KASUS PENGISIAN SPT MASA PPh PASAL 21/26

PT ABC merupakan wajib pajak terdaftar di KPP XYZ sebuah perusahaan yang melakukan kegiatan usaha dibidang perdagangan pupuk kimia.
Nama PT ABC
NPWP 90.123.456.7-008.000
Alamat Kantor Jl. Kemakmuran No 11, H Jakarta

Selama tahun 2019, PT ABC melakukan pembayaran gaji, upah, honorarium, dan imbalan lain kepada:

A. Data pembayaran gaji pegawai tetap selama tahun 2019 sebagai berikut:
Iuran Pensiun Iuran Pensiun Tunj. PPh 21 Disetor
No Nama Peg. Jenis Kelamin Status Gaji/Bulan Jabatan
dibayar PT ABC dibayar sendiri Transport/Bln s.d Nop 2019
1 J P K/2 15,000,000 200,000 200,000 1,000,000 Direktur 16,536,667
2 B P TK/0 11,000,000 150,000 150,000 800,000 Pegawai 9,070,417
3 A W K/4 7,000,000 150,000 100,000 - Pegawai 1,760,000
4 In W TK/1 5,000,000 50,000 50,000 - Pegawai 360,938

Keterangan:
1 J dengan NPWP: 07.987.765.4-321.000, alamat Jl Jeruk 33, Jakarta
2 B dengan NPWP: 07.987.654.3-210.000, alamat Jl. Kelapa 17, Jakarta
3 A dengan NPWP: 07.789.123.5-359.000, alamat Jl. Timah No 15, Bekasi
4 In dengan NPWP: 07.123.456.7-345.000, alamat Jl. Intan No 15, Depok
5 PT ABC pada bulan juli 2019 membayar THR sebesar 1 kali gaji pokok perbulan kepada pegawai tetap
6 PT ABC pada bulan Desember 2019 membayar bonus sebesar 1 kali gaji pokok perbulan kepada pegawai tetap
7 Pegawai tetap bernama In baru memiliki NPWP pada tanggal 11 Juni 2019, serta menanggung Ibunya yang dinyatakan dalam kartu keluarganya.

8 A pada bulan Juli 2019 mengalami kenaikan gaji menjadi 8.000.000

B. Pembayaran kepada pegawai yang bukan pegawai tetap perusahaaan.

1 PT ABC mempekerjakan AB sebagai supir pengantar barang. Dasar upahnya adalah harian yang dibayarkan bulanan. Dalam bulan desember 2019 hanya
bekerja 20 hari kerja dan upah sehari adalah 500.000. AB menikah dan mempunyai seorang anak.
2 PT AbC pada bulan Dember 2019 juga membayar SS melakukan jasa perbaikan kantor dengan imbalan 15.000.000. SS mempergunakan 3 orang pekerja
denga membayar upah harian masing-masing 150.000. Upah harian yang dibayarkan untuk 3 orang pekerja adalah 4.500.000. Bahan bangunan yang
dibeli oleh SS sebesar 5.000.000, SS tidak mempunyai NPWP.
3 MK status masih belum menikah, merupakan sales marketing komputer dari PT ABC. MK mempunyai NPWP 01.456.789.008-000 dan tidak mempunyai
pengahasilan lain selain dari komisi. Komisi yang diterima MK pada bulan januari - desember 2019 adalah 30.000.000
4 AR adalah pegawai yang pensiuna dari PT ABC pada bulan desember 2018. AR menerima uang pesangon sebesar 75.000.000 yang dibayarkan pada
bulan Desember 2019. Status AR, menikah dan mempunyai 3 anak dan 2 anaknya sudah menikah.

