BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 85 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Status perkawinan : Janda

Pendidikan : SD

Pekerjaan :-

Alamat : Parang Borong VII Tlogosari Semarang

Tanggal masuk : 18 April 2010

Tanggal pengkajian : 19 April 2010

No register : 6326976

Diagnosa medis : SH, Hipertensi stase II

b. Penanggung jawab

Nama : Tn. R

Umur : 54 tahun

Jenis kelamin : laki - laki

36
 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan pasien : Anak kandung

Alamat : Jl. Tamtama Timur VII / 244 Jangli

Semarang

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Saat dikaji kesadaran klien menurun, keluarga klien mengatakan semua

kebutuhan klien dibantu oleh keluarga.

b. Riwayat penyakit sekarang

2 jam sebelum di bawa di RS klien merasakan nyeri kepala hebat saat

bangun tidur, muntah – muntah satu kali dengan muntahan cair

bercampur makanan, kemudian beberapa saat kemuian mulut pelo serta

tidak bisa menggerakan tangan dan kaki sebelah kiri.

c. Riwayat kesehatan dahulu dan perawatannya

Keluarga klien menyatakan kalau keluarga dan klien tahu kalau klien

memiliki riwayat darah tinggi, namun karena klien jarang sekali

mengeluh mengenai penyakitnya, misal pusing. Dan klien terlihat selalu

sehat maka keluarga tidak pernah memeriksakan klien ke tenaga

kesehatan.

37
 d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan kalau setahu mereka tidak ada keluarga

yang dahulu mengalami stroke seperti ibu mereka, serta pada anak –

anaknya kini juga tidak ada yang menderita stroke atau riwayat

hipertensi

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Menurut keluarga klien adalah orang yang peduli dengan kesehatannya.

Klien mengetahui kalau beliau menderita hipertensi, sehingga klien

jarang mengkonsumsi makanan yang menurut klien dapat menambah

tensinya seperti sate kambing dan makanan yang asin – asin. Menurut

keluarga klien jarang mengeluh sakit sehingga jarang sekali

memeriksakan diri ke dokter. Klien selalu diingatkan keluarga untuk

tidak mengkonsumsi kopi, klien juga bukan perokok.

b. Pola nutrisi dan metabolik

1) Pola makan

Menurut keluarga sebelum sakit klien makan 3 X sehari namun

habis hanya ± ½ piring dengan komposisi nasi, sayur dan lauk

biasanya gorengan,seperti tahu, tempe, atau ayam goreng. Klien

biasanya saat makan menghindari makan daging kambing dan kopi

karena klien tahu akan meninggikan tensinya, klien tidak

mengkonsum atau vitamin penambah nafsu makan atau sejenisnya.

38
 Pola makan semenjak sakit ini karena kesadaran klien menurun

serta kemampuan menelan menurun dan saat pengkajuan klien

belum dipasang selang NGT, namun menurut advis dokter klien

diberikan diit cair 6x250 cc

2) Pola minum

Sebelum sakit klien biasanya minum ± 500 cc air putih (5 gelas)

dan 1 gelas (200 cc) teh manis, setelah sakit ini klien belum

mendapatkan minun karena belun terpasang selang NGT, klien

mendapat cairan parenteral RL 20 tpm.

3) Pola eliminasi

Sebelum sakit (data tidak bisa diperoleh dari klien), menurut

kelurga klien BAB tidak rutin setiap hari, klien biasanya BAB 2-3

hari sekali, begitu pula dengan eliminasi BAK, klien menurut

keluarga sering BAB tapi tidak tahu persis berapa kali.

Semenjak klien sakit dan dirawat di rumah sakit pola eliminasi

klien:

Urine: semenjak masuk RS, klien dipasang kateter 600 cc/5 jam

(pada tanggal 19 – 4 – 2010), warna urine kuning jernih

Sebelum sakit (data tidak bisa diperoleh dari klien), menurut

kelurga klien tidak sering BAB

Bowel : semenjak klien datang ke rumah sakit klien belum

sekalipun BAB, menurut keluarga klien di rumah tidak BAB, setiap

hari klien biasanya BAB 2 – 3 hari sekali, konsistensi BAB lembek.

