ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

Disusun Oleh :
Kelompok 13
1. Aura Eka Putri PO.71.20.1.20.069
2. Maharani Puspita Sari PO.71.20.1.20.056
3. Fadhilla Elsa Khairani PO.71.20.1.20.065
Tingkat 1B

Dosen Pengampuh :
Rehana, S.Pd., S.Kep., M.Kes

JURUSAN D-III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat
dan hidayah-Nya kepada kita semua yang telah memberikan kami kemudahan sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa pertolongan-Nya tentunya kami
tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah ini dengan baik. Shalawat serta salam
semoga terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang
kita nanti-natikan syafa’atnya di akhirat nanti.

Penulis menyampaikan rasa terimakasih yang sebanyak-banyaknya untuk Ibu Rehana, S.Pd.,
S.Kep., M.Kes. selaku dosen Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan yang telah menyerahkan
kepercayaannya kepada kami guna menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu.

Penulis tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan masih banyak
terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik serta
saran dari pembaca untuk makalah ini, agar nantinya dapat menjadi makalah yang lebih baik
lagi. Apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini penulis mohon maaf yang
sebesarbesarnya.

Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat. Terima kasih.

Palembang, Maret 2021

Penyusun

2 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .............................................................................................................. 2
BAB I ......................................................................................................................................... 4
PENDAHULUAN ..................................................................................................................... 4
1.1 Latar Belakang ............................................................................................................................ 4
1.2 Rumusan Masalah ....................................................................................................................... 7
1.3 Tujuan .......................................................................................................................................... 7
1.4 Metode Penulisan ......................................................................................................................... 7
1.5 Hasil Penulisan ............................................................................................................................. 7
BAB II ........................................................................................................................................ 9
PEMBAHASAN ........................................................................................................................ 9
2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan ................................................................................... 10
2.2 Komponen Dokumentasi Keperawatan ................................................................................... 11
2.3 Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan ........................................................... 12
2.4 Tujuan Dokumentasi Keperawatan ......................................................................................... 13
2.5 Hal – Hal yang Harus di Dokumentasikan............................................................................. 14
2.6 Pengertian Aspek legal pendokumentasian ............................................................................. 16
2.7 Aspek legal pendokumentasian keperawatan ......................................................................... 18
2.8 Standar akuntabilitas dalam pendokumentasian keperawatan ............................................ 26
2.9 Standart Dokumentasi Asuhan Keperawatan ........................................................................ 28
2.10 Implikasi Etik Dalam Dokumentasi Keperawatan ............................................................... 32
2.11 Pedoman Dalam Membuat sebuah Dokumen yang Legal. .................................................. 34
2.12 Ruang Lingkup Jenis Tindakan Keperawatan yang di Dokumentasikan.......................... 35
BAB III .................................................................................................................................... 36
3.1 Kesimpulan ................................................................................................................................ 36
3.2 Saran ........................................................................................................................................... 37
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 39

3 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya atau
dapat dijadikan bukti dalam prsoalan hukum (Tungpalan, 1983). Potter & Perry,1997,
Mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yangtertulis atau tercetak tentang suatu
pelaksanaan peristiwa tertentu ata suatu keadaan tertentu dan dapat dijadikan bukti hukum.
Sedangkan pendokumentasian adalah suatu rangkaian proses “action” dari mencatat atau
merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang
dianggap berharga dan penting. Definisi dari dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti dari
kegiatan pencatatan atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian atau
pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang berguna bagi
kepentingan klien, perawat dan mitra kerja. Dokumentasi keperawatan dapat juga diartikan
sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien, kebutuhan klien,
kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang
diterimanya.
Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan
proses keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian kegiatan
yang saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai
dari upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau dapat
melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan memilah data untuk dimasukkan
dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan
dengan menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh
kolega lain, menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang akan
dilakukan, melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta
membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil.
Undang-undang praktik keperawatan sudah lama menjadi bahan diskusi para perawat.
PPNI pada kongres Nasional keduanya di Surabaya tahun 1980 mulai merekomendasikan
perlunya bahan-bahan perundang-undangan untuk perlindungan hukum bagi tenaga
keperawatan. Tidak adanya undang-undang perlindungan bagi perawat menyebabkan perawat
secara penuh belum dapat bertanggung jawab terhadap pelayanan yang mereka lakukan.
Tumpang tindih antara tugas dokter dan perawat masih sering terjadi dan beberapa perawat
lulusan pendidikan tinggi merasa frustasi karena tidak adanya kejelasan tentang peran, fungsi

4 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

dan kewenangannya. Hal ini juga menyebabkan semua perawat dianggap sama pengetahuan
dan ketrampilannya, tanpa memperhatikan latar belakang ilmiah yang mereka miliki.
Tanggal 12 Mei 2008 adalah Hari Keperawatan Sedunia. Di Indonesia, momentum
tersebut akan digunakan untuk mendorong berbagai pihak mengesahkan Rancangan Undang-
Undang Praktik keperawatan. Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) menganggap
bahwa keberadaan Undang-Undang akan memberikan perlindungan hukum bagi masyarakat
terhadap pelayanan keperawatan dan profesi perawat. Indonesia, Laos dan Vietnam adalah tiga
Negara ASEAN yang belum memiliki Undang-Undang Praktik Keperawatan. Padahal,
Indonesia memproduksi tenaga perawat dalam jumlah besar. Hal ini mengakibatkan kita
tertinggal dari negara-negara Asia, terutama lemahnya regulasi praktik keperawatan, yang
berdampak pada sulitnya menembus globalisasi. Perawat kita sulit memasuki dan mendapat
pengakuan dari negara lain, sementara mereka akan mudah masuk ke negara kita.
Sementara negara negara ASEAN seperti Philippines, Thailand, Singapore, Malaysia,
sudah memiliki Undang Undang Praktik Keperawatan (Nursing Practice Acts) sejak puluhan
tahun yang lalu.Mereka siap untuk melindungi masyarakatnya dan lebih lebih lagi siap untuk
menghadapi globalisasi perawat asing masuk ke negaranya dan perawatnya bekerja di negara
lain. Pada makalah ini akan dibahas terkait dengan aspek legal dokumentasi keperawatan dan
aturan atau norma yang mengatur hal tersebut.
Perubahan pelayanan keperawatan merupakan kesatuan dalam perkembangan dan
perubahan keperawatan di Indonesia, sejak disepakatinya keperawatan sebagai suatu profesi
pada Lokakarya Nasional Keperawatan tahun 1983, terjadilah pergeseran paradigma
keperawatan dari pelayanan yang sifatnya vokasional atau pelaksana menjadi pelayanan yang
bersifat profesional. Keperawatan kini dipandang sebagai suatu bentuk pelayanan profesional
yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan (Yusuf, 2008).
Pendokumentasian keperawatan adalah hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan
mutu asuhan keperawatan dan merupakan bukti akuntabilitas terhadap asuhan keperawatan
yang telah diberikan perawat kepada pasien sehingga tindakan tersebut dapat di pertanggung
jawabkan dan merupakan bukti praktik keperawatan profesional. Dengan kewajiban
memberikan jaminan profesional yang kompeten dan melaksanakan praktik sesuai etika dan
standar profesinya. Profesi perawat harus memiliki kewajiban untuk mampu memberikan
jaminan pelayanan keperawatan yang professional.

