SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTASI

TAHUN ANGGARAN 2006

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : BAHARUN NAZIR, SE

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. MITRA KARYA KONSULTAN
dan atas nama
Alamat : Jl. Mesjid Baru No. 3, Pejaten Timur, Pasar Minggu, Jak-Sel
Telepon/Fax : ( 021 ) 7987251
E-Mail : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu / Sementara Pengembangan
Permukiman Provinsi DKI Jakarta, Tahun Anggaran 2006, maka dengan ini saya
menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket Pekerjaan / Kegiatan
Perencanaan Pendampingan dalam Rangka Pelaksanaan Peningkatan Kwalitas Lingkungan
sampai dengan selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jakarta, 5 April 2006

PT. MITRA KARYA KONSULTAN

BAHARUN NAZIR, SE
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan Pekerjaan / Kegiatan :
Perencanaan Pendampingan dalam Rangka Pelaksanaan Peningkatan Kwalitas Lingkungan
Pada Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu / Sementara Pengembangan Permukiman
Provinsi DKI Jakarta, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan,
dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan saksi moral, saksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangn yang berlaku.
Jakarta, 5 April 2006

Tanda tangan Nama Jelas

1. Pengguna Jasa :
( ...................................) ( ..........................................)

2. Panitia Pengadaan : a.
( ...................................) ( ..........................................)

b.
( ...................................) ( ..........................................)

c.
( ...................................) ( ..........................................)

d.
( ...................................) ( ..........................................)

e.
( ...................................) ( ..........................................)

3. Penyedia Barang / Jasa : PT. MITRA KARYA KONSULTAN

BAHARUN NAZIR, SE
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pengadaan Jasa Konsultansi

Satuan Kerja Non Vertikal Tertentu / Sementara
Pengembangan Permukiman Provinsi DKI Jakarta
Tahun Anggaran 2006

Yang Bertandatangan dibawah ini :

Nama : BAHARUN NAZIR, SE

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. MITRA KARYA
dan atas nama
Alamat : Jl. Mesjid Baru No. 3 Pejaten Timur, Pasar Minggu, Jak-Sel
Telepon/Fax : ( 021 ) 7987251
E-Mail : -

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangi kontrak berdasarkan Akte

Pendirian dengan nomor : 73, Tanggal 7 Maret 1989

2. Saya / Perusahaan saya tidak dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani saksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite professional saya;

4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

Data Administrasi

1. Umum

1. Nama Perusahaan : PT. MITRA KARYA

2. Status Perusahaan : X Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan : Jl. Mesjid Baru No. 3 Pejaten Timur, Pasar Minggu,
No. Telepon : Jak-Sel
No. Fax : (021) 7987251
E-Mail : (021) 7987251
--

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Mesjid Baru No. 3 Pejaten Timur, Pasar Minggu,
: Jak-Sel
No. Telepon : (021) 7987251
No. Fax : (021) 7987251
E-Mail --

A. Ijin Usaha

No. IUJK : 1.003314.3171.3.00322 Tangal 14 Juli 2004

Masa berlaku ijin usaha : sampai dengan 31 Desember 2005
Instansi pemberi ijin usaha : PEMERINTAH PROPINSI DKI JAKARTA

Landasan Hukum Perndirian Perusahaan

1. Akte Pendirian (CV.) : MITRA KARYA, CV

a. Nomor Akta : 73
b. Tanggal : 7 Maret 1989
c. Nama Notaris : Yudo Paripurno, SH

2. Akte Perubahan Terakhir :

a. Nomor Akta : 45
b. Tanggal : 3 Nopember 2000
c. Nama Notaris : Joko Suryanto, SH
B. Pengurus

1. Komisaris

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1. Ny. EEN ROCHMAWATI 10.5505.411268.1007 Komisaris

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan

1. BAHARUN NAZIR, SE 10.5505.051165.1007 Direktur

2. Ny. EEN ROCHMAWATI 10.5505.411268.1007 Komisaris

C. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. BAHARUN NAZIR 10.5505.051165.1007 Jl. Nyai Putu No. 60 %

103, Jatirahayu,
Pd. Gede, Bekasi

2. Ny. EEN 10.5505.411268.1007 Jl. Nyai Putu No. 40 %

ROCHMAWATI 103, Jatirahayu,
Pd. Gede, Bekasi
2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.276.961.8-017.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : SPT TAHUNAN PPH BADAN TAHUN

Terakhir Nomor/Taggal 2004
S-001382/WPJ.04/KP.1003/2
31 Maret 2005

PPH Pasal 21 SPT TAHUNAN 2004

S-1670/WPJ.04/KP.1006/PPh21/2005
: 31 Maret 2005

3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan PPN / PPn BM :

terakhir Nomor / Tanggal Maret 2005
S-5094/WPJ.04/KP.1007/PPN/2005
12 April 2005
April 2005
S-7209/WPJ.04/KP.1007/PPN/2005
18 Mei 2005
Mei 2005
S-3595/WPJ.04/KP.1007/PPN/2005
16 Juni 2005

PPh Pasal 21 :
Maret 2005
S-7428/WPJ.04/KP.1006/MSP21/2005
12 April 2005
April 2005
S-10744/WPJ.04/KP.1006/MSP21/2005
18 Mei 2005
Mei 2005
S-12669/WPJ.04/KP.1006/MSP21/2005
16 Juni 2005

SSP Pasal 25 :
Maret 2005
S-07354/WPJ.04/KP.1005/2005
12 April 2005
April 2005
S-10533/WPJ.04/KP.1005/2005
18 Mei 2005
Mei 2005
S-11822/WPJ.04/KP.1005/2005
16 Juni 2005