TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CVA INFARK DI RUANG SYARAF

OLEH :

ENJANG WAHYU BUDIARTI

2011012

PROGAM STUDI S1 KEPERAWATAN PARAREL

STIKES HANG TUAH SURABAYA
TA. 2021/2022
A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah
Waktu pengkajian :10 maret 2021 Waktu MRS : 10 maret 2021
Ruang/ kelas : Ruang syaraf No RM : 6998xx
Diagnosa Medis : CVA infark
1. Identitas
Nama : Tn. Y Suku Bangsa :
Jawa/Indonesia
Jenis Kelamin : laki-laki Pendidikan : SMA
Umur : 68 Tahun Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam Pgg jwb :
Status : Menikah
Alamat : Surabaya

2. Keluhan Utama : lemah anggota badan sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien dibawah ke IGD oleh keluarga dengan keluhan
lemah anggota badan sebelah kanan, pasien mengalami CVA infark dan sudah melewati
masa akut

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu.

Riwayat Kesehatan Keluarga: Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.

Riwayat alergi: Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit alergi.

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Compos metis
Tanda-Tanda vital
TD : 130/90 mmHg Nadi : 84x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36º

Antropometri
TB : 160 cm BB SMRS : tidak terkaji BB Stlh MRS : tidak terkaji

4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : Normo chest Pergerakan : Simetris
Otot bantu nafas tambahan : Tidak ada Jika ada, jelaskan: Tidak ada
Irama nafas : Reguler Kelainan : Tidak ada
Pola nafas : Normal Taktil/ Vocal fremitus: -/-
Suara nafas : Vesikuler Suara nafas tambahan: Tidak ada
Sesak nafas : Tidak ada Batuk : Tidak ada
Sputum : Tidak ada Warna: Tidak ada Ekskresi: -
Sianosis : Tidak ada jika ada, lokasi: -
Kemampuan akativitas:
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : Teraba Irama jantung: Reguler
Nyeri dada : Tidak ada jika ya, jelaskan (PQRST): -

Bunyi jantung: S1-S2 tunggal Bunyi jantung tambahan: -

CRT : < 2 detik Akral: Hangat, kering, merah
Oedema : Tidak ada Jika ya, jelaskan: -
Hepatomegali: Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total: 15
Refleks Fisiologis
Biceps: -/+ Triceps: -/+ Patella: -/+
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk : Baik Bruzinski I: Baik Bruzinski II: Baik Kernig: Baik

Nervus Kranial
NI : Pasien mampu membau NVII : Mampu menekan alis
NII : Ketejaman pengelihatan baik NVIII : Pendengaran baik
NIII : Pupil isokor NIX : Mampu menelan
NIV : Pergerakan bola mata baik NX : berbicara pelo,namun bisa
menjawab perawat
NV : Mampu mengunyah NXI : Menggerakan kepala
NVI : Pergerakan mata baik NXII : Menggerakan lidah
Nyeri Kepala : Tidak ada Jika ya, jelaskan: -
Paralisis : kelemahan sebelah kanan

Penciuman
Bentuk Hidung
Septum : Simetris
Polip : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Wajah & penglihatan
Mata : Simetris Kelainan : Tidak ada
Pupil : Isokor Refleks : Baik
Konjungtiva : Anemis Gangguan : Tidak ada
Skelera : Non icterus Gangguan : Tidak ada
Visus : Baik
Pendengaran
Telinga : Simetris Kelainan : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
 Gangguan : Tidak ada Alat bantu :-
Lidah
Kebersihan : Bersih uvula : Tidak ada
Palatum : Tidak ada kesulitan telan: Tidak
Afasia : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas fisik

7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan : Bersih Ekskresi : Tidak ada
Kandung Kemih: Normal Nyeri Tekan : Tidak ada
Eliminasi uri SMRS frek: 3-5x/hari Jumlah: ± 1500 cc Warna: Kuning jernih