5 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 Kondisi demikian secara langsung akan menimbulkan adanya konsekuensi hukum
dalam praktik keperawatan. Sehingga dalam praktik profesinya dalam melayani masyarakat
perawat terikat oleh aturan hukum, etika dan moral (Martini, 2007). Walaupun dokumentasi
proses keperawatan sangat diperlukan oleh pasien maupun perawat, akan tetapi pada
kenyataannya kelengkapan pengisian dokumentasi masih kurang perhatian sehingga masih
banyak dokumentasi proses keperawatan yang isinya belum lengkap salah satu penyebab
ketidak lengkapan pengisian dokumentasi keperawatan dikarenakan para perawat lebih
mengutamakan melakukan perawatan terhadap pasien dan mendokumentasikan hasil kerjanya
setelah lama kemudian, bahkan tak jarang dijumpai sesaat setelah pasien dipulangkan atau
bahkan ketika petugas rekam medik akan mengambil status rekam medik pasien, perawat baru
melengkapi kekurangan berkas pendokumentasian tersebut, sehingga perawat menjadi lupa
terhadap tindakan apa yang telah dilakukan.
Hal karena perawat sepenuhnya belum memandang dokumentasian proses keperawatan
sebagai suatu hal yang penting dan berharga. Kompetensi yang mencakup keterampilan,
pengetahuan, dan sikap, motivasi dan aspek legal dari dokumentasi keperawatan untuk dapat
mengobservasi perbedaan-perbedaan, memahami hubungan dan mampu memprediksi
hubungan yang ada akan banyak membantu upaya untuk memperbaiki kinerja
Keperawatan merupakan suatu bentuk layanan kesehatan profesional yang merupakan
bagian intergl dari layanan kesehatan yang berdasarkan pada ilmu dan etika keperawatan
.keperawatan sebagai bagaian intergral dari pelayanan kesehatan ikut menentukan mutu
daripelayanan kesehatan yang ada dimana keperawatan memberikan konstribusi yang unik
terhadap bentuk pelayanan kesehtan sebagai satu kesatuan yang relatif,berkelanjutan
,koordinatif dan advokatif keperawatan sebagai suatu profesi menekankan kepeda bentuk
pelayanan profesional yang sesuai dengan standar dengan memperhatikan kaidah etik dan
moral sehingga pelayanan yang diberikan dapat diterima oleh masyarakat dengan baik lanjut.
disisi lain banyak dari perawatan internasional.sehingga mereka kurang mengerti dan
memahami sejara dari profesi yang sedang mereka geluti saat ini.proses keperawata merupakan
metode ilmiah yang dipakai dalam memberikan asuhan keperawatan yang profesional.perawat
dimana saja ia bertugas ,menghadapi klien dengan segala macam kasus dan melayaniklien pada
semua tingkat usia juga harus menggunkan proses keperawatan dan mampu menerapkan serta
menyusunannya dalam sebuah dokumen status kesehatan klien.asuhan profesional dituntut
untuk dapat melaksankan proses keperawatan dengan tepat dan benar.pemahaman mahasiswa
terhadap proses keperawatan sangat penting karena topik ini akan menajdi bagian yang amat

6 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

penting dalam menjadi bagian yang amat penting dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan.perbedaan asuhan yng profesional dengan asuhan tradisional terletak pada
penggunaan proses keperawatan kemampuan perawat dalam menerapkan proses keperawatan
dalam asuhannya sudah tidak dapat ditawar lagi apabila ia menyakini bahwa asuhannya adalah
asuhan pembelajaran klinik dirumah sakit
1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan aspek legal pendokumentasian?

2. Bagaimana aspek legal pendokumentasian?

3. Bagaimana standar akuntabilitas dalam pendokumentasian keperawatan

1.3 Tujuan

Makalah ini diatur dalam kerangka selesaikan tugas mata kuliah konsep dasar keperawatan
saya,juga menambah wawasan tentang konsep aspek legal dokumtasi keperawatan.,agar –agar
mahasiswa mengerti juga sungguhnya tentang aspek legal dokumentasi. proses keperawatan
suapaya kita bisa melaporkan yang benar. Selain itu juga :
1. Untuk mengetahui apa itu aspek legal pendokumentasian

2. Untuk mengetahui bagaimana aspek legal pendokumentasian

3. Untuk mengetahui standar akuntabilitas dalam pendokumentasian keperawatan

1.4 Metode Penulisan

Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan
kesehatan berperan penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan berperan
penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan.dalam penting dalam upaya
peningkatan mutu ,seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai
standar,yaitu mulai dari pengkajian sampai evaluasi berikut sampai dokumentasi.
Percatatn atau pendokumentasi merupakan tindakan legal,karena dokumentasi
merupkan media komunikasi.dokumentasi bukan sekadar menuliskan sesuatu dalam lembaran
percatatn, terapi harus terlebih dahulu memikirkan dan menganalisis apa yang akan dan harus
dicatat,bagaimana menyusun kalimatnya,dan dimana tulisan akan diletakkan .
1.5 Hasil Penulisan
Dalam situasi klinik,terkadang anda tidk terlibat langsung dalam perencaan asuhan
keperawatan.anda cenderung lebih serius terjun langsung pada tahap implementasi

7 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

berdasarkan perencaan yang telah dibuat oleh rekan anda .bahkan erkdang ,implementasi sudah
dilakukan ,sehingga anda hanya mendapatkan laporan dari apa yang telah dilakukan Sebelum
anda melakukan implementasi keperawatan ,maka perlu dilakukan persiapan yang meliputi
persiapan alat,klien serta pengkajian ulang.

8 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 BAB II
PEMBAHASAN
pelaksanaan asuhan keperawatan juga tidak disertai pedokumentasi yang
lengakap.permasalan dalam pelaksanaan sistem dokumentasi keperawatan saat ini antara lain
sebagai berikut.
1.Saat ini masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang mereka lakukan
harus dipertanggung jawabkan.
2.banyak pihak menyebutkan bahwa kurang dokumentasi juga disebabkan karena banyak
yang tidak tahu data apa saja yang yang harus dimasukkan dan bagaimana cara membuat
dokumentasi yang benar (Hariyati,2002). Kondisi tersebut membuat perawat berpotensi besar
melakukan kelalaian saat melaksanakan pelayanan kesehatan pada umumnya dan pelayanan
keperawatan pada khusunya.
3.kurangnya kontrol pendokumentasian. Dengan tidak ada kontrol pendokumentasi yang
benar,maka pelayanan yang diberikan kepada klien akan cenderung kurang baik dan dapat
merugikan klien.
4.pendokumetasi asuhan keperawatan yang berlaku dibeberapa rumah sakit di lndonesia
umumnya masih menggunkan pendokumentasian tertulis .pendokumentasi tertulis ini sering
membebani perawat ,karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada format yang telah
tersedian dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya.
5. Biaya pencetakan formulir dokumentasi cukup mahal ,sehingga sering ditemukan kejadian
formulir pendokumentasian tidak tersedian.
6. Pendokumentasi secara tertulis dan manual mempunyai kelemahan ,yaitu sering hilang
.pendokumetasian biasanya berbentuk lembaran –lembaran kertas sehingga sering terselip.
7.pendokumentasian secara tertulis memerlukan tempat penyimpanan dan akan menyulitkan
pencarian kembali jika sewaktu- waktu pendokumentasian tersebut diperlukan.
8. Dokumentasi yang hilang atau terselip diruang penyimpanan akan merugikan perawa.hal ini
disebakan karena perawat tidak dapat menunjukkan bukti legal jika terjadi suatu gugatan
hukum. Dengan demikian perawat berada posisi yang lemah dan rentah terhadap gugatan
hukum.
Proses dokumentasi asuhan keperawatan tidak hanya menulis data pada format yang
tersedia,tetapi juga menitik beratkan pada proses dan hasil pencatatan (potter dan perry ,1997).
Hal tersebut menunjukkan bahwa perawat harus memperhatikan mulai dari proses mencatat
sampai memepertahankan kualitas pencatatn yang dibuat karena dokumen keperawatan

9 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

memegang yang sangat penting. Kelengkapan dan keakuratan data menajdi sebuah kebutuhan
dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan.namun pada kenyataanya perawat sangat
jarang menulis sesuatu yang telah dilakukan atau didapatkan baik dari pengkajian
,evaluasi,maupun tindakan kolaborasi dengan dokter.Dawn mengatakan bahwa penyebab
rendahnya mutu dokumentasi keperawatan antara lain dari faktor staf keperawatan yang malas
mecatat ,tingginya sensus yang harus dilakukan dan dibutuhkannya waktu yang lama untuk
mencatat.pencatatan yang banyak dan membutuhkan waktu yang lama untuk
mencatatkan.pencatatan yang banyak dan membutuhkan waktu lama membuat perawat merasa
frustasi sehingga terjadinya banyak ketidakankurang data dalam suatu dokumentasi
keperawatan.dalam pecatatan yang menggunkan format kertas ,banyak ditemukan data yang
eror ,artinya data tersebut tidak valid dan membingungkan.hal tersebut menyebabkan
terjadinya kesalahan interpretasi,sehingga prosedur dan kualitas pelayanan kesehatan .
2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara
hukum. ( Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan,
foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai
kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (
Informed Concent ).
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,
merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi adalah suatu
dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan
pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan,
melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).
Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah
sebagai berikut :
1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap
tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.