Pertanyaan:
1 Buatlah kertas kerja perhitungan PPh pasal 21 dan PPh pasal 26 yang terutang dan harus dipotong dari masing-masing penerima gaji dan imbalan lainnya tersebut
diatas.
2 Isilah SPT Masa PPh Pasal 21/26 bulan Desember 2019 dan daftar bukti pemotongan PPh.
A
URAIAN J
Jabatan direktur
jenis kelamin P
status k/2
masa penghasilan jan-des
penghasilan teratur :
a. gaji Rp 180,000,000.00
b. tunj tranportasi Rp 12,000,000.00
c.total penghasilan teratur Rp 192,000,000.00
penghasilan tidak teratur :
a. THR Rp 15,000,000.00
b. bonus Rp 15,000,000.00
c.total penghasilan tidak teratur Rp 30,000,000.00

jumlah penghasilan Bruto Rp 222,000,000.00

pengurangan:
1. biaya jabatan Rp 6,000,000.00
2. iuran pensiuanan Rp 2,400,000.00
total Rp 8,400,000.00

pph pasal 21
penghsilan neto Rp 213,600,000.00
penghasilan masa sebelumnya Rp -
PTKP
wajib pajak Rp 54,000,000.00
kawin Rp 4,500,000.00
tangungan 1 Rp 4,500,000.00
tangungan 2 Rp 4,500,000.00
tangungan 3 Rp -
jumlah PTKP Rp 67,500,000.00
PKP Rp 146,100,000.00
pph pasal 21
5% Rp 2,500,000.00
15% Rp 14,415,000.00
25% Rp -
30% Rp -
jumlah pph pasal 21 Rp 16,915,000.00
pph 21 dipotong masa sebelumnya Rp -
pph 21 terutang Rp 16,915,000.00
pph21 yang sudah dipotong Rp 16,536,667.00
pph 21 Rp 378,333.00
B A In
pegawai pegawai pegawai
P W W
tk/0 tk/0 tk/1
jan-des jan-des jan-des

Rp 132,000,000.00 Rp 84,000,000.00 Rp 60,000,000.00

Rp 9,600,000.00 Rp - Rp -
Rp 141,600,000.00 Rp 84,000,000.00 Rp 60,000,000.00

Rp 11,000,000.00 Rp 7,000,000.00 Rp 5,000,000.00

Rp 11,000,000.00 Rp 8,000,000.00 Rp 5,000,000.00
Rp 22,000,000.00 Rp 15,000,000.00 Rp 10,000,000.00

Rp 163,600,000.00 Rp 99,000,000.00 Rp 70,000,000.00

Rp 6,000,000.00 Rp 4,950,000.00 Rp 3,500,000.00

Rp 1,800,000.00 Rp 1,200,000.00 Rp 600,000.00
Rp 7,800,000.00 Rp 6,150,000.00 Rp 4,100,000.00

Rp 155,800,000.00 Rp 92,850,000.00 Rp 65,900,000.00

Rp - Rp - Rp -

Rp 54,000,000.00 Rp 54,000,000.00 Rp 54,000,000.00

Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp 4,500,000.00
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp 54,000,000.00 Rp 54,000,000.00 Rp 58,500,000.00
Rp 101,800,000.00 Rp 38,850,000.00 Rp 7,400,000.00

Rp 2,500,000.00 Rp 1,942,500.00 Rp 370,000.00

Rp 7,770,000.00 Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp - Rp - Rp -
Rp 10,270,000.00 Rp 1,942,500.00 Rp 370,000.00
Rp - Rp - Rp -
Rp 10,270,000.00 Rp 1,942,500.00 Rp 370,000.00
Rp 9,070,417.00 Rp 1,760,000.00 Rp 360,938.00
Rp 1,199,583.00 Rp 182,500.00 Rp 9,062.00
area staples

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA

PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

KEMENTERIAN KEUANGAN RI Formulir ini digunakan untuk melaporkan area barcode

Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini
MASA PAJAK : JUMLAH LEMBAR SPT
TERMASUK LAMPIRAN:
[mm - yyyy] H.01 - H.02 x SPT
NORMAL
H.03
SPT
PEMBETULAN KE-
H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)

H.05 H.06

A. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : A.01 90.123.456.7 - 008 . 000

2. NAMA : A.02 PT ABC

3. ALAMAT : A.03 Jl. Kemakmuran No 11, H Jakarta

4. NO. TELEPON : A.04 5. EMAIL : A.05

B. OBJEK PAJAK
JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK
No PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK
PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 4 46,166,667 1,768,478

