LAPORAN PENDAHULUAN

DAN

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR TRAUMA

Pada Ny.T dengan Diagnosa Vulnus Abrasio/Excoriasi

Di IGD RSI MASYITHOH BANGIL

FENNY MELLIKE

P17221173024

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan gadar trauma pada Ny.T dengan diagnosa

vulnus abrasion/excoriasi di Igd RSI Masyithoh Bangil.

Ini telah diperiksa dan disetujui oleh

Hari :

Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

( ) ( )

Kepala Ruang

( )
 LAPORAN PENDAHULUAN

VULNUS ABRASIO / EXCORIASI

I. DEFINISI
a. Luka : luka adalah hilangnya atau rusaknyasebagian jaringan tubuh. Keadaan ini

bisa disebabkan oleh benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan,

sengatan listrik, atau gigitan hewan (Sjamsuhidayat R dan Jong, 2010).

b. Vulnus abrasio/excoriasi yaitu luka lecet yang mengenai lapisan kulit paling atas
(epidermis) yang disebabkan oleh gesekan kulit dengan permukaan yang kasar
(Anah 2016).
II. PATOFISIOLOGI
a. Etiologi
Menurut (Studi et al. 2016) etiologi vulnus appertum yaitu:

1. Mekanik

a. Benda tajam Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang

memiliki sisi tajam atau runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan

luka tusuk

b. Benda tumpul

c. Ledakan atau tembakan Misalnya luka karena tembakan senjata api

2. Non Mekanik

a. Bahan kimia Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat

b. Trauma fisika :

1) Luka akibat suhu tinggi Suhu tinggi dapat mengakibatkan

terjadinya heat exhaustion primer, heat exhaustion sekunder, heat

stroke, sun stroke, dan heat cramps.

2) Luka akibat suhu rendah Derajat Luka yang terjadi pada kulit

karena suhu dingin diantaranya hyperemia, edema dan vesikel,

3) Luka akibat trauma listrik

 4) Luka akibat petir

5) Luka akibat perubahan tekanan udara

3. Radiasi

b. Klasifikasi

Menurut (Studi et al. 2016) klasifikasi vulnus yaitu :

1. Berdasarkan Derajat Kontaminasi

a. Luka bersih

Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang

merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi

untuk terinfeksi. Luka tidak ada kontak dengan orofaring, traktus

respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan demikian kondisi

luka tersebut tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi

luka sekitar 1%-5%.

b. Luka bersih terkontaminasi

Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran

pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi

terkontrol. Proses penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak

menunjukkan tanda infeksi. Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar

3% - 11%.

c. Luka terkontaminasi

Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage

saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka

menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat ditemukan pada luka terbuka

karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur terbuka maupun

luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.

 d. Luka kotor

Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung

jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka

ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat terkontaminasi. Bentuk

luka seperti perforasi visera, abses dan trauma lama.

2. Berdasarkan Penyebab

a. Luka akibat kekerasan benda tumpul

1) Vulnus kontusio/ hematom Adalah luka memar yaitu suatu

pendarahan dalam jaringan bawah kulit akibat pecahnya kapiler dan

vena yang disebabkan oleh kekerasan tumpul

2) Vulnus eksoriasi (luka lecet atau abrasi) adalah cedera pada

permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda

berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada

kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun

benturan benda tajam ataupun tumpul. Walaupun kerusakannya

minimal tetapi luka lecet dapat memberikan petunjuk kemungkinan

adanya kerusakan hebat pada alat-alat dalam tubuh.

Sesuai mekanisme terjadinya luka lecet dibedakan dalam jenis:

a. Luka lecet gores Diakibatkan oleh benda runcing yang menggeser

lapisan permukaan kulit

b. Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion) Adalah luka lecet

yang terjadi akibat persentuhan kulit dengan permukaan badan

yang kasar dengan arah kekerasan sejajar/ miring terhadap kulit

 c. Luka lecet tekan (impression, impact abrasion) Luka lecet yang

disebabkan oleh penekanan benda tumpul secara tegak lurus

terhadap permukaan kulit.

3) Vulnus laseratum (luka robek) atau appertum Luka dengan tepi yang

tidak beraturan atau compang camping biasanya karena tarikan atau

goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian

kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor,

kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.

b. Luka akibat kekerasan setengah tajam

1) Vulnus Morsum Adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan

hewan memiliki bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan

yang menggigit. Dengan kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan

hewan tersebut

c. Luka akibat kekerasan tajam/ benda tajam

1) Vulnus scisum (luka sayat atau iris) Luka sayat atau iris yang di

tandai dengan tepi luka berupa garis lurus dan beraturan. Vulnus

scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-hari seperti terkena

pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk luka

teratur

2) Vulnus punctum (luka tusuk) Luka tusuk adalah luka akibat tusukan

benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada

lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot,

tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya

menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak

begitu lebar.
 d. Vulnus scloperotum

(luka tembak) Adalah luka yang disebabkan karena tembakan senjata api

e. Luka akibat trauma fisika dan kimia

1) Vulnus combutio Adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan

panas maupun sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki

bentuk luka yang tidak beraturan dengan permukaan luka yang lebar

dan warna kulit yang menghitam. Biasanya juga disertai bula karena

kerusakan epitel kulit dan mukosa Sumber lain menyatakan

pembagian umum luka :

a. Simple, bila hanya melibatkan kulit.

b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.

c. Gejala dan Tanda

Menurut ( er 2017 ) tanda dan gejala vulnus adalah :

1. Deformitas : Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulang

berpindah dari tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti

rotasi pemendekan tulang, penekanan tulang.

2. Bengkak : edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasi darah

dalam jaringan yang berdekatan dengan fraktur 

3. Echumosis dari perdarahan subculaneous

4. Spasme otot : spasme involunters dakat fraktur

5. Tenderness/keempukan

6. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang dari

tempatnya dan kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.

7. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknya

saraf/perdarahan&)

8. Pergerakan abnormal
9. Krepitasi

10. Kompartement syndrom

Kompartement syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena

terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini

disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan

pembuluh darah.

11. Infeksi

12. Shock

Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya

permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi

13. Kontraktur 

14. Hipertropi jaringan parut

 d. Pathway

VULNUS

MEKANIK NON MEKANIK

Kerusakan integritas Trauma jaringan Kerusakan integritas

kulit jaringan

Rusaknya barrier Terputusnya kontinuitas Kerusakan pembuluh

jaringan darah
pertahanan primer

Kerusakan syaraf perifer Perdarahan berlebih

Resiko infeksi

Stimulasi neurotransmitter
Keluarnya cairan tubuh

Nyeri akut

Hipotensi, hipovolemi,
hipoksia, hiposemi
Pergerakan terbatas

Resiko syok: hipovolemik

Gangguan mobilitas fisik Gangguan Pola Tidur

Ansietas

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut (Studi et al. 2016) pemeriksaan penunjang pada kasus ini adalah :
 1. Pemeriksaan serum: hal ini dilakukan karena ada pada pasien dengan luka bakar

mengalami kehilangan volume

2. Pemeriksaan darah : misal pada pasien dengan luka gigitan dapat dijumpai

hipoprototrombinemia, trombositopenia, hipofibrinogemia, dan anemia

3. Pemeriksaan elektrolit : pada pasien dengan luka bakar mengalami kehilangan volume

cairan dan gangguan Na-K pump

4. Analisa gas darah biasanya pasien luka bakar terjadi asidosis metabolisme dan

kehilanga protein

5. Faal hati dan ginjal

6. CBC mengidentifikasikan jumlah darah yang ke dalam cairan, penuruan HCT dan

RBC, trombositopenia lokal, leukositosis, RBC yang rusak

7. Elektolit terjadi penurunan calsium dan serum, peningkatan alkali phosphate

8. Serum albumin : total protein menurun, hiponatremia

9. Radiologi : untuk mengetahui penumpukan cairan paru, inhalas asap dan

menunjukkan faktor yang mendasari ; pada pasien vulnus morsum biasanya terdapat

emboli paru/edema paru

10. ECG : untuk mengetahui adanya aritmia

IV. PENATALAKSANAAN
Penatalaksaan menurut (Studi et al. 2016) sebagai berikut :

Teknik Perawatan Luka

1. Desinfeksi Adalah tindakan dalam melakukan pembebasan bakteri dari lapangan

operasi dalam hal ini yaitu luka dan sekitarnya. Macam bahan desinfeksi: Alkohol

70%, Betadine 10%, Perhidrol 3%, Savlon (Cefrimid +Chlorhexidine), Hibiscrub

(Chlorhexidine 4%). Teknik : Desinfeksi sekitar luka dengan kasa yang di basahi
 bahan desinfeksan. Tutup dengan doek steril atau kasa steril. Bila perlu anestesi

Lido/Xylo 0,5-1%

2. Irigasi Adalah mencuci bagian luka Bahan yang di gunakan : Perhidrol, Savlon,

Boor water, Normal Saline, PZ. Bilas dengan garam faali atau boor water

3. Debriement (Wound Excision) Adalah membuang jaringan yang mati serta

merapikan tepi luka. Memotong dengan menggunakan scalpel atau gunting.