10 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan
rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan
balik selanjutnya.
3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat
dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum

2.2 Komponen Dokumentasi Keperawatan

Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai
pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat
tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah
dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model
dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan
penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek :
a. Komunikasi
Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima
pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan
keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya
pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya
dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat
mendokumentasikan secara benar.
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah,
sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Kegunaan komunikasi :
1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
2) Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang
telah terjadi dan diharapkan terjadi
3) Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
4) Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
b. Proses Keperawatan
Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan
proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan
kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan

11 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang
berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup
pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi
dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan
informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien
terhadap tindakan keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam
proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap.
Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :
1) Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi),
2) Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur
dalam catatan yang permanen,
3) Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat
4) Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang
permanen
5) Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu
6) Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun
perubahan keadaan klien ,
7) Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien

2.3 Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai
aspek :
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum,
Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan,
dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi
diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti
di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif
dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya
penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.
2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )

12 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat
dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana
masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan
dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu
pelayanan keparawatan.
3. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada
sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang
dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau
referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya
mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan
pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat
diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan,
guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi
peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan
yang lebih tinggi.
2.4 Tujuan Dokumentasi Keperawatan
1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi.
2) Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, etika, hal ini menyediakan:
➢ Bukti kualitas AsKep

13 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 ➢ Bukti legal dokumentasi, sebagai pertanggung jawaban kepada klien
➢ Into terhadap perlindungan individu
➢ Bukti aplikasi standar keperawatan
➢ Sumber info statistic untuk riset
➢ Pengurangan biaya info
➢ Sumber info untk data yang harus dimasukkan
➢ Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan
➢ Persepsi hak klien
➢ Dokumentasi untuk nakes prof. dan pertanggung jawaban etik dan mempertahankan
kerahasian info klien
➢ Sumber data keuangan yang sesuai
➢ Data perencanaan yankes masa datan
2.5 Hal – Hal yang Harus di Dokumentasikan
a. PENGKAJIAN
➢ Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
➢ Data dikelompokan (bio, psiko, sosial, spiritual)
➢ Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
➢ Masih dirumuskan berdasarkan antara status kesehatan normal dan fungsi pola hidup
b. DX KEPERAWATAN
➢ Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
➢ Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES
➢ Merumuskan Dx keperawatan aktual/potensial/resiko
c. PERENCANAAN
➢ Berdasarkan diagnosa askep
➢ Disusun menurut urutan prioritas
➢ Rumusan tujuan mengandung komponen: pasien atau subyek, perubahn prilaku, kondisi
pasien atau criteria
➢ Rencana tindakan mengacu pada tujuan dngan kaliamat perintah, terinci, jelas dan
melibatkan keluarga
➢ Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga
➢ Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan team kesehatan lain
d. IMPLEMENTASI
➢ Tindakan mengacu pada rencana perawatan

14 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 ➢ Perawat mengobservasi pasien terhadap tindakan keperawatan
➢ Revisi tindakan berdasarakan hasil evaluasi
➢ Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
e. EVALUASI KEPERAWATAN
➢ Evaluasi mengacu pada tujuan
➢ Hasil evaluasi dicatatan
Syarat catatan keperawatan:
➢ Menulis pada format yang baku
➢ Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakasanakan
➢ Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah baku dan benar
➢ Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf,/nama jelas dan
tanggal, jam dilakukan tindakan
➢ Berkas catatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Macam-macam catatan keperawatan:
A. SOR (Source – Oriented Record) Catatan Berorientasi Pada Sumber.
Model ini menempatkan catatan atau dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Begian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter
menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula
disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
B. POR (Problem – Oriented Record) Berorientasi Pada Masalah.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam pemberian layanan lepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari
empat komponen yaitu:
➢ Progress - Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada
Perkembangan/Kemajuan)
Tiga jenis pencatatn perkembangan perawata adalah catatan perawat, ”Flowsheet,” dan catatan
pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi
yang berorientasikan pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian penjelasan
tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian yang
berorientasi pada masalah.

15 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 ➢ Charting By Exeception (CBE)
Charting by exception adalah sistem dokumenasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil
atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau satandar. Keuntungan CBE yaitu
mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk
asuhan langsungpada klien.
➢ Problem Intervention Dan Evaluation (PIE)
PIE adalah suati singkatan dari (identifikasi problem, intervention, dan evaluation). Sistem
pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses dokumentasi dengan penekanana pada
proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

➢ FOCUS (Process oriented system)

Pencatatan focus adalah suatu poroses-orientasi dan klien-focus. Hal ini digunakan proses
keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan
perkembangan, fomat DAR (data – action – response) dengan 3 kolum.
Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.
Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarakan
pengkajian / evaluasi keadaan klien. Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap
tindakan medis atau keperawatan
2.6 Pengertian Aspek legal pendokumentasian
Legalitas adalah tujuan utama dari dokumentasi / pencatatan Keperawatan.Beberapa
aspek secara cerdik perlu dipelajari untuk mendapatkan dokumentasi yang legal.
Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakanyang mempermasalahkankeabsahan
suatu tindakan ditinjau dan hukum yang berlaku di Indonesia. Asuhan keperawatan (askep)
merupakan aspek legal bagi seorang perawat walaupun formatmodel asuhan keperawatan di
berbagai rumah sakit berbeda!beda. Aspek legal dikaitkandengan dokumentasi keperawatan
merupakan bukti tertulis terhadap tindakan yang sudahdilakukan sebagai bentuk asuhan
keperawatan pada pasien/keluarga/kelompok/komunitas. (dikutip dari Hand Out Aspek Legal
Manajemen Resiko dalam pendokumentasian Keperawatan”,Sulastri).

Aspek legal keperawatan adalah aspek peraturan perawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya pada berbagai tatanan
pelayanan, termasuk hak dan kewajibannya yang di atur dalam undang undang keperawatan.

16 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral
dari pelayanan kesehatan, di dasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan di tujukan pada individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat baik sehat maupun sakit yang mencakup seluruh proses
kehidupan manusia.

Perawat sebagai profesi dan bagian integral dari pelayanan kesehatan tidak saja membutuhkan
kesabaran. Kemampuannya untuk ikut mengatasi masalah masalah kesehatan tentu harus juga
bisa di andalkan.
Untuk mewujudkan keperawatan sebagai profesi yang utuh, ada beberapa syarat yang
harus di penuhi. Setiap perawat harus mempunyai “body of knowledge” yang spesifik,
memberikan pelayanan kepada masyarakat melalui praktek keprofesian yang di dasari motivasi
altruistik, mempunyai standar kompetensi dan kode etik profesi. Para praktisi di persiapkan
melalui pendidikan khusus pada jenjang pendidikan tinggi.
INTERNATIONAL COUNCIL of NURSES (ICN) mengeluarkan kerangka kerja
kompetensi bagi perawat yang mencakup tiga bidang, yaitu bidang professional, Ethical and
legal practice, bidang care provision and management dan bidang Management Development.
“setiap profesi pada dasarnya memiliki tiga syarat utama yaitu kompetensi yang di peroleh
melalui pelatihan yang ekstensif , komponen intelektual yang bermakna dalam melakukan
tugasnya, dan memberikan pelayan penting kepada masyarakat”.