39
4) Pola aktivitas dan latihan

a) Menurut keluarga walaupun sudah lansia, klien termasuk orang

yang masih aktif, klien masih sering masak, berbelanja di

warung, dan masih bersih – bersih rumah.

b) Klien dikatakan keluarga tidak pernah melakukan olah raga

secara khusus.

c) Setelah jatuh sakit seluruh kebutuhan klien di bantu oleh

keluarga dan perawat RS.

5) Pola istirahat dan tidur

Keluarga menyatakan kalau saat di rumah klien biasanya mulai

tidur jam 21.00 – 22.00 wib dan bangun sebelum subuh atau jam

04.00 – 05.00 wib. Saat siang hari klien jarang tidur siang.

6) Pola persepsi sensori dan kognitif

a) Sebelum sakit kemampuan penglihatan klien masih baik, namun

untuk membaca menggunakan kaca mata, pendengaran masih

baik, pengecapan masih baik, sensasi perabaan masih baik.

Sebelum sakit ingatan klien masih baik, walaupun kadang

ingatan jangka pendek seringkali pelupa, klien masih memahami

pembicaraan dan mengambil keputusan yang bersifat sementara.

b) Setelah sakit ini dan kesadaran klien menurun, penglihatan klien

kurang (GCS = E2 M5 V2), pendengaran juga masih sulit dinilai /

belum berespon dengan baik.Persepsi terhadap nyeri belum bisa

dinilai.

40
7) Pola hubungan dengan orang lain

Klien masih bisa berkomunikasi dengan orang lain, baik keluarga

maupun pada tetangga sekitar lingkungan tempat tinggalnya, klien

biasanya membicarakan masalah yang dialaminya pada anak

kandungnya, terutama dengan anak yang tinggal bersamanya. Klien

juga tidak mempunyai masalah dengan keluarga dan dengan

tetangga sekitar rumahnya.

8) Pola reproduksi dan sosial

Klien adalah seorang lansia, suami sudah meninggal dan sudah

tidak ada kegiatan seksual lagi. Klien mempunyai 8 anak, klien

tidak pernah mengalami keguguran atau kematian pada anak yang

dilahirkan.

9) Persepsi diri dan konsep diri

Sebelum sakit klien adalah seorang lansia yang telah memiliki 8

orang anak dan telah mempunyai cucu. Selama ini, klien adalah

seorang lansia yang terlihat bahagia. Klien adalah seorang yang

periang dan bersemangat dalam berkegiatan. Klien juga orang yang

bersyukur dengan keadaannya, klien jarang mengeluh, klien juga

dihormati oleh anak, cucu dan tetangga linggkungan sekitar.

10) Pola mekanisme koping

Klien biasanya dalam mengambil keputusan meminta bantuan anak

– anaknya, begitu juga saat mengalami masalah klien juga meminta

bantuan anak – anaknya. Untuk saat ini klien belum bisa

41
 mengungkapkan masalah yang dihadapinya karena kesadaran

menurun. Namun ketika merasa kesakitan atau tidak nyaman akibat

tindakan perawat atau keluarga maka mimik wajah klien akan

berubah dengan disertai sedikit respon verbal.

11) Pola nilai kepercayaan dan keyakinan

Klien adalah seorang yang taat beribadah, menyerahkan semua

yang terjadi pada Tuhan. Keluarga merngatakan bahwa tidak ada

kebudayaan yang dianut klien yang bertentangan dengan kesehatan.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : tampak lemah

b. Tingkat kesadaran : soppor GCS = E2 M5 V2 (9)

c. Tanda – tanda vital

Tanggal 19 April 2010, jam 08.30 : TD: 180/90 N: 88

S: 36,5ºC RR: 23X/mnt.

d. Pengukuran antropometri :

TB : 162 cm

BB : 42 kg

LILA : 21 cm

e. Kepala : mesocepal, tidak ada luka

1) Rambut : beruban, kering, tipis, agak kotor

2) Mata : pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, ada reaksi terhadap

cahaya, tidak dapat membuka kelopak mata,

konjungtiva anemis, ada sedikit sekret yang kering

42
 3) Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada epitaksis, tidak

Ada polip, tidak ada nafas cuping hidung, memakai

O2 kanul 3 liter/menit.