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03 1 10,000,000 295,833

4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06 1 30,000,000 0

4d. TENAGA AHLI 21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG

4e. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG

4f. TIDAK BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN
21-100-09 1 5,500,000 165,000

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG

5. TIDAK MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP 21-100-10

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,

6. BONUS ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 TIDAK

9. FINAL LAINNYA
21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA

10. PENSIUN BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI
27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D.10) 2,229,311

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)

12. STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01 -
 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI :
13. MASA PAJAK:
B.02 B.03 -
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER (yyyy)

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04 -

15. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05 2,229,311

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN
16. (PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)
B.06 -

17. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR KARENA PEMBETULAN B.07 -
(ANGKA 15 - ANGKA 16)

18. KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN KE MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08 -

HALAMAN 1
area staples

NPWP PEMOTONG : B.09 90.123.456.7 - 008 . 000 FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

JUMLAH
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK DIPOTONG
NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK BRUTO (Rp) (Rp)
PENGHASILAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN

1. SEKALIGUS 21-401-01 1 75,000,000 1,250,000

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA

2. ATAU JAMINAN HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG 21-401-02
DIBAYARKAN SEKALIGUS

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI

3. DAN PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN 21-402-01
LAIN YANG DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL

4. 21 FINAL LAINNYA 21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 5) 75,000,000 1,250,000

D. LAMPIRAN
x 1 5. Formulir 1721 - IV
1. FORMULIR 1721 - I LEMBAR LEMBAR
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02 D.09 D.10

x 2. 1 6. Formulir 1721 - V
FORMULIR 1721 - I LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

3. FORMULIR 1721 - II x 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP) DAN/ATAU

LEMBAR BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) LEMBAR
D.05 D.06 D.12 D.13

4. FORMULIR 1721 - III 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14

E. PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

1. x E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN :

2. NPWP : E.03 07.987.765.4 - 321 . 000

3. NAMA : E.04 J

4. TANGGAL : E.05
10 - 1 - 2020 (dd - mm - yyyy)

5. TEMPAT : E.06 Jakata

 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONA
INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

SATU MASA PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK :
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy]
H.01 12
- 2019 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 90.123.456.7 -

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TID

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN

NO NPWP NAMA PPh DIPOTO
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. 07.987.765.4-321.000 J 1.1-12.19.000001 12/31/2019 21-100-01 18,500,000

2. 07.987.654.3-210.000 B 1.1-12.19.000002 12/31/2019 21-100-01 13,583,333

3. 07.789.123.5-359.000 A 1.1-12.19.000003 12/31/2019 21-100-01 8,250,000

4. 07.123.456.7-345.000 In 1.1-12.19.000004 12/31/2019 21-401-01 5,833,333

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D ANGKA 20) 46,166,667

B. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA : -
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PTKP B.01 0 ORANG

C. TOTAL (JUMLAH A + B) 46,166,667

UN ATAU a
RA NASIONAL r
FORMULIR 1721-I e
a
Lembar ke-1:untuk KPP
Lembar ke-2:untuk Pemotong
008 . 000 s
t
a
GHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) p
l
MASA KODE
PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA e
PENGHASILAN DOMISILI s
(8) (9) (10)

378,333 12

1,199,583 12

182,500 12

9,062 12

1,769,478

1,769,478
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONA
INDONESIA, ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA

SATU MASA PAJAK

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK :
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy]
H.01 12
- 2019 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 90.123.456.7 -

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TID

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN

NO NPWP NAMA PPh DIPOTO
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. 07.987.765.4-321.000 J 1.1-12.19.000001 12/31/2019 21-100-01 222,000,000

2. 07.987.654.3-210.000 B 1.1-12.19.000002 12/31/2019 21-100-01 163,600,000

3. 07.789.123.5-359.000 A 1.1-12.19.000003 12/31/2019 21-100-01 99,000,000

4. 07.123.456.7-345.000 In 1.1-12.19.000004 12/31/2019 21-401-01 70,000,000

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D ANGKA 20) 554,600,000

B. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI, PEJABAT NEGARA : -
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PTKP B.01 0 ORANG

