat Kode Pos 75556

REKOMENDASI
Nomor: 0 /RT/SM-LM/X/2018

Menindak lanjuti surat permohonan Saudara Yulianto selaku Ketua Kelompok Tani Maju Jaya
pada tanggal 15 Oktober 2018 tentang Pengajuan permohonan Pengadaan Pupuk ,sebagaimana
tertulis dalam lampiran .Kami sangat mendukung menyetujui permohonan dari kelompok
Kelomok Tani Maju Jaya tersebut.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sika Makmur, 15 Oktober 2018

Ketua RT.07

Suwisan
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN LONG MESANGAT
DESA SIKA MAKMUR .
Alamat Jln. Flamboyan N0.01 RT.06 Sika Makmur Kec. Long Mesangat Kode Pos 75556

REKOMENDASI
Nomor:140/ /SM-LM/X/2018

Menindak lanjuti surat permohonan Saudara Yulianto selaku Ketua Kelompok Tani Maju Jaya
pada tanggal 15 Oktober 2018 tentang Pengajuan permohonan Pengadaan Pupuk ,sebagaimana
tertulis dalam lampiran .Kami dari pemerintah Desa sangat mendukung menyetujui permohonan
dari kelompok Tani Maju Jaya.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sika Makmur, 15 Oktober 2018

Kepala Desa Sika Makumur

DJONO
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UNIT PELAKSANA TEKNIS BALAI PENYULUH PERTANIAN

KECAMATAN LONG MESANAGAT

Alamat Jln. Poros Desa Segoy Makmur Kode Pos 75556

REKOMENDASI
Nomor: 18.521/ /Rekom/UPT.BPP-LM/X/2018

Menindak lanjuti Surat permohonan dari Kelompok Tani “Maju Jaya” Desa Sika Makmur
Kecamataan Long Mesangat dengan No: 001/Klp-Tani/ MJ/X/2018 , tanggal 15 Oktober 2018,
tentang permohonan Pengadaan Pupuk.
Maka kami selaku UPT.BPP kecamatan Long Mesangat pada dasarnya sangat mendukung
menyetujui memberikan rekomendasi bagi kelompok Tani” Maju Jaya” Desa Sika Makmur
Kecamatan Long Mesangat Kabupaten Kutai Timur tersebut.
Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan banyak terima kasih.

Long Mesangat, 15 Oktober 2018

Kepala UPT .BPP

HENRI MANURUNG,SP
NIP.19661117198803101
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
KECAMATAN LONG MESANGAT
Alamat Jln. Pembangunan Desa Sumber Sari Kode Pos 75556

REKOMENDASI
No : /Camat-LM/VII/2017

Menindak lanjuti surat permohonan dari Kelompok Tani” Maju Jaya” Desa Sika Makmur

Kecamatan Long Mesangat Kabupaten Kutai Timur Nomor: 01/ Klp-Tani/SKM-LM/VII/2017.

Tanggal 03 Juli 2017 perihal permohonan Pupuk Kelompok Tani, berdasarkan Rekomendasi

Kepala Desa Sika Makamur setelah mengamati dan meneliti baik permohonan Kelompok Tani

“Maju Jaya” tersebut di atas, maka Kami Pemerintah kecamatan Long Mesangat dengan ini

mendukung dan merekomendasi bantuan yang diminta.

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunkan sebagaimana

mestinya.

Sika Makmur, 15 Juli 2017

Camat Long Mesangat

EMMANUEL ENG,SE.MSi
Nip.19660220 200112 1 001
 KELOMPOK TANI”MAJU JAYA “
DESA SIKA MAKMUR KECAMATAN LONG MESANGAT
KABUPATEN KUTAI TIMUR

RENCANA ANGGARAN PEMAKAIAN PUPUK

PUPUK
KELOMPOK TANI

Jln Cempaka Desa Sika Makmur Kecamatan Long Mesangat

Kabupaten Kutai Timur

NO URAIAN VOLUME SATUAN

1 2 3 4

1 Pupuk urea 12000 Kg

2 Sp,36 6000 Kg

3 Luas lahan 20 Ha
 KELOMPOK TANI”MAJU JAYA “
DESA SIKA MAKMUR KECAMATAN LONG MESANGAT
KABUPATEN KUTAI TIMUR

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK

INTERNAL
Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku pengurus Kelompok Tani “Maju Jaya”
adalah sebagai berikut :

1. Nama lengkap : YULIANTO

Jabatan dalam kelompok tani : Ketua
Alamat Kelompok Tani : Jln. Cempaka Rt.07 Desa Sika Makmur Kecamtan Long
Mesangat Kabupaten Kutai Timur.

2. Nama lengkap : JUPRIANTO

Jabatan dalam kelompok tani : Sekretaris
Alamat Kelompok Tani : Jln. Cempaka Rt.07 Desa Sika Makmur Kecamtan Long
Mesangat Kabupaten Kutai Timur.