4) Telinga : kemampuan pendengaran masih sulit dinilai, tidak

Ada sekret di telinga.

5) Mulut : warna mulut merah agak keputihan (pucat),

Mukosa mulut kering, tidak ada gigi, nafas agak

bau, bibir kering, gusi agak kotor

f. Dada dan thoraks : bentuk dada simetris, pergerakan dada

simetris, tidak menggunakan alat bantu

pernafasan

g. Paru – paru : tidak ada wheezing, tidak ada ronchi

I : pergerakan simetris

Pe : sonor

Pa : simetris kanan – kiri

Aus : vesikuler

h. Jantung I : ictus cordis tidak ada

Pe : ictus cordis teraba di sic V2 dan mid

clavikula

Pa : tidak ada pembesaran jantung

Aus : Bj. S1 galop

i. Genetalia : agak kotor, terpasang kateter nomor 18.

43
 j. Ekstermitas :

Atas : kuku bersih, turgor buruk, tidak ada edema, capillary revil 2,5

detik.

Kekuatan otot : Dextra sinistra

5 1

Gerakan ada menurun

Bawah : kuku bersih, turgor buruk, tidak ada edema, akral dingin

Kekuatan otot : Dextra Sinistra

3 2

Ada menurun

k. Kulit : kuning, keriput, kulit kering, turgor jelek, tidak ada

edema, tidak ada luka, namun di bawah bahu sebelah kana

nada bagian kulit bersisik dan sedikit ada ganti kulit.

5. Data Penunjang

a. Hasil CT Scant kepala tanpa kontras tanggal 18 – 4 – 2010

 Tampak lesi hiperdens disertai perifocal edema disekitarnya pada

lobus temporal kanan, CHU = 59,5 dan volume 22,96 ml)

 Sulcus corticalis dan fissure syluis sekitar lesi menyempit

 Ventrikel lateral kiri, ventrikel III, IV dan cysterna baik

 Tak tampak midline shifting

 Pons dan cerebellum baik

Kesan

 Intra cerebral haeminoragi pada lobus temporopariental kanan

44
 (Dr. Nasikun 2, Sp. Rad)

(dr. Ichwanul)

(dr. ratin)

Hasil foto thoraks tanggal 18 – 4 – 2010

COR : CTR tidak dinilai

Bentuk dan letak jantung normal

Pulmo : corakan bronkovaskuler tidak meningkat

Tidak tampak bercak dikedua lapang paru

Diafragma kanan setinggi kosta & posterior

Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip

Kesan : COR tidak membesar

Pulmo tidak tampak kelainan

Hasil lab tanggal 18 – 4 – 2010

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi paket

hemoglobin 13.60 Gr % 12.00 – 15.00

Hematokrit 41.1 % 35.0 – 47.0

Eritrosit 4.54 Juta/mmk 3.90 – 5.60

MCH 30.00 Pg 27.00 – 32.00

MCV 90.60 Fl 76.00 – 96.00

MCHC 33.10 G/dl 29.00 – 36.00

Leukosit 7.30 Ribu/mmk 4.00 – 11.00

Trombosit 214.0 Ribu/mmk 150.0 – 400.0

45
 RDW 12.80 % 11.60 – 14.80

WPL 7.20 Fl 4.06 – 11.00

Kimia klinik

Glukosa sewaktu 145 Mg/dl 80 – 110

Ureum 20 Mg/dl 15 – 39

Creatinin 0,78 Mg/dl 0,60 – 1,30

Elektrolit

Natrium 142 Mmol/L 136 – 145

Kalium 3.9 Mmol/L 3,5 – 5,1

Chorida 110 Mmol/L 98 – 169

calcium 2,43 Mmol/L 2.12 – 2.52

Hasil lab tanggal 19 April 2010

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Plasma Prothrombin Time 10,5 Detik 10 – 15