C. TOTAL (JUMLAH A + B) 554,600,000

UN ATAU a
RA NASIONAL r
FORMULIR 1721-I e
a
Lembar ke-1:untuk KPP
Lembar ke-2:untuk Pemotong
008 . 000 s
t
a
GHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) p
l
MASA KODE
PPh DIPOTONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA e
PENGHASILAN DOMISILI s
(8) (9) (10)

16,915,000 12

9,070,417 12

1,760,000 12

360,938 12

28,106,355

28,106,355
 DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK :

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy]
H.01 12 - 2019 NPWP PEMOTONG : H.02 90.123.456.7 - 008 . 000

BUKTI PEMOTONGAN
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN
NO NPWP NAMA
PAJAK BRUTO (Rp)
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. 00.000.000.0-000.000 AB 1.4-12.19-00001 12/31/2019 21-100-03 10,000,000

2. 01.456.789.008-000 MK 1.4-12.19-00002 1/1/2020 21-100-06 30,000,000

3. 00.000.000.0-000.000 SS 1.4-12.19-00003 1/2/2020 12-100-09 5,500,000

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) 45,500,000

 a
r
I FORMULIR 1721-II
e
a
Lembar ke-1:untuk KPP
Lembar ke-2:untuk Pemotong
s
t
a
KODE p
ASILAN
p)
PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA l
DOMISILI
e
(8) (9)
s

10,000,000 295,833

30,000,000 -

5,500,000 165,000

45,500,000 460,833
 DAFTAR BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VII

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK :

H.01 12 2019
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] - NPWP PEMOTONG : H.02 90.123.456.7 - 008 . 000

BUKTI PEMOTONGAN
KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILA
NO NPWP NAMA
PAJAK BRUTO (Rp)
NOMOR TANGGAL (dd - mm - yyyy)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. 00.000.000.0-000.000 AR 1.4-12.19-00004 12/31/2019 21-401-01 75,000,0

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20) 75,000,0

 a
r
FORMULIR 1721-III
e
a
Lembar ke-1:untuk KPP
Lembar ke-2:untuk Pemotong
s
t
a
p
PENGHASILAN
UTO (Rp)
PPh DIPOTONG (Rp) l
e
(7) (8)
s

75,000,000.00 1,250,000.00

75,000,000.00 1,250,000.00
area staples

DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk)
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK FORMULIR 1721 - IV
PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : untuk KPP
DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

MASA PAJAK :
H.01
12
- 2019 NPWP PEMOTONG : 90.123.456.7 - 008 . 000
[mm - yyyy] H.02

KODE JENIS
No KODE AKUN SETORAN TGL SSP/BUKTI Pbk NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET.
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. 41121 1/10/2020 013ABC250GHU789 3,480,311

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

JUMLAH (PENJUMLAHAN BAGIAN ANGKA 1 S.D ANGKA 13) 3,480,311

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI Pbk
area staples

DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Lembar ke-1 : untuk KPP
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Desember oleh Wajib Pajak yang tidak wajib
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK menyampaikan SPT Tahunan

MASA PAJAK :
[mm - yyyy] H.01 0 - 0 NPWP PEMOTONG : H.02 90.123.456.7 - 008 . 000

No. PERINCIAN JUMLAH (Rp)

(1) (2) (3)

1. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, HONORARIUM, TUNJANGAN HARI RAYA, DLL -

2. BIAYA TRANSPORTASI -
3. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI -
4. BIAYA SEWA -
5. BIAYA BUNGA PINJAMAN -
6. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA -
7. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH -
8. BIAYA ROYALTI -
9. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI -
10. BIAYA LAINNYA -
JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 10) -
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 3 - 12 . 19 - 000001
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

2. NAMA : A.03 AB

3. ALAMAT : A.04

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.06

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIDAK BER- (%) (RP)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 3 10,000,000 10,000,000 5% 295,833