Rawat perdarahan dengan meligasi menggunakan cat gut

4. Perawatan perdarahan Adalah suatu tindakan untuk menghentikan proses

perdarahan. Yaitu dengan kompresi lokal atau ligasi pembuluh darah atau jaringan

sekitar perdarahan

5. Penjahitan Luka Penjahitan luka membutuhkan beberapa persiapan baik alat,

bahan serta beberapa peralatan lain.

Urutan teknik juga harus dimengerti oleh operator serta asistennya.

a. Alat, bahan dan

perlengkapan yang di butuhkan

 Naald Voeder ( Needle Holder ) atau pemegang jarum biasanya satu buah.

 Pinset Chirrurgis atau pinset Bedah satu buah

 Gunting benang satu buah.

 Jarum jahit, tergantung ukuran cukup dua buah saja.

b. Bahan yang dibutuhkan :

 Benang jahit Seide atau silk

 Benang Jahit Cat gut chromic dan plain.

 Doek lubang steril

 Kasa steril

 Handscoon steril
 c. Operasi teknik /Urutan teknik penjahitan luka ( suture techniques)

 Persiapan alat dan bahan

 Persiapan asisten dan operator

 Desinfeksi lapangan operasi

 Anestesi lapangan operasi

 Debridement dan eksisi tepi luka

 Penjahitan luka

 Perawatan luka

d. Bebat Luka Setelah luka di jahit dengan rapi di bersihkan dengan

desinfeksan (beri salep) Tutup luka dengan kasa steril yang dibasahi dengan

betadine Lekatkan dengan plester atau hipafix ( bila perlu diikat dengan

Verban)

e. Angkat Jahitan Adalah proses pengambilan benang pada luka. Berdasarkan

lokasi dan hari tindakan

 Muka atau leher hari ke 5

 Perut hari ke7-10

 Telapak tangan 10

 Jari tangan hari ke 10

 Tungkai atas hari ke 10

 Tungkai bawah 10-14

 Dada hari ke 7

 Punggung hari ke 10-14

V. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a) Pengkajian Primer

1. Airway

Adanya sumbatan / obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret

akibat kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka lakukan:

 Chin lift/jaw trust

 Suction / hisap

 Guedel airway

 Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral

2. Breathing

Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan

yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi, whezing,

sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding dada

3. Circulation

TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap lanjut,

takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia, kulit dn membran

mukosa pucat, dingin,sianosis pada tahap lanjut

4. Disability

Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap

nyeri atau sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan mengukur GCS.

Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah:

A (awake)

V: respon bicara

P : respon nyeri

U : tidak ada respon

b) Pengkajian sekunder

1. Identitas

Nama, Umur, Suku/ bangsa, Agama, Alamat, Pendidikan, Pekerjaan

2. Riwayat kesehatan sekarang

- Sumber kecelakaan

- Sumber panas atau penyebab yang berbahaya

- Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol,obat-obatan.

- Keadaan fisik sekitar luka

3. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM,gagal jantung,

sirosishepatis, gangguan pernafasan).

4. Pemeriksaan fisik

 Aktifitas atau istirahat

Gejala : merasa lemah dan lelah

Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahana keterbatasan

rentang gerak, perubahan aktifitas

 Sirkulasi

Gejala : Perubahan tekanan darah / normal

Tanda : Perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi

 Integritas ego

Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian

Tanda : Ketakutan, cemas, gelisah

 Eliminasi

Gejala : Konstipasi, retensi urin

 Neurosensori
 Gejala : Vertigo, tiitus, baal pada ekstermitas, kesemutan nyeri

Tanda : Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada

daerah cidera, kemerah-merahan

 Nyeri / kenyamanan

Gejala : Nyeri pada daerah luka bila disentuh atau di tekan

Tanda :

- Wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang

hebat, gelisah, tidakbisa tidur

- Kulit nyeri panas

- Pada luka warna kemerahan, bau , edema

2. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan

2. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidaknyamanan, terapi

pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

3. Intervensi

DX 1 : Nyeri akut berhubungan dengan trauma/diskontinuitas jaringan

Tujuan : nyeri berkurang

Kriteria Hasil :

- Menunjukkan eksperesi wajah/ postur tubuh rileks

Intervensi

1. Tutup luka segera mungkin

R/ suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan

ujung saraf

2. Tinggikan ekstermitas luka

 R/ Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunka pembentukan

edema

3. kaji ulang keluhan nyeri (skala 3-0)

R/ perubahan skala nyeri dapat mengidentifikasikan terjadinya komplikasi atau

perbaikan fungsi saraf

4. anjurkan, ajarkan dan dampingi dalam menggunkan teknik relaksasi

R/ meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa kontrol yang dapat menurunkan

ketergantungan farmakologis

5. kolaborasi berikan / insruksikan penggunaan ADP

R/ ADP memberikan obat tepat waktu mencegah fluktuasi pada intensitas nyeri

DX 2 : . Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

Tujuan : untuk tidak terjadi infeksi

Kriteria Hasil :

-Menujukkan regenerasi jaringan

-Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka

Intervensi

1. kaji ulang ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi

sekitar luka

R/ memberikan infornasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit

2. pertahankan penutupan luka dengan balutan biosintetik

R/ kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat

pada permukaan luka sampai lepasnya secara spontan kulit reepitelisasi

3. aspirasi bleb di bawah kulit graft dengan jarum steril / gulung denga lidi kapas steril
 R/ bleb berisi cairan mencegah graft melekat pada jaringan di bawahnya

meningkatkan resiko kegagalan graft

DX 3 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri/ketidak nyamanan, terapi

pembatasan aktivitas, dan penurunan kekuatan/tahanan.

Tujuan : untuk tidak menghambat aktivitas

Kriteria Hasil :

-Meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan / kompensasi bagian tubuh

-Menunjukkan teknik/ perilaku yang memampukan melakukan aktivitas

Intervensi

1. lakukan rehabilitasi pada penerimaan

R/ akan lebih mudah untuk membuat partisipasi bila pasien menyadari

kemungkinan adanya penyembuhan

2. lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan gerakan pasif

kemudian aktif

R/ mencegah secara progresif mengencangkan jaringan perut dan kontraktur

3. instruksikan dan bantu dalam mobilisasi, contoh tongkat, walker secara tepat

R/ meningkatkan keamanan ambulasi

4. Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual

R/ meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri dan membantu proses

perbaikan.

5. kolaborasi dengan rehabilitasi, fisikal dan terapis kejuruan

 R/ memberikan aktivitas/program latiha terintegrasi dan alat bantu khusus

berdasarkan kebutuhan individu

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidayat dan Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 3. EGC, Jakarta, Indonesia.

Anah,Serli. 2016. LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWTAN PADA

KLIEN DENGAN VULNUS APPERTUM. Di unduh pada tanggal 10 februari 2010.
https://www.scribd.com/document/326569110/Laporan-Pendahuluan-Vulnus-
Appertum

Studi, Program, Profesi Ners, Fakultas Kedokteran, and Universitas Brawijaya. 2016.
“LAPORAN PENDAHULUAN VULNUS APPERTUM PALPEBRAE.”

Er, Yessie. 2017. Laporan Pendahuluan Vulnus Appertum. Di unduh pada tanggal 10 februari
2021. https://www.scribd.com/document/342419704/LP-Vulnus-Apertum
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG IRD

Tanggal Pengkajian : 16-02-2021

Pukul Datang : 08.15 WIB
Pukul Dilayani : 08.17 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. T____________________________________________________
Umur : 23 tahun__________________________________________________
Jenis Kelamin : Perempuan________________________________________________
Alamat : Bangil___________________________________________________
No. Telpon : -________________________________________________________
Pekerjaan : Guru_____________________________________________________
Agama : Islam____________________________________________________