Waktu Prothrombin 9,8 Detik -

PPT Kontrol

Partial Thromboplastin T 35,9 Detik 23,4 – 36,9

Waktu Thromboplastin 31,3 Detik -

APPT control

46
Kimia klinik

Glukosa darah & Reduksi

Glukosa puasa 113,0 mg/dl

Pengelolaan DM

80– 109 = baik

110 – 125 = sedang

>125 = buruk

Reduksi I

Gula 2PP + Reduksi

Glukosa PP 2 jam 144,0 mg/dl

Pengelolaan DM

80 – 140 = baik

145 – 179 = sedang

>180 = buruk

Reduksi II

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Asam urat 5.50 Mg/dl 2.60 – 7.20

Cholesterol 187 Mg/dl 50 – 200

Trigliserida 84 Mg/dl 30 – 150

HDL cholesterol 52 Mg/dl 35 – 60

LDL cholesterol 110,20 Mg/dl – 150.00

SGOT (AST) 32 U/L Ranitidin 3 x 1

SGPT (ALT) 33 U/L ampul

0.0

47
 15 – 37

30 – 65

6. Diit yang diperoleh

Cair (sonde) susu 6 x 250cc

7. Therapy Tanggal 18 April 2010

Parenteral

Infus RL 20 tpm

Ranitidine 3 x 1 ampul

Manitol 4 x 125cc (H+3)

Peroral

Neulin 3 x 250 mg

Asam tranexamat 4 x 1 mg

Captrofil 3 x 25 mg

48
B. Pathways Kasus

Hipertensi

Lesi/pecah pembuluh darah otak

di lobus temporal kanan

Hemoragi serebral

Edema dan kongesti jaringan otak

Di lobus temporal kanan

Iskemia jaringan otak

daerah lobus temporalis kanan

Penurunan O2 ke daerah
Gangguan lobus temporal kanan
perfusi jaringan
serebral

Mengenai N.XI(Accesorius) N.IX(Glasovaringeus)

N. X(Vagus)

Penurunan fungsi motori k Kemampuan menelan

Gangguan
Defisit Resti nutrisi
mobilitas fisik
perawatan kurang dari
diri kebutuhan
tubuh

49
C. Analisa Data

Problem (P) Etiologi (E) Symptom (s)

Gangguan perfusi Perdarahan Ds : keluarga klien menyatakan kalau saat

jaringan serebral intraserebri di rumah klien mual muntah satu kali

dan nyeri kepala

Do : tingkat kesadaran : soppor

Akral dingin, CR= 2,5 dtk

GCS = E2 M5 V2 (9)

RR = 23 x/menit

Gangguan Hemipareshemipla- Ds : keluarga mengatakan sebelum di rawat

mobilitas fisik gia,kelemahan di rumah sakit ketika bangun tidur

neuromuskuler tiba – tiba bagian tubuh sebelah kiri

pada ekstermitas tidak bisa digerakkan.

Do : Ku : lemah

Gerak anggota kiri menurun (1),

kekuatan otak sebelah kiri menurun

(1)

GCS = E2 M5 V2 (9)

Kesadaran = soppor

Defisit perawatan Menurunnya Ds : keluarga menyatakan kalau klien tidak

diri kesadaran, bisa bergerak dan perawatan pasien di

kehilangan kontrol Rs dilakukan oleh keluarga dan

koordinasi otot pasien

Do : klien tidak sadar (suppor)

Ku : lemah

50
 Seluruh ADL klien dibantu oleh

keluarga Genetalia klien terlihat agak

kotor, nafas klien agak bau, gusi klien

kotor

Resiko Kelemahan otot Ds : keluarga menyatakan kalau klien tidak

ketidakseimbangan dalam menguyah bisa bergerak dan perawatan pasien di

nutrisi kurang dari dan menelan Rs dilakukan oleh keluarga dan

kebutuhan tubuh pasien Do : klien tidak dapat

menelan/menguyah

Turgor kulit jelek

Mukosa mulut kering

Pengukuran antropometri :

TB : 163 cm BB :42 kg

LILA :21cm

D. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan otak b/d perdarahan intraserebri