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 07.987.765.4 - 321 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 J C.03 31 - 12 - 2,019

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1. 21-100-03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2. 21-100-04 Imbalan Kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3. 21-100-05 Imbalan Kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4. 21-100-06 Imbalan Kepada Penjaja Barang Dagangan
5. 21-100-07 Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Pengasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8. 21-100-10 Honorarium atau Imbalan Kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
9. 21-100-11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21-100-12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11. 21-100-13 Imbalan Kepada Peserta Kegiatan
12. 21-100-99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26
1. 27-100-99 Imbalan Sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya
yang dipotong PPh Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 3 - 12 . 19 - 000002
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 1,456,789,789 - 008 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

2. NAMA : A.03 MK

3. ALAMAT : A.04 -

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.06

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIDAK BER- (%) (RP)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 6 30,000,000 15,000,000 5% -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 07.987.765.4 - 321 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 J C.03 31 - 12 - 2,019

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1. 21-100-03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2. 21-100-04 Imbalan Kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3. 21-100-05 Imbalan Kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4. 21-100-06 Imbalan Kepada Penjaja Barang Dagangan
5. 21-100-07 Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Pengasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8. 21-100-10 Honorarium atau Imbalan Kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
9. 21-100-11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21-100-12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11. 21-100-13 Imbalan Kepada Peserta Kegiatan
12. 21-100-99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26
1. 27-100-99 Imbalan Sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya
yang dipotong PPh Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 3 - 12 . 19 - 000003
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

2. NAMA : A.03 SS

3. ALAMAT : A.04 -

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.06

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIDAK BER- (%) (RP)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 - 9 5,500,000 2,750,000 x 5% 165,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 07.987.765.4 - 321 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 J C.03 31 - 12 - 2,019

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1. 21-100-03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2. 21-100-04 Imbalan Kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3. 21-100-05 Imbalan Kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4. 21-100-06 Imbalan Kepada Penjaja Barang Dagangan
5. 21-100-07 Imbalan Kepada Tenaga Ahli
6. 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Pengasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8. 21-100-10 Honorarium atau Imbalan Kepada Anggota Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai
Tetap
9. 21-100-11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21-100-12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11. 21-100-13 Imbalan Kepada Peserta Kegiatan
12. 21-100-99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 26
1. 27-100-99 Imbalan Sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya
yang dipotong PPh Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 4 - 12 . 19 - 0004
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 00.000.000.0 - 000 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

2. NAMA : A.03 AR

3. ALAMAT : A.04

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)

(1) (2) (3) (4)

21 - 401 - 01 Rp 75,000,000.00 5% Rp 1,250,000.00

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 07.987.765.4 - 321 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 J C.03 31 - 12 - 2,019

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI FORMULIR 1721 - A1
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1. 1 - 12 . 19 - 00001 H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03 90.123.456.7 - 008 . 000

NAMA PT ABC
PEMOTONG : H.04

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : - 321 . 000 6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

A.01 07.987.765.4

2. NIK/NO. K/ TK / HB /
2
PASPOR : A.02 000000000000000 A.07 A.08 A.09

3. NAMA : A.03 J 7. NAMA JABATAN : A.10 Direkttur

4. ALAMAT : 8. KARYAWAN ASING : YA

A.04 Jl Jeruk 33, Jakarta A.11

9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12

5. JENIS KELAMIN : A.05 x LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : x 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT 180,000,000

2. TUNJANGAN PPh

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 12,000,000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 30,000,000

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) 222,000,000

PENGURANGAN :

9. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 6,000,000

10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT 2,400,000

11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10) 8,400,000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11) 213,600,000

13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 213,600,000

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

67,500,000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

146,100,000

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

16,915,000

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

19. PPh PASAL 21 TERUTANG

16,915,000

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
16,915,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 07.987.765.4 - 321 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 J C.03 31 - 12 - 2019

[dd - mm - yyyy]
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI FORMULIR 1721 - A1
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1. 1 - 12 . 19 - 00002 H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03 90.123.456.7 - 008 . 000

NAMA PT ABC
PEMOTONG : H.04

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : - 210 . 000 6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