Legislasi Keperawatan adalah proses pembuatan undang!undang atau penyempurnaan

perangkat hukumyang sudah ada yang mempengaruhi ilmu dan kiatdalam praktik keperawatan
(Sand, Robbles 1981)

Pendokumentasian merupakan unsur terpenting dalam pelayanan keperawatan.Karena

melalui pendokumentasian yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi perawat
dalam menyelesaikan masalah klien (Martono, 2012).

Profesi perawat mengemban tanggung jawab yang besar dan menuntut untuk memiliki
sikap) pengetahuan dan keterampilan yang diterapkan pada asuhan keperawatansesuai dengan
standar dan kode etik profesi. dimana keperawatan yang memberikan pelayanan 24 jam terus
menerus pada klien, dan menjadi satu!satunya profesi kesehatandi rumah sakit yang banyak
memberikan pelayanan kesehatan pada diri klien (Ferawati, 2012). Dokumentasi asuhan

17 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

keperawatan mempunyai aspek hukum) jaminan mutu)komunikasi) keuangan) pendidikan)
penelitian) dan akreditasi (Nursalam, 2001).
Aspek legal keperawatan pada kewenangan formalnya adalah izin yang memberikan
kewenangan kepada penerimanya untuk melakukan praktek profesi perawat yaitu Surat Ijin
Kerja (SIK) bila bekerja di suatu institusi dan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) bila bekerja
secara perseorangan atau berkelompok. Kewenangan itu, hanya di berikan kepada orang yang
memiliki kemampuan. Namun, memiliki kemampuan tidak berarti memiliki kewenangan.
2.7 Aspek legal pendokumentasian keperawatan
Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum bahwa
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau
perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pelayanan
keperawatan memegang peranan penting didalam penyembuhan penyakit dan pemulihan
kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan
klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan,
oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data dasar
keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa keperawatan,
perencanaan tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan
keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan mekanisme pendokumentasian.
Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32
tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yang menyatakan bahwa tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki
pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis
tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
Makna yang dapat diambil dan dipahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah
bahwa dalam melakukan tugas dan kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat
keputusan model asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan
berdasarkan ilmu pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola
masalah yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan.
Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu
lingkaran tidak terputus yang terdiri dari mengumpulkan data (data collecting) memproses data
(process) luaran (output) umpan balik (feedback), tentunya untuk dapat menunjang
terlaksananya seluruh kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang
baik.

18 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Jelas sekali
dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun
catatan paramedik (perawat) dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi
melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikan
dokumen yang dapat terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab
atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka
dokumentasi keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta
mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik lain. Dengan demikian dapat
dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang
kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam
kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.
Dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan selain harus sesuai dengan standar
dokumentasi keperwatan tentunya diperlukan aturan atau norma yang mengatur untuk
pertanggung jawaban dan tanggung – gugat. Aturan atau norma yang mengatur tentang aspek
legal dalam pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut :
A. Kode Etik Keperawatan
Kode etik keperawatan mejadi kerangka dasar bagi profesi perawat untuk bersikap, bertindak,
mengembangkan fungsi dan perannya, tanggung jawab kepada individu, keluarga dan
masyarakat, tanggung jawab terhadap tugas, tanggung jawab terhadap profesi serta tanggung
jawab kepada bangsa dan tanah air. Pasal – pasal kode etik keperwatan yang berhubungan
dengan dokumentasi keperawatan secara implisit diatur pada :
1. Pasal 1
Perawat dalam melaksanakan pengabdiannya senantiasa berpedoman pada tanggung jawab
yang bersumber dari adanya kebutuhan akan perawatan, Individu, keluarga dan masyarakat.
2. Pasal 5
Perawat senantiasa memelihara mutu pelayanan keperawatan nyang tinggi disertai kejujuran
profesional dalam menerapkan pengetahuan serta keterampilan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan individu, keluarga dan masyarakat.
3. Pasal 6

19 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

Perawat wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahui sehubungan dengan tugas yang
dipercayakan kepadanya kecuali jika diperlukan oleh yang berwenang sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
4. Pasal 10
Perawat senantiasa memelihara hubungan baik antar sesama perawat dan tenaga kesehatan
lainnya, baik dalam memelihara keserasian suasana lingkungan kerja maupun dalam mencapai
tujuan pelayanan kesehatan secara menyeluruh.
B. Undang – Undang Kesehatan
Dalam UU No. 23 tahun 1992 diatur secara garis besar tanggung jawab tenaga kesehatan (
termasuk perawat ) yang berhubungan pendokumentasian tenaga kesehatan. Secara implisit
sebenarnya diatur pada semua pasal – pasal yang ada namun lebih jelas diatur pada :
1. Pasal 11 ayat 2
Penyelenggaraan upaya kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat ( 1 ) didukung oleh
sumber daya kesehatan
2. Pasal 32 ayat 2
Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau
perawatan
3. Pasal 32 ayat 3
Pengobatan dan atau perawatan dapat dilakukan berdasarkan ilmu edokteran dan ilmu
keperwatan dan atau cara lain yang dapat dipertanggung jawabkan
4. Pasal 32 ayat 4
Pelaksanaan pengobatan dan atau perawatan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu
keperawatan hanya dapat dilakukan tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian dan
kewenangan untuk itu
5. Pasal 49
Sumber daya kesehatan merupakan semua perangkat keras dan perangkat lunak yang
diperlukan sebagai pendukung penyelenggaraan upaya kesehatan meliputi : tenaga kesehatan,
sarana kesehatan, perbekalan kesehatan, pembiayaan kesehatan, pengelolaan kesehatan,
penelitian dan pengembangan kesehatan.
6. Pasal 53 ayat 1
Tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai
dengan profesinya.

20 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

7. Pasal 53 ayat 2
Tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi
dan menghormati hak pasien.
8. Pasal 54 ayat 1
Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan
profesinyadapat dikenakan tindakan disiplin.
9. Pasal 55 ayat 1
Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga
kesehatan . Dalam pasal – pasal yang disebutkan diatas, tidak ada yang mengatur secara jelas
tentang pemdokumentasian , namun pelaksanaan pasal – pasal tersebut dan termasuk pasal –
pasal tentang ketentuan pidana serta sanksi dalam UU No.23 tahun 1992 memerlukan
perangkat dokumentasi sebagai perangkat lunak.
C. Keputusan Menteri Kesehatan : KepMenkes No. 1239 / Menkes/ SK / XI/2001
Hal – hal yang prinsip mengatur tentang aspek legal etik praktek keperawatan dan dokumentasi
keperawatan diatur dalam keputusan Menteri Kesehatan No. 1239 / Menkes / Sk /XI/2001.
1. Pasal 8
a. Perawat dapat melaksanakan praktik keperawatan pada sarana pelayanan kesehatan,
praktik perorangan dan atau kelompok.
b. Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan pada sarana pelayanan kesehatan
harus memiliki SIK.
c. Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan / berkelompok harus memiliki SIIP.
2. Pasal 15
Perawat dalam melaksanakan praktik keperawatan berwenang untuk :
d. Melaksankan asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, penetapan diagnosa
keperawatan, perencanaan, melaksanakan tindakan keperawatan dan evaluasi keperawatan
e. Tindakan keperawatan sebagaimana yang dimaksud pada butir a) meliputi Intervensi
keperawatan, observasi keperawatan, pendidikan dan konseling.
f. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan sebagai mana yang dimaksud pada hurup a)
dan b) harus sesuai dengan standar asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh organisasi profesi
g. Pelayanan tindakan medik hanya dapat dilakukan berdasarkan permintaan tertulis dari
dokter.