2. Gangguan mobilitas fisik b/d hemipareshemiplagia, kelemahan

neuromuskuler pada ekstermitas

3. Defisit perawatan diri b/d menurunnya kesadaran, kehilangan kontrol

koordinasi otot

4. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d

Kelemahan otot dalam menguyah dan menelan

51
 E. Intervensi Keperawatan

No Waktu Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Dx hasil

1 18/4/10 Tujuan : 1. Monitor TTV dan status - Dapat mengurangi

Setelah dilakukan neurologis dengan GCS kerusakan otak lebih

tindakan keperawatan lanjut

2 x 24 jam jaringan 2. Monitor AGD bila - Adanya kemungkinan

otak dapat tercapai diperlukan pemberian O2 asidosis disertai

secara maksimal pelepasan O2 pada tingkat

KH : sel dapat menyebabkan

 klien tidak gelisah terjadinya iskemia serebri

 tidak ada nyeri

3. Berikan klien (tirah
kepala, mual, kejang - Perubahan tekanan
baring) total dengan
intracranial akan dapat
posisi tidur terlentang,
menyebabkan herniasi
bantal jangan terlalu
 GCS = E2 M5 V2 (9) otak
tinggi
 Pupil isokor, ada
4. Ciptakan lingkungan
reflek cahaya - Rangsangan aktivitas
yang tenang dan batasi
 TTV = dalam batas meningkat dapat
pengunjung.
normal meningkatkan TIK.

Istirahat dan ketenangan

dapat menghindari resiko

perdarahan kembali pada

SH

52
 5. Berikan cairan infus - Meminimalkan fluktuasi

dengan perhatian ketat. pada beban vaskuler dan

TIK, retriksi cairan dan

cairan dapat menurunkan

edema serebri

6. Berikan therapy dengan - Bertujuan menurunkan

dokter Manitol 4 x permeabilitas kapiler,

125cc (H+3) penurunan edema serebri

penurunan metabolisme

dan kejang.

2 18/4/10 Tujuan : 1. Kaji mobilitas yang ada, - Mengetahui tingkat

Setelah dilakukan kaji fungsi motorik kemampuan klien dalam

tindakan keperawatan melakukan aktivitas

2 x 24 jam klien dapat 2. Inspeksi kulit bagian - Deteksi dini adanya

melakukan aktivitas distal tiap hari, pantau resiko tinggi kerusakan

fisik sesuai dengan adanya iritasi, integritas kulit.

kemampuannya kemerahan, lecet – lecet.

KH : 3. Ubah posisi tiap 2 jam - Menurunkan resiko

 Klien dapat ikut iskemia jaringan akibat

serta dalam latihan tidak adanya sirkulasi

 Tidak terjadi jaringan pada daerah

kontraktur sendi tertekan.

 Meningkatnya 4. Lakukan gerak aktif pada - Memperbaiki masa,

kegiatan otot ekstermitas yang sehat tonus, kekuatan otot,

 Klien menunjukkan memperbaiki fungsi

53
 tindakan untuk jaringan jantung dan

meningkatkan pernafasan.

aktivitas 5. Lakukan gerak pasif pada - Otot volunter akan

ekstermitas yang sakit. kehilangan tonus dan

kekuatannya bila tidak

dilatih.

6. Pertahankan sendi 90% - Dapat mencegah

terhadap papan kaki footdrop.

3 18/4/10 Tujuan : 1. Kaji kemampuan dan - Membantu dalam

Setelah dilakukan tingkat penurunan dalam merencanakan pertemuan

tindakan keperawatan skala 0 – 4 kebutuhan individual.

2 x 24 jam terjadi 2. Bantu ADL klien - Untuk memenuhi

perilaku meningkat kebutuhan klien

dalam perawatan diri 3. Tempatkan perabotan ke - Menjaga, keamanan klien

KH : dinding, jauhkan dari bergerak ditempat tidur

 Menunjukan dalam dan menurunkan resiko

perubahan gaya tertimpa perabot

hidup untuk 4. Bantu klien dalam - Menjaga kebersihan klien

kebutuhan perawatan perawatan kebersihan dan mencegah infeksi

diri perorangan lain pada klien.

