Kepada Yth.

Kepala Balai Konservasi Sumber Daya Alam Jawa Tengah

Di
Semarang

Berkenaan dengan terbitnya Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Nomor : P.20/MENLHK/SETJEN/KUM.1/6/2018 tentang Jenis Tumbuhan dan Satwa Yang
Dilindungi dan terakhir diubah dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Nomor : P.106/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2018, maka saya yang bertandatangan di bawah
ini :

Nama : DANANG DWI SANTOSO

Tempat & Tanggal Lahir : BLORA, 12 April 1998
No. Kartu Identitas (KTP) : 3316121204980001
No. Telp./HP : 082141124324
Alamat Lengkap : jalan japah lorong 5, kec: ngawen, kab: blora

Menyampaikan permohonan pendaftaran dan pendataan untuk TSL yang sebelumnya tidak
dilindungi menjadi dilindungi berdasarkan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan
Kehutanan tersebut di atas dengan rincian jenis dan jumlah sebagai berikut :

Jumla
No
Nama Jenis Nama Ilmiah h Keterangan
.
(ekor)
1. 6 6 6 6
2.
3.

Sebagai bukti kelengkapan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi kartu identitas / KTP;
2. Foto/ dokumentasi Tumbuhan dan Satwa Liar;
3. Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan bahwa TSL tersebut diperoleh sebelum
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.20/MENLHK/SETJEN/
KUM.1/6/2018 terbit.

Demikian Surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih

Semarang, 2021-01-15
Hormat saya,

(DANANG DWI SANTOSO)