Dalam rangka pengajuan dan penyampaian usulan bantuan kepada pemerintah

Kabupaten Kutai Timur Tahun 2018, barang berupa Pupuk, dengan ini menyatakan bahwa
organisasi yang kami pimpin, tidak ada konplik secara internal yang bersifat administrasi,
organisasi dan hukum yang berlaku di wilayah Republik Indonesia, dan bila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, maka kami dapat dituntut secara hukum serta tidk dapat mengajukan
permohonan bantuan kepada Pemerintah Kabupaten Kutai Timur baik secara Organisai atau
Perorangan.
Demikian pernyataan ini dibuat, secara sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak
manapun.

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Sika Makmur, 13 Oktober 2018

Ketua Sekretaris

YULIANTO JUPRIANTO
Mengetahui,

PPl Kepala Desa

WAWAN HIDAYAD DJONO

Nip. 19701226200501 1001
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI
DESA SIKA MAKMUR KECAMATAN LONG MESANGAT
KABUPATEN KUTAI TIMUR

BERITA ACARA
(PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI)

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sebelas di rumah saudara Yulianto
Rt. 07 Jln. Cempaka Desa Sika Makmur, Kecamatan Long Mesangat , Kabupaten Kutai Timur telah
diadakan rapat Pembentukan Kelompok Tani yang dihadiri sebagai berikut :

1. Kepala Desa Sika Makmur

2. PPL
3. Ketua Gapoktan
4. Para Petaniberjumlah 20 orang
Dalam rapat ini membahasmateri :
1. Memilih Lahan dijalan Long Noran Km. 17 sebagi lahan perkebunan
2. Melakukan Optimalisasi pengelolaan Lahan R yang ada di lahan Usaha I Sebagai Usaha tani
tanaman musiman.
3. Menentukan Nama Kelompok Tani Yaitu : Kelompok Tani “Maju Jaya”
4. Memilih dan menentukan pemgurus kelompok dengan susunan sebagai berikut :

Pelindung dan penanggung jawab : Kepala desa Sika Makmur

Pendamping : PPL desa Sika Makmur

1. Ketua : YULIANTO
2. Sekretaris : SUGIONO
3. Bendahara : AHMAD YANI
Seksi – seksi :
1. Seksi Tanaman Pangan : SUWISAN
2. Seksi tanaman Perkebunan : BAYUD DAMAI
3. Seksi Peternakan : SUPRIADI
4. Seksi Perikanan : HARIYANTO

Demikian berita acara ini dibuat, agar dapat dipergunkan sebagaimana mestinya.

Sika Makmur, 03 Oktober 2011

Ketua Notulen/Sekretaris

YULIANTO SUGIONO
Mengetahui,

Ketua Gapoktan PPL

HADI WINARNO WAWAN HIDAYAD

Nip. 19701226200501 1001
Kepala Desa Sika Makmur,

DJONO
 DAPTAR ANGGOTA KELOMPOK TANI MAJU JAYA
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
1 2 3 4
1 AHMAD YANI 1
Jln.Kenanga
Jln.Seruni
2 BAYUD DAMAI 2

3 DARMO 3
Jln.Kenanga
Jln. Dahlia
4 DARTO 4

5 DJONO SYAFARI 5
Jln. Kamboja
Jln. Seruni
6 HADI WINARNO 6
Jln. Seruni
7 HARIYANTO 7
Jln. Dahlia
8 LL.BATHIN HARTE 8

9 MEDI AGUS WIJAYA 9

Jln. Dahlia
10 SUDARMAWAN 10
Jln. Kamboja
11 SUGIONO 11
Jln. Cempaka
Jln. Cempaka
12 SUHARDI 12

13 SUNARYO 13
Jln. Cempaka
14 SUPRIADI 14
Jln.Tanjung
Jln. Cempaka
15 WELAS 15
Jln. Cempaka
16 YAYAN WIGUNA 16
Jln. Cempaka
17 YULIANTO 17

18 ZAMAL YUSUF 18
Jln Melati
19 SUNARYO 19
Jln. Cempaka
20 SUWISAN 20
Jln. Cempaka
21 21

22 22

23 23

24 24

24 25
Sika Makmur,08 Februari 2012

PPl Perkebunan Ketua

Kec,Long Mesangat

Wawan Hidayad Yulianto

Nip. 19701226200501 1001
 KELOMPOK TANI”MAJU JAYA “
DESA SIKA MAKMUR KECAMATAN LONG MESANGAT
KABUPATEN KUTAI TIMUR

PAKTA INTEGRITAS
Nomor:0 /KT –MJ/X/2018

Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pengurus Kelompok Tani “Maju Jaya”