 Klien dapat 5. Motivasi keluarga klien - Untuk memenuhi

melakukan untuk menjaga
kebutuhan klien yang
perawatan diri sesuai kebersihan lingkungan
tidak dapat dilakukan
dengan tingkat dan kenyamanan klien.
kemampuan. sendiri.

54
4 Tujuan : 1.Observasi tekstur, turgor - Mengetahui status nutrisi

Setelah dilakukan kulit klien

tindakan keperawatan 2.Lakukan oral hygiene - Kebersihan mulut

selama 2 x 24 jam merangsang nafsu makan

kebutuhan nutrisi klien 3.Observasi input – output - Mengetahui

terpenuhi keseimbangan nutrisi

KH : klien

 Turgor kulit baik,

terdapat kemampuan 4.Tentukan kemampuan - Untuk memberikan jenis

menelan, sonde klien dalam menguyah, makanan untuk klien

dilepas, Hb, menelan, dan reflek

Albumin dalam batuk.

batas normal. 5.Berikan makanan yang - Untuk memenuhi

adekuat bagi tubuh. kebutuhan nutrisi klien

6.Stimulasi bibir untuk - Membantu dalam melatih

menutup dan membuka sensorik dan

mulut secara manual meningkatkan control

dengan menekan ringan muskuler

diatas bibir/dibawah

dagu.

55
 E.Tindakan Keperawatan

No Waktu Tindakan Respon klien TT

Dx

1 19/4/10  Memonitor TTV dan status S : keluarga mengatakan dari

08.30 neurologis klien dengan GCS datang ke RS kemarin pasien

tidur terus

O : TD = 180/120 mmhg

N = 80 x/menit

RR = 23 x/menit

GCS = E2 M5 V2 (9)

Kesadaran = soppor

1 08.35  Memberikan klien posisi tidur S : keluarga akan mempertahan

terlentang, bantal tidak terlalu tinggi kan posisi itu

O : klien dalam posisi terlentang

dan bantal tidak terlalu tinggi

2 08.40  Mengkaji mobilitas dan fungsi S:-

motorik O : anggota gerak kiri klien lemah

Kesadaran = soppor

S:-

4 04.42  Mengobservasi tekstur, turgor kulit O : turgor kulit jelek, mukosa

mulut kering

56
4 08.43  Mengkaji kemampuan klien untuk S : -

menelan dengan mencoba O : klien tidak bisa menelan

meneteskan air dengan sendok ke

mulut klien

4 08.00  Melakukan oral hygiene S:-

O : setelah dilakukan oral

hygiene, mulut dan lidah klien

terlihat bersih

4 12.30  Membantu memesang selang NGT S:-

dan memberikan makanan cair O : makanan cair (susu) hanya

masuk 100 cc dari seharusnya

mendapatkan diit 250 cc.

2 20/4/10  Mengobservasi status neurologi S : -

08.00 pasien O : GCS = E2 M5 V2 (9)