Eliminasi uri MRS frek: 3-6x/hari jumlah :± 1500cc Warna: Kuning jernih
Alat bantu : memakai pampers
Gangguan: Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut : tidak ada sariawan, bibir sedikit mencong Membran mukosa: lembab
Gigi/ gigi palsu: Tidak ada Faring : Normal
Diit (makan&minum) SMRS: 3x/sehari

Diit di RS diit : rendah garam Frekuensi:

Nafsu makan : tidak ada penurunan
Muntah : Tidak ada Mual: Tidak
Jenis : Nasi NGT: Tidak
Porsi : habis
Frekuensi Minum: 3x/hari Jumlah: 500cc/hari Jenis: Air Mineral

Abdomen Bentuk perut : Normal Peristaltik: Normal

Kealianan Abd: Tidak ada
Hepar : Baik
Lien : Baik
Nyeri abdomen: (jika ya, jelaskan PQRST) Tidak ada
Rectum dan anus
Hemoroid: Baik
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi: 1x/hari Warna: Kuning
Konsistensi: Padat, lembab
Eliminasi alvi MRS
Frekuensi: 1x/hari Warna: Kuning
Konsistensi: Padat, lembab Colostomi: Tidak terpasang
TTV :
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
RR : 22x/menit
N : 84x/menit
 S : 36ºC
SPO2 : 98%
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala
Skabies: Tidak
Warna kulit: Sawo matang Kuku: Bersih
Turgor kulit: Elastis
Leher : tidak ada lesi
Siku : tidak kemerahan
Pipi : tidak ada kemerahan
ROM: Terbatas Jika terbatas, pada sendi: kelemahan sebelah kanan

3334 5555
Kekuatan Otot:

3334 5555

Deformitas:
Fraktur: Tidak jika ya, sebutkan (close/open)
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: Intoleransi Aktifitas

10. Endokrin
Pembesaran KGB : Tidak
Hiperglikemia : Tidak ada
Hipoglikemia : Tidak ada
DM : Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir : Tidak terkaji
Masalah menstrusi : Tidak terkaji
Pap smear terakhir : Tidak terkaji
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan : Tidak terkaji
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : Tidak terkaji
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12. Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas SMRS MRS
Mandi 1 1
Berpakaian/ dandan 1 4
Toileting/ eliminasi 1 3
Mobilitas di tempat tidur 1 1
Alat bantu berupa
Berjalan 1 4
Niak Tangga 1 4
Berbelanja 1 4
Memasak 1 4
Pemeliharaan rumah 1 4
Berpindah 1 4

Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan: Resiko jatuh

13. Personal Hygiene

Mandi SMRS : 3x sehari, dibantu Mandi MRS : 2x sehari, seka
Keramas : 2x seminggu, dibantu Keramas : dibantu
Ganti Pakaian : 2x sehari, dibantu Ganti pakaian : dibantu
Menyikat gigi : 2x sehari, dibantu Menyikat gigi : dibantu
Memotong kuku : 1x seminggu, dibantu Memotong kuku : dibantu

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

14. Istirahat-tidur
Istirahat tidur SMRS : 21.00-05.00

Jam tidur malam MRS : 21.00-05.00 Jam tidur siang : 13.00

Kualitas tidur : baik Kebiasaan sebelum tidur : -
Masalah : Terganggu Penyebab :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

15. Kognitif perseptual-Psiko-Sosio-Spiritual

Persepsi terhadap sehat sakit : Pasien menganggap kesehatan sangat penting sehingga
sakit langsung dibawa ke Rumah Sakit.