21 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

3. Pasal 16
Dalam melaksanakan kewenangan sebagaimana dimaksud pada pasal 15 perawat berkewajiban
untuk :
a. Menghormati hak pasien
b. Merujuk kasus yang tidak dapat ditangani ;
c. Menyimpan rahasia sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku
d. Memberikan informasi
e. Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan
f. Melakukan catatan keperawatan dengan baik.
4. Pasal 23
1) Perawat dalam melaksanakan praktik perorangan sekurang – kurangnya memenuhi
persyaratan :
a. Memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan
b. Memiliki perlengkapan untuk tindakan asuhan keperawatan maupun kunjungan rumah
c. Memiliki perlengkapan administrasi yang meliputi buku catatan kunjungan ,formulir
catatan tindakan asuhan keperawatan serta formulir rujukan.
2) Persyaratan perlengkapan sebagai mana yang dimaksud pada ayat 1) , sesuai dengan
standar perlengkapan asuhan keperawatan yang ditetapkan organisasi profesi. Aturan-aturan
yang disebutkan diatas dalam hal dokumentasi keperawatan ada yang dengan jelas
menyebutkan dan merupakan bagian dari tindakan yang dilakukan dan ada yang secara
implisit, namun begitu pentingnya dokumentasi tersebut tidaklah sempurna tanpa
pendokumentasian.
Terdapat 2 tipe tindakan legal dalam keperawatan yaitu :
1. Tindakan sipil atau pribadi
Tindakan sipil berkaitan dengan isu antar individu
2. Tindakan kriminal
Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara
keseluruhan. Menurut hukum jika sesuatu tidak di dokumentasikan berarti pihak yang
bertanggungjawab tidak melakukan apa yang seharusnya di lakukan. Jika perawat tidak
melaksanakan atau tidak menyelesaikan suatu aktifitas atau mendokumentasikan secara tidak
benar, dia bisa dituntut melakukan malpraktik. Dokumentasi keperawatan harus dapat
diparcaya secara legal, yaitu harus memberikan laporan yang akurat mengenai perewatan yang

22 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

diterima klien. Tappen Weiss dan whitehead (2001) manyatakan bahwa dokumen dapat
dipercaya apabila hal-hal sebagai berikut :
a. Dilakukan pada periode yang sama
Perawatan dilakukan pada waktu perawatan diberikan.
b. Akurat
Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawwat dan bagian klien
berespon.
c. Jujur
Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mangenai apa yang sebenarnya dilakukan atau apa
yang sebenarnya diamati.
d. Tepat
Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di lingkungan umum
didokumentasikan.

Catatan medis klien adalah sebuah dokumentasi legal dan dapat diperliahatkam di
pengadilan sebagai bukti sering kali catatan tersebut digunakan untuk mengingatkan saksi
mengenai kejadian di seputar tuntutan karena beberapa bulan atau tahun biasanya sudah berlalu
sebelum tuntutan di bawa ke pengadilan. Efektivitas kesaksian oleh saksi dapat bergantung
pada akurasi dari catatan semacam ini. Oleh karena itu perawat perlu untuk tetap akurat dan
melengkapi catatan askep yang diberikan pada klien. Kegagalan membuat catatan yang
semestinya dapat dianggap kelalaian dan menjadi dasar Liabilitas yang merugikan. Pengkajian
dan dokumentasi yang tidak memadai atau tidak akurat dapat menghalangi diagnosis dan terapi
yang tepat dan mengakibatkan cedera pada klien.

Profile Sarjana Keperawatan dan Ners ini dibagi menjadi 6 antara lain :
1. Care Provider
Perawat memiliki kemampuan dalam mengarahkan, menginisiasi, dan melaksanakan rencana
asuhan keperawatan professional di klinik dan komunitas dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan dan etika profesi sebagai tuntunan dalam melakukan praktik professional.
2. Community Leader
Perawat memiliki kesempatan untuk mendidik individu dan kelompok di komunitas mengenai
pencegahan dan pemeliharaan kesehatan (Promosi kesehatan). Peran perawat dalam promosi
kesehatan yaitu :

23 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

a. Menjadi panutan perilaku dan sikap gaya hidup sehat
b. Memfasilitasi keterlibatan klien dalam pengkajian, implementasi, dan evaluasi tujuan
kesehatan
c. Mengajarkan klien mengenai strategi perawatan diri untuk meningkatkan kebugaran,
memperbaiki nutrisi, mengatasi stress, dan meningkatkan hubungan
d. Membantu individu, keluarga, dan komunitas untuk meningkatkan derajat kesehatan
mereka
e. Mendidik klien untuk menjadi konsumen perawatan kesehatan yang efektif
f. Membantu klien, keluarga, dan komunitas untuk mengembangkan dan memilih pilihan
promosi kesehatan
g. Memperkuat perilaku promosi kesehatan personal klien dan keluarga
h. Menganjurkan perubahan di komunitas yang meningkatkan lingkungan yang sehat

3. Educator
Perawat juga berpartisipasi dalam aktivitas pendidikan di komunitas. Peran perawat-pendidik,
antara lain :
a. Mengidentifikasi kebutuhan belajar
b. Menentukan materi pembelajaran sesuai dengan tingkat kebutuhan (formal dan
nonformal)
c. Merancang metode pembelajaran
d. Merancang model evaluasi pembelajaran yang sesuai
e. Melaksanakan proses pembelajaran pada praktikan, praktisi dan klien sesuai dengan
karakteristik pembelajaran
f. Melakukan evaluasi sesuai dengan rancangan yang telah dibuat.
g. Mengorganisasikan pengelolaan pada tatanan pendidikan dan pelayanan
4. Manager
Sebagai seorang manager dan pemberi perawatan klien, perawat mengkoordinasikan
berbagai professional perawatan kesehatan dan layanan untuk membantu klien mencapai hasil
akhir yang diinginkan. Sedangkan organisasi birokratik menggunakan kontrol melalui
kebijakan, pekerjaan terstruktur, dan tindakan pembagian kategori. Organisasi lain
mendesentralisasikan kontrol dan menekankan pengarahan diri dan disiplin diri anggotanya.
Fungsi manajerial antara lain :

24 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

a. Perencanaan
1) Mengidentifikasi kesempatan di masa yang akan dating
2) Mengantisipasi dan menghindari masalah di masa yang akan dating
3) Menyusun strategi dan rangkaian tindakan
b. Pengorganisasian
1) Mengidentifikasi tugas tertentu dan menugaskannya pada individu atau tim yang telah
mendapatkan pelatihan dan memiliki keahlian untuk melaksanakannya.
2) Mengoordinasikan aktivitas untuk mencapai tujuan unit

5. Pemanduan (Leading) dan Pendelegasian

Fungsi pendelegasian adalah untuk memberikan perawatan dan seluk-beluk hubungan antar
staf, klien dan lingkungan.
Peran perawat manager antara lain :
a. Melakukan kajian situasi pada tatanan pelayanan atau pendidikan keperawatan atau
kesehatan
b. Membuat perencanaan baik strategis maupun operasional sesuai dengan kajian situasi
pada tatanan pelayanan/pendidikan
c. Mengorganisasikan pola pelayanan/pendidikan keperawatan / kesehatan sesuai dengan
lingkupnya
d. Melakukan pengelolaan staff sesuai dengan lingkupnya (rekrutmen sampai dengan
penataan jenjang karier)
e. Memberikan pengarahan baik pada tatanan pelayanan/pendidikan sesuai dengan
prinsip-prinsip kepemimpinan, motivasi, dsb
f. Melakukan proses kontrol sesuai dengan prinsip-prinsip mutu dan managemen resiko
6. Reseacher
Menurut Position Statement on Education for Participation in Nursing Research (1994) oleh
American Nurses Association (ANA), semua perawat berbagi komitmen untuk kemajuan ilmu
keperawatan. Praktik berbasis penelitian dipandang sebagai hal penting agar asuhan
keperawatan efektif dan efisien. Menurut Polit dan Hungler (1999), menetapkan empat alasan
penelitian itu penting dalam keperawatan antara lain:
a. Sebagai profesi
Keperawatan memerlukan penelitian untuk mengembangkan dan memperluas ilmu
pengetahuan ilmiah yang unik dan terpisah dari disiplin lain.