1. Nama Lengkap : YULIANTO

Jabatan : Ketua Kelompok Tani
Alamat Organisasi : Jln. Cempaka Rt.07 Desa Sika Makmur Kecamtan
Long Mesangat.
2. Nama Lengkap : Juprianto
Jabatan : Sekretaris Kelompok Tani
Alamat Organisasi : Jln. Cempaka Rt.07 Desa Sika Makmur Kecamtan
Long Mesangat

Sehubungan denganpelaksaan bantuan Dana untuk membangun Sawung /Balai Kelompok

Tani,bersama ini kami menyatakan bahwa:
1. Bahwa Penggunaan Dana untuk membangun Sawung/Balai Kelompok Tani tersebut sesuai
dengan persetujuan dan usulan Kami.
2. Bahwa kami akan brtanggung jawabsecara penuh atas penggunaan hibah dana dan bersedia
dituntut secara hokum apabila pernyataan ini terbukti tidak benar.
Demikian pernyataan ini secara sadar dan tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Sika Makmur,13 Oktober 2018

Kami yang membuat pernyataan

Ketua Kelompok Sekretaris

YULIANTO JUPRIANTO

Mengetahui,
Bupati Kutai Timur,

Ir. H ISMUNANDAR
 KELOMPOK TANI”MAJU JAYA “
DESA SIKA MAKMUR KECAMATAN LONG MESANGAT
KABUPATEN KUTAI TIMUR

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pengurus Kelompok Tani “Maju Jaya”

1. Nama Lengkap : YULIANTO

Jabatan : Ketua Kelompok Tani
Alamat Organisasi : Jln. Cempaka Rt.07 Desa Sika Makmur Kecamtan
Long Mesangat.
2. Nama Lengkap : JUPTRIANTO
Jabatan : Sekretaris Kelompok Tani
Alamat Organisasi : Jln. Cempaka Rt.07 Desa Sika Makmur Kecamtan
Long Mesangat

Sehubungan denganpelaksaan bantuan PUPUK Kelompok Tani,bersama ini kami menyatakan

bahwa:
1. Bahwa Penggunaan Pupuk untuk Kelompok Tani tersebut sesuai dengan persetujuan dan
usulan Kami.
2. Bahwa kami akan brtanggung jawab secara penuh atas penggunaan hibah dana dan
bersedia dituntut secara hukum apabila pernyataan ini terbukti tidak benar.
Demikian pernyataan ini secara sadar dan tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Sika Makmur,13 Oktober 2018

Kami yang membuat pernyataan

Ketua Kelompok Sekretaris

YULIANTO JUPRIANTO

Mengetahui,
Bupati Kutai Timur,

IR.H ISMUNANDAR
 KELOMPOK TANI”MAJU JAYA “
DESA SIKA MAKMUR KECAMATAN LONG MESANGAT
KABUPATEN KUTAI TIMUR

SURAT PERNYATAAN BANTUAN TIDAK ALIH FUNGSIKAN

Nomor,03/KT –MJ/VII/2017

Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pengurus Kelompok Tani “Maju Jaya”

1. .Nama Lengkap : YULIANTO

Jabatan : Ketua Kelompok Tani
Alamat Organisasi : Jln. Cempaka Rt.07 Desa Sika Makmur Kecamtan
Long Mesangat.
2 .Nama Lengkap : JUPRIANTO
Jabatan : Sekretaris Kelompok Tani
Alamat Organisasi : Jln. Cempaka Rt.07 Desa Sika Makmur Kecamtan
Long Mesangat

Sehubungan dengan pelaksaan bantuan Pupuk Kelompok Tani, bersama ini kami menyatakan
bahwa:
1 .Bahwa Penggunaan Pupuk untuk Lahan Karet Dan Kelapa sawit Kelompok Tani tersebut
sesuai dengan persetujuan dan usulan Kami.
2. .Bahwa kami akan brtanggung jawab secara penuh atas penggunaan hibah dana dan
bersedia dituntut secara hukum apabila pernyataan ini terbukti tidak benar.
Demikian pernyataan ini secara sadar dan tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Sika Makmur,03 Juli 2017

Kamim yang membuat pernyataan

Ketua Kelompok Sekretaris

YULIANTO JUPRIANTO

Mengetahui,
Bupati Kutai Timur,

IR.H ISMUNANDAR
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah yang bertanda tangan dibawah ini Saya:

Nama : Wawan Hidayad

Jabatan : Petugas Penyuluh Lapangan (PPL)
Nip : 19701226200501 1001
Menerangkan bahwa :

Nama Kelompok Tani : Maju Jaya

Susunan Pengurus :1. Ketua :Yulianto
2.Sekretaris : Juprianto
3. Bendahara : Ahmad Yani

Adalah benar – benar berdomoisili di Jln. Cempaka Rt.07 Desa Sika Makmur
Kecamatan Long Mesangat Kabupaten Kutai Timur
Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sika Makmur,13 Oktober 2018

Petugas /PPL Perkebunan

WAWAN HIDAYAD
Nip. 19701226200501 1001