Konsep diri :
- Ideal diri : Pasien mengatakan lemah badan sebelah kanan
- Gambaran diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh
- Peran diri : Pasien seorang petani
- Harga diri : Pasien merasa tidak bias apa-apa
- Identitas diri : Pasien sering terdiam
 - Orang paling terdekat : Pasien mengatakan istri dan anaknya
- Koping dan toleransi stress : Pasien mengatakan selalu berbagai cerita dengan istrinya
Kemampuan bicara : pelo Bahasa sehari-hari : Bahasa jawa

Kemampuan adaptasi masalah : Pasien mengatakan mampu beradaptasi terhadap masalah

yang dialami

Ansietas : Tidak ada

Aktivitas sehari-hari : di sawah
Rekreasi : Kumpul dengan keluarga
Olahraga : tidak pernah
Sistem pendukung : Istri Kegiatan ibadah : Sholat 5 waktu
Hubungan dengan oang lain: Keluarga dan pasien hubungan baik

Masalah Keperawatan : Gangguan Citra Tubuh

ANALISA DATA
No. Data (Symptom) Problem (Etiologi) Masalah (Problem)
1. DS: Infark jaringan otak Ketidakefektifan
- Keluarga mengatakan pasien perfusi jaringan
mengalami kelemahan sebelah serebral
kanan
- Pasien berbicara pelo, tetapi
bisa menjawab perawat
DO:
- Pasien tampak pergerakan
terbatas sebelah kanan
- Pasien tampak semua aktivitas
dibantu oleh keluarga
- Pasien tampak lemah sisi
tubuh sebelah kanan
- Pasien tampak susah
beraktifitas
- Pasien tampak berbicara
kurang jelas atau pelo
 - Pasien tampak susah
menggerakkan tangan kanan
dan kaki kiri
- CT scan
- Saat pengkajian TTV klien:
- TD : 130/90 mmHg
- Suhu : 36o
- Nadi : 84x/mnt
- Pernafasan : 22x/mnt
- GCS: E:4, M:5,V:6
- Tampak kekuatan otot
3334 5555

3334 5555
2. DS Neuromuskuler Gangguan Mobilitas
Keluarga mengatakan semua fisik
aktifitas di bantu
Pasien mengatakan tangan kanan
dan kanan sulit digerakkan
DO
Pasien tampak aktifitas di bantu
keluarga
Pasien tammpak gerak terbatas
Kekuatan otot
3334 5555

3334 5555
3. DS Kelemahan Defisit Perawatan Diri
Keluarga mengatakan pasien sulit neuromuskuler
bergerak
Keluarga mengatakan pasien
mandi dengan di bantu dan
2x/hari saat MRS
DO
Pasien tampak kurang bersih
Kebersihan pasien tampak kurang
terawat, mandi 2x/hari
Tampak semua aktifitas pasien
dibantu

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d Infark jaringan otak
2. Gangguan mobilitas fisik b/d neuromuskuler
3. Defisit Perawatan Diri b/d kelemahan neuromuskuler
INTERVENSI KEPERAWATAN
No. SDKI SLKI SIKI
1. Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan pengkajian O:
jaringan serebral selama 1x24 jam di dapatkan - identifikasi peningkantan
berhubungan dengan infark kriteria hasil : tekanan intracranial.
jaringan otak -tingkat kesadaran meningkat. - monitor peningkatan TD.
-gelisah menurun. - monitor penurunan
-tekanan darah membaik frekuensi jantung
- monitor ireguleritas
irama nafas
- monitor penurunan
tingkat kesadaran.
- monitor perlambatan atau
ketidak simetrisan respon
pupil.
- monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam
rentang yang
diindikasikan
- monitor tekanan perfusi

2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan pengkajian
berhubungan dengan selama 1x24 jam didapatkan
neuromukuler hasil:
- pergerakan esktremitas
meningkat
- kekuatan otot meningkat
- nyeri menurun
- kecemasan menurun
serebral
- monitor jumlah
kecepatan,dan
karakteristik,drainase
cairan serebrospinal
- monitor efek stimulus
T:
- ambil sampel drainase
cairan serebrospinal.
- kalibrasi transduser.
- pertahankan sterilitas
system pemantauan .
- pertahankan posisi
kepala dan leher netral.
- dokumentasikan hasil
pemantauan,jika perlu.
- atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien.
- doumentasi hasil
pemantauan.
E:
- jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
O:
- Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik
lainnya
- Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
- Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum memulai
mobilisasi
- Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
T:
- Fasilitasi aktivitas
mobilitas dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan
pergerakan
- Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam

3. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan pengkajian
berhubungan dengan selama 1x24 jam di dapatkan
kelemahan neuromuskuler hasil :
- kemampuan makan
meningkat
- mempertahankan
kebersihan mulut
- minat melakukan
perawatan diri meningkat
meningkatkan
pergerakan
E:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur).
K:
Konsultasi kesehatan
O:
- identifikasi usia dan
budaya dalam membantu
kebersihan diri
- identifikasi jenis bantuan
yang di butuhkan
- monitor kebersihan
tubuh
- monitor integritas kulit
T:
- sediakan peralatan
mandi
- sediakan lingkungan
yang aman dan nyaman
- fasilitas menggosok
gigi,sesuai kebutuhan
- fasilitas mandi,sesuai
kebutuhan
- pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
- berikan bantuan sesu ai
tingkat kemandirian
E:
- Jelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
- ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.D Waktu impelementasi TTD Waktu Evaluasi TTD
x (tgl & jam) (tgl & jam)
10/3/2021 13.00 DX 1:
1,2,3 07.00 Timbang terima dengan dinas S: pasien mengatakan
malam lemah sebelah kanan,
K/u pasien GCS 4-5-6, ada Sulit berbicara,
kelemahan otot sebelah kanan,
berbicara pelo O:
TD 130/90 mmHg, RR:22, Tampak kelemahan otot
S:36o, spo2:98% di sebelah kanan
1,2,3 07.30 Obs TTV dan keluhan pasien 3334 5555
TD:140/90 mmHg, RR:22,
S:36,8o, N: 86x/mnt, Spo2:98% 3334 5555
tanpa pemakaian O2
Tampak mulut pasien
1 08.00 Memberikan obat oral dan obat seikit mencong
injeksi Tamapak pasen
berbicara pelo
2 09.00 Mengajarkan teknik mobilisasi TD: 130/80 mmHg,
duduk kepada pasien dan RR:21, S:36,5o,N:
 keluarga 82x/mnt, Spo2 98%
tanpa pemakaian O2
1,2,3 09.30 Memberikan edukasi tentang
diit makanan pada pasien dan A: masalah belum
kebiasaan pola hidup yang harus teratasi
tidak di lakukan
P: lanjutkan intervensi
1,2,3 11.00 Obs TTV dan keluhan pasien
TD: 130/80 mmHg, RR:21, DX 2:
S:36,5o,N: 82x/mnt, Spo2 98% S: pasien mengatakan
tanpa pemakaian O2 lemah sebelah kanan,
Sulit berbicara,keluarga
1,2,3 12.00 Memberikan makan, dan obat mengatakan aktivitas
oral dibantu oleh anggota
keluarga yang lain
O:
Tampak pasien
melakukan aktifitas
terbatas
Tampak pasien
terbaring lemah di
tempat tidur
Tampak aktivitas di
bantu oleh anggota
keluar
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi

DX 3:
S: pasien mengatakan
biasanya di rumah
mandi 3x/hari, saat di
RS pasien hanya mandi
2x/hari dan di bantu
oleh anggota keluarga
O:
Terlihat kebersihan
pasien kurang, kulit
kering, bau badan,
pasien aktifitas terbatas
Memakai pampers
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
10/3/2021 10/3/2021 DX 1
1,2,3 14.00 Timbang terima dengan dinas
pagi
K/u pasien cukup, GCS 4-5-
6,berbicara pelo, kelemahan
otot sebelah kanan
Obs TTV dan keluhan pasien
TD: 130/80 mmHg, RR:21,
S:36,5o, Spo2 98% tanpa
pemakaian O2
1,2,3 15.00 Obs TTV dan keluhan pasien
TD:130/80 mmHg, S:36,7o, N:
80x/mnt, RR:22, spo2: 98%
tanpa memakai O2
3 15.30 Mengajarkan keluarga untuk
perawatan diri pada pasien
14.00 S:Pasien mengatakan
masih terasa lemas
O:
- Pasien tampak semua
aktifitas di bantu
- keluarga
- TD: 140/80 mmHg,
N:84x/mnt,
RR:20x/mnt, S:36,6o,
spo2: 98% tanpa o2
- Irama nafas vesikuler
(normal).
- Pupil isokor.
- Pupil isokor diameter
2mm.
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan

1 16.00 Memberikan obat oral dan obat DX 2:

injeksi S: Keluarga mengatakan
pasien susah bergerak.
1 17.00 Memantau diit pasien Keluarga mengatakan
pasien susah
1,2 19.00 Obs TTV dan keluhan pasien beraktifitas.
TD: 140/80 mmHg, N:84x/mnt, O:
RR:20x/mnt, S:36,6o, spo2: 98% - Pasien tampak semua
tanpa o2 aktifitas di
- bantu Keluarga.
Menganjurkan pasien untuk - Pasien taampak susah
1,2 20.00 istirahat yang cukup bergerak.
- Pasien tampak lemah
tubuh sisi sebelah kiri.
- Kekuatan otot
3334 5555

3334 5555
- Reflek babinski
positif
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan

DX 3:
S:
- Keluarga
mengatakan sedikit
 sulit dalam
membantu
perawatan
kebersihan pasien.
- Klien mengatakan
susah untuk
bergerak dan semua
aktifitas di bantu.
O:
- Kulit tampak kering
dan bau badan.
- Klien mengatakan
susah untuk
bergerak.
A : Masalah belum
teratasi.
P : Intervensi
dilanjutkan.
10/3/2021 11/3/2021 DX 1:
21.00 Timbang terima dengan dinas S:Pasien mengatakan
sore masih terasa lemas, tidak
K/u pasien lemah otot sebelah mengeluh pusing atau
kanan, GCS 4-5-6, bicara pelo, nyeri tengkuk leher
bibir sedikit mencong O:
TTV: TD: 140/80 mmHg, - Pasien tampak semua
N:84x/mnt, RR:20x/mnt, aktifitas di bantu
- keluarga
S:36,6o, spo2: 98% tanpa o2
TD: 140/90 mmHg, S:
22.00 Obs TTV dan keluhan pada 36,6o, N: 88x/mnt, spo2
pasien 98%
- Irama nafas vesikuler
TD: 140/90 mmHg, S: 36,6o, N:
(normal).
88x/mnt, spo2 98% - Pupil isokor.
- Pupil isokor diameter
00.00 Memberikan obat injeksi 2mm.
A : masalah belum
05.00 Membantu keluarga untuk teratasi
menyeka pasien P : intervensi dilanjutkan

Memberikan edukasi perawatan DX 2:

05.45 diri pada pasien dan membantu S: Keluarga mengatakan
mobilisasi pasien pasien susah bergerak.
Keluarga mengatakan
Obs TTV dan keluhan pasien pasien susah
06.00 TD: 130/80 mmHg, S:36,7o, N: beraktifitas.
86x/mnt, RR: 22, spo2:98% O:
- Pasien tampak semua
 Memberikan makan dan obat aktifitas di
06.30 oral - bantu Keluarga.
- Pasien taampak susah
bergerak.
- Pasien tampak lemah
tubuh sisi sebelah kiri.
- Kekuatan otot
3334 5555

3334 5555
- Reflek babinski
positif
A: masalah belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan

DX 3:
S:
- Keluarga
mengatakan sedikit
sulit dalam
membantu
perawatan
kebersihan pasien.
- Klien mengatakan
susah untuk
bergerak dan semua
aktifitas di bantu.
O:
- Kulit tampak kering
dan bau badan.
- Klien mengatakan
susah untuk
bergerak.
A : Masalah belum
teratasi.
P : Intervensi
dilanjutkan.