25 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

b. Penelitian itu penting untuk mempertahankan tanggung gugat ilmiah keperawatan
terhadap klien, keluarga, dan masyarakat secara umum.
c. Perhatian saat ini mengenai ekonomi dan keefektifan perawatan kesehatan menuntut
keperawatan untuk mendokumentasikan melalui penelitian bagaimana layanan keperawatan
berperan pada pemberian perawatan kesehatan.

2.8 Standar akuntabilitas dalam pendokumentasian keperawatan

Memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.
Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan
menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan
akurat. Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :
1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau
pemerintah
2. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang ada
menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan untuk
merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap
masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial.
3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan.
Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen.
Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis
sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa
keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.
4. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan
observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien
pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau
ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang berguna untuk
mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan.
Standar I. Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang
diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.
Standar 2. Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.

26 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 Standar 3. Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa
keperawatan.
Standar 4. Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk
mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
Standar 5. Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.

Standar 6. Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap

kesehatan.
Standar 7. Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan
perawat.
Standar 8. Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk
rencanan keperawatan selanjutnya.

Beberapa item standar akuntabilitas yang berhubungan dengan dokumentasi praktik

keperawatan antara lain :
1. Standar Akuntabilitas Profesional keperawatan (DPP PPNI tahun 1999)
a. Berfungsi sejalan dengan legislasi dan standar praktek keperawatan yang sesuai dengan
tingkat pendidikannya.
b. Menunjukan minat, empati, percaya, jujur dan hangat pada saat bertinteraksi dengan
klien.
c. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan membantu klien memahami informasi yang
relevan.
d. Bertindak sebagai perwakilan klien dengan melindungi dan meningkatkan hak-hak
klien untuk :
1) Memperoleh informasi yang absah.
2) Menyepakati secara sadar akan asuhan keperawatan , pengobatan dan peran sertanya
dalam kegiatan penelitian.
3) Privasi dan dan kerahasiaan
4) Pengobatan yang sesuai dengan manusia sebagai individu.
5) Berpartisipasi dalam membuat keputusan yang mempengaruhi asuhan keperawatan
yang ditujukan padanya.
e. Bertanggung gugat terhadap tindakan yang dilakukan
f. Menunjukan kemampuan dalam hal pengetahuan yang mutakhir pada saat menjalankan
praktek.

27 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 g. Mencari bantuan dan bimbingan bila tidak dapat melaksanakan tugas – tugas nya secara
kompenten
h. Menghindari mempraktekkan hal hal diluar batas kemampuan
i. Bekerjasama sesama anggota profesi
j. Bekerjasama dengan anggota kesehatan lain.
k. Membuat pertimbangan dalam menjalankan rencana keperawatan yang bersifat
multidisplin yang telah disusun.
l. Berbagi pengetahuan dan keahlian dengan orang lain
m. Melakukan tindakan pada kondisi dimana keamanan atau kesejahteraan klien tidak
diperhatikan / terancam.
n. Melaporakan kejadian tentang praktek yang tidak benar atau kekeliruan dalam
menjalankan pelayanan keperawatan oleh tenaga lain ( bukan perawat ) kepada yang
berwenang.
o. Membantu mengembangkan kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan asuhan
klien
p. Membantu pengembangan keperawatn atau sistem pelayanan keperawatan
2.9 Standart Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dokumentasi keperawatan merupakan aspek yang sangat penting dalam praktik
keperawatan, menggambarkan catatan kesehatan klien dan dijadikan alat komunikasi dengan
tenaga kesehatan lainnya.dokumentasi terdapat dalam berupa kertas, elektronik, audio maupun
visual dokumentasi tersebut dapat digunakan untuk memantau kemajuan klien serta dapat
dijadikan alat komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya. Hal ini juga dapat
menggambarkan perawatan apa telah yang diberikan kepada klien.
Standar dokumentasi adalah pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi
dipertimbangkan secara baik untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau
pedoman pendokumentasian dalam tindakan keperawatan. Perawat memerlukan standar
dokumentasi sebagai petunjuk dan arah agar tidak terjadi penyimpangan dan melakukan teknik
pencatatan dengan benar.(Yustiana & Abdul,2016).standart dokumentasi sangat penting dalam
penyusunan dokumentasi asuhan keperawatan agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian
informasi kemajuan kesehatan klien kepada petugas kesehatan lainnya
Setelah memberikan asuhan keperawatan kepada klien dan keluarga, dokumentasi merupakan
bagian yang tidak bisa di pisahkan, terutama dalam pencapaian mutu kualitas pelayanan asuhan
keperawatan. Setiap pelaksanaan tugas dalam keperawatan, harus ada bukti yang tercatat dan

28 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri semenjak awal dari dokumentasi
keperawatan yang telah dibuat serta dapat menjadi bukti hukum apabila terjadi hal hal yang
tidak diinginkan juga merupakan perlindungan hukum bagi perawat.
Ketika seorang perawat akan menuliskan dokumentasi yang efektif perawat harus mengikuti
kaidah kaidah sebagai berikut agar dipahami oleh petugas kesehatan lainnya:
a) Simplicity: menggunakan kata-kata dasar, sederhana dan mudah dipahami.Oleh
petugas keseha-tan lainnya
b) Conservatism: setiap pendokumentasian kesimpulan diagnosa keperawatan harus
akurat, didasarkan pada informasi yang terkumpul baik secara subjektif atau objektif.
c) Ptience: mempergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang terjadi pada
pasien dan apa yang dilakukan pasien.
d) Irrefutability: pendokumentasian harus yang jelas dan obyektif dengan penulisan yang
dapat dibaca.
Menurut Yustiana & Abdul tahun 2016 standar dokumentasi yang lengkap menunjukkan tiga
komponen dimana setiap komponen disertai indikator. Komponen standar dokumentasi terdiri
dari
1. Komunikasi,
2. Akuntabilitas dan Kewajiban.
3. Keamanan.

➢ Standar 1: Komunikasi
Perawat melakukan dokumentasi yang berisi informasi yang akurat, relevan dan komprehensif
mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, intervensi keperawatan dan hasil kesehatan klien.
A. Indikator Perawat
Memberikan tanda tangan lengkap atau inisial, dan gelar profesional dengan semua
dokumentasi;
1) Memberikan tanda tangan lengkap, dan inisial pada data base saat initialling
dokumentasi
2) Memastikan bahwa dokumentasi tulisan tangan terbaca dan menggunakan tinta
permanen
3) Menggunakan singkatan dan simbol yang masing-masing singkatan dan simbol
tersebut memiliki interpretasi berbeda dan telah disepakati dan diterima dalam bidang
pelayanan dan profesi kesehatan;

29 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 4) Mendokumentasikan saran, perawatan atau layanan yang diberikan kepada individu
dalam kelompok, kelompok khusus, komunitas atau populasi (misalnya: sesi
pendidikan kelompok);
5) Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang diberikan teknologi informasi dan
telekomunikasi (misalnya: memberikan terapi melalui telepon)
6) Mendokumentasikan inform consent ketika perawat memberikan pengobatan atau
intervensi tertentu dan advokasi kebijakan dokumentasi yang jelas dan prosedur yang
konsisten dengan Standar Asuhan Keperawatan (SAK).

Seorang perawat dapat memenuhi standar dokumentasi keperawatan dengan cara:

1) Memastikan dokumentasi yang merupakan catatan lengkap tentang asuhan
keperawatan tersedia dan mencerminkan semua aspek proses keperawatan, termasuk
penilaian, perencanaan, intervensi (independen dan kolaboratif) dan evaluasi;
2) Mendokumentasikan informasi baik berupa data objektif maupun data subjektif;
3) Memastikan bahwa rencana perawatan jelas, terkini, relevan dan individual untuk
memenuhi kebutuhan dan keinginan klien;
4) Meminimalkan duplikasi informasi dalam catatan kesehatan;
5) Mendokumentasikan komunikasi yang signifikan dengan anggota keluarga/orang lain
yang signifikan, pengganti pengambil keputusan dan penyedia perawatan lainnya,
6) Memastikan bahwa data informasi perawatan klien telah disimpan dalam dokumen hard
copy sementara (seperti KARDEX, laporan shift atau buku komunikasi) serta disimpan
dalam catatan kesehatan permanen. Sebagai contoh, jika sistem elektronik tidak
tersedia, perawat harus memastikan bahwa informasi yang disimpan dalam dokumen
sementara dimasukkan dalam sistem elektronik bila telah tersedia lagi.