4 08.15  Melakukan oral hygiene S :-

O : setelah dilakukan oral

hygiene, mulut, gusi dan lidah

klien menjadi lebih bersih

4 08.25  Memberikan makanan cair (susu) S:-

melalui sonde 250 cc O : susu (cairan) masuk

57
2 08.35  Mengubah posisi klien tiap 2 jam S : keluarga yang menunggu

secara continue, dan bersedia mengubah posisi

menganjurkannya pada keluarga klien setiap 2 jam sekali

yang menunggu O:-

2 08.45  Melakukan gerak pasif pada sendi – S :-

sendi pada bagian (kiri) / bagian O : anggota gerak bagian kiri

yang sakit klien masih lemas dan kaku

2 08.50  Memantau bagian kulit yang distal S :-

adakah tanda – tanda kemerahan atau O : tidak ada kemerahan atau

lecet lecet pada bagian kulit yang

distal

1 10.00  Memantau TTV klien S :-

O : TD : 160/90 mmHg

N : 82 x/menit

Suhu : 36,20 C

4 13.00  Memberikan makan melalui selang S : -

sonde (cair/susu) 250cc O : susu cair 250 cc

Masuk melalui sonde

13.10  Menstimulus mulut untuk membuka S :-

dan menutup dengan menekan O : mulut klien masih terasa kaku

bagian atas dan bagian dagu saat dibuka tutup

58
3 21/4/10  Membantu klien mandi/melakukan S :-

15.00 kebersihan diri (menyibin) O : setelah disibin kulit terlihat

lebih bersih, tidak ada tanda

– tanda kerusakan integritas

kulit

3 15.30  Memotivasi keluarga untuk menjaga S : keluarga mengatakan akan

kebersihan dan kenyamanan klien menjaga kebersihan dan

kenyamanan lingkungan

klien

O:-

1 15.35  Memonitor aliran O2 dan S : -

kenyamanan bagi klien O : O2 kanul 3 liter/menit masih

terpasang pada klien

1 16.45  Kolaborasi pemberian obat injeksi S : -

pada klien O : klien mendapatkan obat :

Neulin 250 mg

Asam tranexamat 1 g

Menitol 125 cc

1 18.30  Kolaborasi pemberian obat peroral S : -

pada klien O : klien mendapatkan obat oral :

captrofil 25 mg

59
2 19.00  Melakukan latihan gerak pasif pada S : -

sendi – sendi klien O : sendi kaki kiri klien sudah

tidak agak kaku, gerakan

meningkat, kekuatan otot

meningkat.

3 22/4/10  Membantu klien mandi (personal S : -

15.00 hygiene) O : setelah mandi kulit terlihat

bersih, tidak terdapat tanda –

tanda gangguan integritas

kulit

4 16.30  Memberikan diit cair (susu) melalui S : -

sonde 250cc. O : klien mendapatkansusu (diit

cair) 250 cc

1 17.00  Mengobservasi status neurologis S : ada suara klien saat dirangsang

klien (GCS) dengan nyeri (aduh..)

O : E3 M5 V3 = (11)

Sudah ada peningkatan pada

verbal dan penglihata

1 17.00  Mengobservasi TTV klien S:-

O : TD : 150/90 mmHg

N : 89 x/menit

S : 36,50 C

60
 RR : 20 x/menit

4 23/4/10  Melakukan oral hygiene S :

08.00 O :setelah mulut dan gusi

dibersihkan, mulut dan gusi

menjadi bersih

4 08.05  Memberikan makanan lewat sonde, S : -

cair 250 cc O : klien mendapat makanan cair

250 cc

2 09.00  Melakukan gerak pasif sendi – sendi S : -

klien yang mengalami gangguan / O : pada bagian gerak kaki kiri

yang sakit sudah terlihat lebih aktif

1 10.00  Melakukan injeksi sesuai dengan S : -

indikasi dokter O : obat yang masuk lewat injeksi

IV : Neulin 250 mg

Asam tranexamat 1 gr

Monitol 125 cc (iv)

61
 F. Catatan Keperawatan

No Dx Waktu Evaluasi TT

1 Sabtu, S : klien sudah mengeluarkan suara namun tidak jelas (V : 3)

24/4/10 O : kesadaran klien somnolen

09.00 Klien lebih banyak tidur namun kadang bisa membuka mata

GCS = E3 M5 V3 (11)

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

2 Sabtu, S : klien sudah bisa mengeluarkan suara tapi tidak jelas

24/4/10 O: klien belum bisa bergerak, hanya bisa bergerak tapi tidak bisa

09.30 sama sekali beraktivitas

A : masalah belum teratasi

P : ulangi intervensi

“ kolaborasi dengan fisioterapi “

3 Sabtu, S : kata – kata yang dikeluarkan klien tidak jelas

24/4/10 O: klien belum bisa melakukan perawatan diri sama sekali

10.00 A : masalah belum teratasi

P : ulangi intervensi

“ Bantu klien dalam personal hygiene”

4 Sabtu, S : klien belum bisa berkata – kata dengan jelas

24/4/10 O : makanan klien masuk melalui NGT

12.00 A : masalah teratasi sebagian

P : lakukan pemberian makanan melalui NGT sesuai dengan

perkembangan klien

62