A.01 07.987.654.3

2. NIK/NO. K/ TK / HB /
0
PASPOR : A.02 000000000000000 A.07 A.08 A.09

3. NAMA : A.03 B 7. NAMA JABATAN : A.10 Pewagai

4. ALAMAT : 8. KARYAWAN ASING : YA

A.04 Jl. Kelapa 17, Jakarta A.11

9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12

5. JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : x 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT 132,000,000

2. TUNJANGAN PPh

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 9,600,000

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 22,000,000

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) 163,600,000

PENGURANGAN :

9. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 6,000,000

10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT 1,800,000

11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10) 7,800,000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11) 155,800,000

13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 155,800,000

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

54,000,000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

101,800,000

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

10,270,000

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

19. PPh PASAL 21 TERUTANG

10,270,000

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
10,270,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 07.987.765.4 - 008 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 J C.03 31 - 12 - 2019

[dd - mm - yyyy]
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI FORMULIR 1721 - A1
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1. 1 - 12 . 19 - 00003 H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03 90.123.456.7 - 008 . 000

NAMA PT ABC
PEMOTONG : H.04

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : - 359 . 000 6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

A.01 07.789.123.5

2. NIK/NO. K/ TK / HB /
0
PASPOR : A.02 000000000000000 A.07 A.08 A.09

3. NAMA : A.03 A 7. NAMA JABATAN : A.10 Pewagai

4. ALAMAT : 8. KARYAWAN ASING : YA

A.04 Jl. Timah No 15, Bekasi A.11

9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12

5. JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 x PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : x 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT 84,000,000

2. TUNJANGAN PPh

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 15,000,000

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) 99,000,000

PENGURANGAN :

9. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 4,950,000

10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT 1,200,000

11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10) 6,150,000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11) 92,850,000

13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 92,850,000

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

54,000,000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

38,850,000

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

1,942,500

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

19. PPh PASAL 21 TERUTANG

1,942,500

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
1,942,500

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 07.987.765.4 - 321 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 J C.03 31 - 12 - 2019

[dd - mm - yyyy]
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI FORMULIR 1721 - A1
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1. 1 - 12 . 19 - 00003 H.02 01 - 12

NPWP
PEMOTONG : H.03 90.123.456.7 - 008 . 000

NAMA PT ABC
PEMOTONG : H.04

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : - 345 . 000 6. STATUS /JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

A.01 07.123.456.7

2. NIK/NO. K/ TK / HB /
1
PASPOR : A.02 000000000000000 A.07 A.08 A.09

3. NAMA : A.03 In 7. NAMA JABATAN : A.10 Pewagai

4. ALAMAT : 8. KARYAWAN ASING : YA

A.04 Jl. Intan No 15, Depok A.11

9. KODE NEGARA DOMISILI : A.12

5. JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 x PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : x 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI/PENSIUN ATAU THT/JHT 60,000,000

2. TUNJANGAN PPh

3. TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYAR PEMBERI KERJA

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 10,000,000

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D.7) 70,000,000

PENGURANGAN :

9. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 3,500,000

10. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT/JHT 600,000

11. JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D 10) 4,100,000

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

12. JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-11) 65,900,000

13. PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,900,000

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

58,500,000

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

7,400,000

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

370,000

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

19. PPh PASAL 21 TERUTANG

370,000

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
370,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 07.987.765.4 - 321 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 J C.03 31 - 12 - 2019

[dd - mm - yyyy]
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - . - H.02 -

NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : H.03 BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 - .

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN

A.01

2. NIP/ 7. NIK : A.09

NRP : A.02

3. NAMA : A.03 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
K/ TK / HB /
GOLONGAN : A.04 A.05 A.10 A.11 A.12

5. ALAMAT : A.06 9. NAMA JABATAN : A.13

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN

2. TUNJANGAN ISTERI

3. TUNJANGAN ANAK

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

7. TUNJANGAN BERAS

8. TUNJANGAN KHUSUS

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT

14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14)

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA

17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA

22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 D.04 - -

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03