➢ Standar 2: Akuntabilitas dan Kewajiban

Perawat mendokumentasikan asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesional dan etika,
peraturan dan kebijakan yang relevan dari rumah sakit.
A. Indikator Perawat:
1) Pendokumentasian perawatan dilakukan sesegara mungkin setelah tindakan perawatan
dilakukan.
2) Penulisan tanggal dan waktu pelaksanaan tindakan perawatan.
3) Dokumentasi di buat berdasarkan urutan kronologis kejadian.

30 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 4) Pendokumentasian tidak boleh meninggalkan baris kosong pada lembar dokumentasi
perawat harus menutup bagian yang kosong itu dengan garis yang memenuhi lembar
dokumentasi. Bilamana dokumentasi menggunakan sistem elektronik perawat harus
menahan diri sampai koreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa informasi
asli tetap terlihat sesuai dengan kebijakan aturan rumah sakit.
5) Mengoreksi entri data yang keliru sambil memastikan bahwa informasi asli tetap
terlihat. f. Dilarang menghapus, mengubah atau memodifikasi dokumentasi orang
lain
6) Dokumen apapun yang tak terduga, kejadian tak terduga atau abnormal untuk klien,
harus di rekam berdasarkan fakta kejadian dengan berkaiatan dengan proses perawatan.

➢ Standar 3: Keamanan
Perawat melindungi informasi kesehatan klien dengan menjaga kerahasiaan dan menyimpan
informasi sesuai dengan prosedur yang konsisten sesuai dengan standar profesional dan etika
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang relevan.
A. Indikator Perawat
1) Memastikan bahwa informasi perawatan klien yang relevan diambil dalam catatan
kesehatan klien, seperti yang didefinisikan oleh kebijakan rumah sakit.
2) Mempertahankan kerahasiaan informasi kesehatan klien, termasuk password atau
informasi yang diperlukan untuk mengakses catatan kesehatan klien.
3) Memahami dan mematuhi kebijakan, standar dan peraturan perundang-undangan yang
berkaitan dengan kerahasiaan, privasi dan keamanan.
4) Mengakses informasi hanya dapat dilakukan oleh perawat yang memiliki kebutuhan
profesional untuk memberikan perawatan.
5) Menjaga kerahasiaan klien lain dengan menggunakan inisial atau kode ketika mengacu
pada klien lain dalam catatan kesehatan klien (misalnya, menggunakan inisial ketika
mengutip teman sekamar klien)
6) Memfasilitasi hak-hak klien untuk mengakses informasi kesehatan tentang dirinya.
7) Memeriksa dan mendapatkan salinan catatan kesehatan, seperti yang didefinisikan oleh
kebijakan rumah sakit.
8) Memperoleh persetujuan dari klien atau pengganti pengambil keputusan untuk
menggunakan dan mengungkapkan informasi kepada orang lain di luar lingkaran
perawatan, sesuai dengan peraturan yang relevan.

31 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 9) Menggunakan metode yang aman untuk mengirimkan informasi kesehatan klien
(misalnya, menggunakan garis aman untuk fax atau e-mail). Mempertahankan catatan
kesehatan sesuai dengan kebijakan dan peraturan organisasi dan melakukannya sebagai
bagian dari tanggungjawab perawat.
10) Memastikan penghancuran dokumen yang sudah tidak diperlukan dengan aman dan
menjaga rahasia dokumen tetap terjaga.

2.10 Implikasi Etik Dalam Dokumentasi Keperawatan

Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah, baik dan buruk dalam
hubungan dengan orang lain. Etik juga merupakan studi tentang perilaku, karakter dan motif
yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang.
Etik juga dapat digunakan untuk mendeskripsikan suatu pola atau cara hidup, sehingga etik
merefleksikan sifat, prinsip dan standar seseorang yang mempengaruhi perilaku profesional.
Cara hidup moral perawat telah dideskripsikan sebagai etik perawatan.
• Tipe-tipet etik:
A. Bioetik
Bioetik lebih berfokus pada dilema yang menyangkut perawatan kesehatan modern, aplikasi
teori etik dan prinsip etik terhadap masalah-masalah pelayanan kesehatan
B. Clinical ethics/Etik klinik
Etik klinik merupakan bagian dari bioetik yang lebih memperhatikan pada masalah etik selama
pemberian pelayanan pada klien. Contoh clinical ethics : adanya persetujuan atau penolakan,
dan bagaimana seseorang sebaiknya merespon permintaan medis yang kurang bermanfaat (sia-
sia).
C. Nursing ethics/Etik Perawatan
Bagian dari bioetik, yang merupakan studi formal tentang isu etik dan dikembangkan dalam
tindakan keperawatan serta dianalisis untuk mendapatkan keputusan etik.

• Teori-teori etik
1) Utilitarian
Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau akibat tindakan
Contoh : Mempertahankan kehamilan yang beresiko tinggi dapat
menyebabkan hal yang tidak menyenangkan, nyeri atau penderitaan pada semua hal yang

32 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

terlibat, tetapi pada dasarnya hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan
bayinya.
2) Deontologi
Pendekatan deontologi berarti juga aturan atau prinsip. Prinsip-prinsip tersebut antara lain
autonomy, informed consent, alokasi sumber-sumber, dan euthanasia.
➢ Prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian:
a) Otonomi (Autonomy)
Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis dan mampu
membuat keputusan sendiri. Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki kekuatan
membuat sendiri, memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang harus dihargai
oleh orang lain. Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap seseorang, atau dipandang
sebagai persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara rasional. Otonomi merupakan hak
kemandirian dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri. Praktek profesional
merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak-hak klien dalam membuat keputusan
tentang perawatan dirinya.
b) Berbuat baik (Beneficience)
Beneficience berarti, hanya melakukan sesuatu yang baik. Kebaikan, memerlukan pencegahan
dari kesalahan atau kejahatan, penghapusan kesalahan atau kejahatan dan peningkatan
kebaikan oleh diri dan orang lain. Terkadang, dalam situasi pelayanan kesehatan, terjadi
konflik antara prinsip ini dengan otonomi.
c) Keadilan (Justice)
Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap orang lain yang
menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan. Nilai ini direfleksikan dalam
prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai
hukum, standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan
kesehatan.
d) Tidak merugikan (Nonmaleficience), tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan
psikologis pada klien.
e) Kejujuran (Veracity)
Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini diperlukan oleh pemberi pelayanan
kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk meyakinkan bahwa
klien sangat mengerti. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk
mengatakan kebenaran. Informasi harus ada agar menjadi akurat, komprensensif, dan objektif

33 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

untuk memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang ada, dan mengatakan yang
sebenarnya kepada klien tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya
selama menjalani perawatan. Walaupun demikian, terdapat beberapa argument mengatakan
adanya batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan kesalahan prognosis klien untuk
pemulihan atau adanya hubungan paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab individu
memiliki otonomi, mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh tentang
kondisinya. Kebenaran merupakan dasar dalam membangun hubungan saling percaya.
f) Menepati janji (Fidelity)
Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap orang
lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan rahasia klien.
Ketaatan, kesetiaan, adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan komitmen yang
dibuatnya. Kesetiaan, menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik yang
menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan,
mencegah penyakit, memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan.

g) Karahasiaan (Confidentiality)
Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien.
Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca
dalam rangka pengobatan klien. Tidak ada seorangpun dapat memperoleh informasi tersebut
kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. Diskusi tentang klien diluar area
pelayanan, menyampaikan pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan
lain harus dihindari.
h) Akuntabilitas (Accountability)
Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional dapat dinilai
dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.
2.11 Pedoman Dalam Membuat sebuah Dokumen yang Legal.
1. mengetahui tentang konteks malpraktik.
2.memberikan informasi yang akurat mengenai informasi klien seperti terapi dan asuhan
keperawatan.
3.mencerminkan keakuratan penggunaan proses keperawatan misalnya :pengkajian
keperawatan ,riwayat kesehatan klien ,rencana asuhan keperawatan dan intervensi.