2. Keluhan utama :
Nyeri pada bagian yang mengalami luka babras_________________________________
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang di IGD Masyitoh bangil pada pukul 08.15 WIB, pasien mengatakan
telah pengalami kecelakaan lalu lintas, terjadi luka babras pada dahi kiri, siku dan jari
tangan kanan, bagian perut, dan paha kaki kanan dan kiri. Pasien mengeluh nyeri pada
bibir bawah dengan skala nyeri 4/10 (nyeri sedang), nyeri perih dan terjadi terus
menerus.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi
Diabetes Melitus
CVA
IMA
√ Tidak ada riwayat
penyakit

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre Hospital) :

Sebelumnya dibawa ke Puskesmas lalu dirujuk ke RSI Masyithoh Bangil
6. Alergi Obat : Tidak ada alergi obat
7. Pengkajian ABCD :
A (Airway)
Sekret/Muntahan
Darah
Gurgling
Snoring
Stridor
√ Tidak ada

B (Breathing)
Sianosis Penggunaan otot bantu pernafasan
Penetatring injury Pergeseran trakea
Flail chest Suara Abnormal dada
Sucking chest wounds √ Tidak ada suara
abnormal/sumbatan jalan nafas
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
DI RUANG IRD
 C (Circulation)

Hipotensi
Takikardia
Takipnea
Hipotermia
Pucat
Ekstremitas dingin
Penurunan Capilary Refill
Penurunan Produksi urin
√ Tidak ada perdarahan, nadi
teraba normal
D (Disability) : GCS

E 4
V 5
M 6

AVPU :
Alert : Klien terjaga, responsive, berorientasi, dan berbicara dengan petugas__
Vocalises : .-________________________________________________________
Responds to Pain only :-____________________________________________________
Unresposive to pain : -_____________________________________________________

Data Fokus (pemeriksaan fisik)

Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan
Leher : Simetris, tidak ada benjolan
Thorak : Keadaan normal, frekuensi pernafasan : 23x/menit, irama : regular,
tidak ada tanda kesulitan bernafas
Abdomen : Bentuk abdomen datar, ada luka abrasi dibagian perut
Pelvis : Simetris, tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas : Kekuatan tonus otot
Ektremitas kanan atas 5/5
Ekstremitas kiri atas 4/5
Ekstremitas kanan bawah 4/5
Ekstremitas kiri bawah 4/5
Terdapat luka babras pada ekstremitas kanan atas dan kanan kiri
bawah
B. ASSESMENT (Masalah)
1. Nyeri aku b.d agen pencedera fisik
DS : Pasien mengeluh nyeri pada luka babras pada dahi, ekstremitas kiri atas,
bagian perut dan ektremitas kanan dan kiri bawah

DO :
a. TTV
-TD=128/82 mmHg
 -N= 124x/menit
-RR=21x/menit
-S=36,3℃
-SpO2=99%
b. Pasien tampak meringis kesakitan
c. Skala nyeri 4/10 (nyeri sedang)
d. Pasien tampak gelisah
f. Terdapat luka babras pada ekstremitas kiri atas, bagian perut dan ekstremitas
kiri dan kanan bawah

C. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

1. Prioritas
ATS I ATS II ATS III ATS IV ATS V
RESUSITASI EMERGENCY URGENT NON URGENT FALSE
EMERGENCY
Segera 10 menit 30 menit 60 menit( 1 jam) 120 menit ( 2jam )
√
2. Implementasi Keperawatan
Dx 1 :Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
DO :
a. TTV
-TD=128/82 mmHg
-N= 124x/menit
-RR=21x/menit
-S=36,3℃
-SpO2=99%
b. Melakukan rawat luka dan memberikan salep gentamicin

3. Tindakan dan Terapi Medis

- Melakukan perawtan luka dengan cairan Ns
- Memberikan salep pada daerah luka dengan salep gentamicin sebagai antibiotic
4. Pemeriksaan Penunjang
- Tidak Ada

a. EVALUASI
S : Pasien mengatakan luka babras masih terasa nyeri.

O : TTV: TD : 128/82 mmHg

N : 124x/mny
RR : 21x/mnt
S : 36,3℃
SpO2 : 99%
Skala nyeri
P= luka terbuka
Q= tergesek
R= dahi kiri, tangan kiri, perut, paha kanan dan kiri
S= 4/10 (nyeri sedang)
T= terus-menerus

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor skala nyeri
3. Menganjurkan pasien melakukan teknik reksasi dan distraksi

Tanda Tangan

________________________
( FENNY MELLIKE )