LAMPIRAN

Produk Penelitian Disertasi Nova Riyanti Yusuf adalah:

Instrumen Deteksi Dini Faktor Risiko Ide Bunuh Diri Remaja

Inisial : ………………………………….………
Umur : ………………………………. tahun
Jenis Kelamin : L / P (lingkari yang sesuai)
Sekolah : ………………………………….………
Kelas / Jurusan : ………………………………….………

Instruksi Pengisian Kuesioner:

1. Berikut ini terdapat tabel dengan beberapa pernyataan yang perlu kamu
jawab.

2. Tidak ada batas waktu dalam mengisi seluruh pernyataan dalam tabel ini.
Diperkirakan, kamu dapat menyelesaikannya kurang lebih selama 15-20 menit.

3. Tidak ada jawaban baik/buruk atau benar/salah, kamu hanya perlu

menjawab yang paling sesuai dengan keadaan dirimu dalam dua minggu
terakhir ini.

4. Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai dengan pilihan kamu.

Sangat Tidak Setuju Sangat

Tidak Setuju Setuju Setuju
1. Saya merasa X
hebat

5. Jika kamu hendak mengoreksi jawaban kamu, berikan tanda lingkaran pada
jawaban salah yang telah kamu pilih sebelumnya dan berikan tanda silang pada
kolom jawaban yang menurut kamu lebih sesuai.

Sangat Tidak Setuju Setuju Sangat

Tidak Setuju Setuju
1. Saya merasa X X
hebat
   

6. Jika kamu ingin kembali kepada jawaban pertama, kamu dapat melingkari
jawaban kedua yang telah kamu pilih, dan memberikan tanda coret pada
jawaban pertama.

Sangat Tidak Setuju Setuju Sangat

Tidak
Setuju       Setuju

1. Saya merasa X X
hebat
   

7. Silakan memulai pengisian kuesioner.

Nova Riyanti Yusuf 51 Universitas Indonesia

No. Pernyataan Sangat Tidak Setuju Sangat
Tidak Setuju Setuju
Setuju
1. Saya merasa orang-orang 1* 2 3 4
dalam hidup saya akan
lebih bahagia jika hidup
tanpa saya.
2. Saya pikir saya adalah 1 2 3 4
beban bagi teman,
keluarga, dan masyarakat.
3. Saya pikir kematian saya 1 2 3 4
akan membuat orang-
orang dalam hidup saya
merasa lega.
4. Saya merasa orang-orang 1 2 3 4
di sekitar saya ingin
menyingkirkan saya.
5. Saya pikir segala sesuatu 1 2 3 4
yang saya lakukan selalu
dinilai memperburuk situasi
atau kondisi yang ada.
6. Saya merasa orang lain 4 3 2 1
peduli kepada saya.
7. Saya merasa saya adalah 4 3 2 1
bagian dari sesuatu hal
yang berguna.
8. Saya beruntung bisa 4 3 2 1
memiliki banyak teman
yang peduli dan
mendukung saya.
9. Saya merasa ditinggalkan. 1 2 3 4
10. Saya merasa tidak 1 3 2 4
dimengerti oleh orang-
orang di sekitar saya.
11. Saya merasa terkucilkan. 1 2 3 4
12. Saya merasa kesepian 1 2 3 4
walaupun ada banyak
orang di sekitar saya.
13. Saya merasa hal-hal buruk 1 2 3 4
akan terjadi pada saya.
14. Saya merasa percuma 1 2 3 4
berusaha karena saya tidak
akan berhasil.
15. Saya merasa lebih baik 1 2 3 4
saya menyerah karena
saya tidak bisa membuat
kondisi saya menjadi lebih
baik.
16. Saya merasa hidup saya 1 2 3 4
sial terus.

*Catatan:
Pada saat kuesioner ini digunakan, nilai setiap aitem harus dikosongkan. Nilai
setiap aitem hanya untuk diketahui oleh asesor tidak untuk responden.

Cara Penghitungan Skor:

1. Jumlahkan nilai pada setiap aitem dari nomor 1 sampai dengan 16.
2. Bila nilai skor hasil penjumlahan seluruh aitem adalah ≥ 34 dapat
dinyatakan mempunyai risiko IDE bunuh diri.

Nova Riyanti Yusuf 52 Universitas Indonesia