34 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

4.Waspada terhadap situasi tertentu, misalnya klien dengan masalah yang kompleks ataunyang
membutuhkan perawatan yang intensif.
5.dokumentas yang legal selalu mencerminkan apa yang telah terjadinya dan yang telah
dilakukan.
6..Dokumentasi keperawatan mencerminkan kolaborasi antara penyediaan asuhan antara
tenaga kesehatan lain dan perawat .
7.Dokumentasi yang rutim selalu mencerminkan gejala dan komplain oleh klien.
2.12 Ruang Lingkup Jenis Tindakan Keperawatan yang di Dokumentasikan
Ruang lingkup jenis tindakan keperawatan yang didokumentasikan adalah sebagai berikut :
1.Aspek legal : isinya data tentang kondisi.
2.Kesalahan:cedera diamna peraturan menyebabkan kerugian .
3.Kelalaian :kegagalan untuk merawat.
4.Malpraktik :kegagalan untuk menerapkan standar.
5.Duty :obligasi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku.
6. Standar pelayanan :standar yang berlaku yang harus ditepai oleh orang yang bersangkutan.

35 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan

Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. (
Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video
klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali (
thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat
dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien
(Informed Concent ).
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien,
merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari
tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi adalah suatu
dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan
pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991).
Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan proses
keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian kegiatan yang
saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus.
Proses tersebut dimulai dari upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau
tidak langsung, atau dapat melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan memilah
data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai dengan
jenisnya, diteruskan dengan menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data
yang ditemukan oleh kolega lain, menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan
rencana yang akan dilakukan, melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan
evaluasi serta membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil.
Aspek legal keperawatan adalah aspek peraturan perawatan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai lingkup wewenang dan tanggung jawabnya pada berbagai tatanan
pelayanan, termasuk hak dan kewajibannya yang di atur dalam undang undang keperawatan.
Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan, di dasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan di tujukan pada individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat baik sehat maupun sakit yang mencakup seluruh proses
kehidupan manusia.

36 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

Aspek legal profesi keperawatan meliputi kewenangan berkaitan dengan izin melaksanakan
praktek profesi.
Legislasi Keperawatan adalah proses pembuatan undang-undang atau penyempurnaan
perangkat hukumyang sudah ada yang mempengaruhi ilmu dan kiat dalam praktik keperawatan
Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan
berperan penting dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan berperan penting dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan.dalam penting dalam upaya peningkatan mutu
,seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar,yaitu mulai
dari pengkajian sampai evaluasi berikut sampai dokumentasi. Dokumentasi legal yang isinya
merupakan kondisi perkembangan klien biasanya dituliskan dalam bentuk chart.chart memuat
segala proses dan perkembangan klien yang dituliskan secara akurat. Chart mempunyai dua
fungsi yaitu.sebagai penyedian data mengenai klien dan merupakan laporan yang dapat
menjaga standar pelayanan.

3.2 Saran
Dengan dibuatnya makalah ini dharapkan mahasiswa dapat lebih memahami tentang
dokumentasi,karena dengan adanya dokumentasi akan mempermudah kinerja perawat dan
sebagai tanda pertanggung jawaban setiap tindakan perawat.
Dalam prakteknya perawat dituntut untuk tanggap dalam memberikan asuhan keperawatan
pada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat dalam menyelesaikan masalah kesehatan
dan kompleks, memberikan tindakan keperawatan langsung, pendidikan, nasehat, konseling,
dalam rangka penyelesaian masalah keperawatan melalui pemenuhan kebutuhan dasar manusia
dalam upaya memandirikan sistem klien, memberikan pelayanan keperawatan disarana
kesehatan dan tatanan lainnya, memberikan pengobatan dan tindakan medik terbatas,
pelayanan KB, imunisasi, pertolongan persalinan normal dan menulis permintaan obat,
melaksanakan program pengobatan secara tertulis dari dokter. Untuk menunjang kegiatan
tersebut seorang perawat diharapkan terdaftar pada badan resmi baik milik pemerintah maupun
non pemerintah.

37 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN

38 | KELOMPOK 13_ASPEK LEGAL PENDOKUMENTASIAN
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta, EGC.

Mulyati. 2005. Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Berdasarkan Faktor

Motivasi dan Supervisi Pimpinan di RSUD. Dr. Moewardi Surakarta. Semarang.

Nursalam. 2001. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta

Undang-Undang No. 23, Tahun 1992. LN 1992/100; TLN NO. 3495.

Handayaningsi, 2009. Dokumentasi Keperawatan. Yogjakarta : Mitra Cendikia Press.

Peraturan Pemerintah No. 32. Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.

http://belajarapaaja1.blogspot.com/2017/02/makalah-aspek-legal-dan-etik-praktik.html?m=1

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 269 Menkes / Per / III / 2008.

https://kumpulanmakalahblogt.blogspot.com/2016/11/aspek-legal-

padapendokumentasian.html http://annahabayahan.blogspot.com/2010/04/aspek-legal-
dokumen-keperawatan.html Ali Zaidin.(2009).

Dasar –dasar Keperawatan Profesional.Jakarta :Widya Medikal .Alimul Aziz.

(2010).Pengantar Pendidikan Keperawatan.Jakarta :CV.sagung seto. Alimul

Aziz.(2010).Pengantar Pendidikan Keperawatan.Jakarta :CV.sagung seto.

Bastable S.(2014).perawat sebagai pendidik.Jakarta :EGC Dalami ,E,dkk.(2010).

Etika Keperawatan .Jakarta TIM. Deswani .(2009), Proses Kepeawatan dan Berpikir Kritis
.Jakarta :Salemba Medika. Doeges ,et al .(2014).

Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosis keperawatan. Jakarta :EGC. Haryanto.(2007).

Konsep Dasar Keperawatan Dengan Pemetaan konsep (Concept Mapping ).Jakarta Salemba
medika. Kozier ,Barbara.(2010).

Buku Ajar Fundamental Keperawatan :KonsepProses dan Praktik. Edisi 7 Jakarta :EGC.
Nursalam.(2009).Proses dan Dokumentasi keperawatan:Konsep dan Praktik.Jakarta :Salemba

39
medika. Potter .P.A & Pery ,A.G,(2005) Buku Ajar Fundamental Keperawatan Jakarta :EGC.
Putri Ardi .(2014).

Trend dan issu keperawatan. Bogor :In Media. Simamora ,R .H.(2008).Peran manajer dalam
pembinaan etika perawat pelaksana dalam peningkatan kualitas pelayanan asuhan
keperawatan.

Jurnal IKESMA ,jilid 4. Terbitan 2. Simamor,R.H.(2010).Komunikasi dalam keperawatan .

jember University press.jilid 1.halaman 210. Simamora,R.H.(2009).

Dokumentasi proses keperawatan .jember University press .jilid 1,halaman

144.Setiani.(2018).

Petanggung jawaban Hukum perawat Dalam Hal Pemenuhan Kewajiban Dan Kode Etik
Dalam Praktif Keperawatan ,Jurnal llmiah Keperawatan Indonesia ,Volume 8. Sumijatum
.(2009).

Konsep Dasar dan Aplikasi Pengambilan Keputusan Klinis.Jakarta Trans info media.

Aditama, Tjandra Yoga. 2004.

40
Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar
Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika.

41
42