SPD No : 094 / / XII / 2020

Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : UPTD Puskesmas Godong II
Pada Tanggal : 11 Desember 2020
Ke : Dinas Kesehatan Kab Grobogan

II Tiba di : Dinas Kesehatan Kab Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab

. Grobogan Grobogan
Pada Tanggal : 11 Desember 2020 Ke : UPTD Puskesmas Godong II
Kepala : Pada Tanggal : 11 Desember 2020
Kepala :

............................................................................. ................................. ............................................

NIP NIP

III Tiba di : Berangkat :

. dari
Pada : Ke :
Tanggal
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... .............................................................................
NIP NIP

IV Tiba di : Berangkat :
. dari
Pada : Ke :
Tanggal
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

............................................................................. .............................................................................
NIP NIP

V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Godong II

Pada Tanggal : 11 Desember 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG II

Kisno , SKM.MM
Penata Muda Tk.IIIb
NIP. 19740520 199702 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaanya
 SPD No : 094 / / XII / 2020
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : UPTD Puskesmas Godong II
Pada Tanggal : 21 Desember 2020
Ke : Aula RM. Noroyono Pak Djamin lt.2
Purwodadi

II Tiba di : Aula RM. Noroyono Pak Berangkat dari : Aula RM. Noroyono Pak
. Djamin lt.2 Purwodadi Djamin lt.2 Purwodadi
Pada Tanggal : 21 Desember 2020 Ke : UPTD Puskesmas Godong II
Kepala : Pada Tanggal : 21 Desember 2020
Kepala :

............................................................................. ................................. ............................................

NIP NIP

III Tiba di : Berangkat :

. dari
Pada : Ke :
Tanggal
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

........................................................................... .............................................................................
NIP NIP

IV Tiba di : Berangkat :
. dari
Pada : Ke :
Tanggal
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

............................................................................. .............................................................................
NIP NIP

V. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Godong II

Pada Tanggal : 21 Desember 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Plt.KEPALA UPTD PUSKESMAS GODONG II

Kisno , SKM.MM
Penata Muda Tk.IIIb
NIP. 19740520 199702 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaanya