BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. O
Tanggal lahir : 02 Mei 1943
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SMP (Sekolah Menengah Pertama)
Setatus menikah : Duda
Pekerjaan : Purnawirawan TNI
Suku/Bangsa : Sunda
Golongan darah :B
Diagnosa medis : CHF (Congestive Heart Failure)/Gagal
jantung
Tanggal masuk Rs : 06 Maret 2020 Pukul: 19:00 WIB
Tanggal pengkajian : 09 Maret 2020 Pukul: 09:00 WIB
No medis : 508720
Alamat : Kp. Andir Rt04/Rw02 Desa
Gadobangkong Kecamatan Ngamprah Bandung Barat

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA (Sekolah Menengah Akhir)
Pekerjaan : Wirasuasta
Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
Alamat : Kp. Andir Rt04/Rw02 Desa
Gadobangkong Kecamatan Ngamprah Bandung Barat

2. Riwayat Kesehatan
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
.pada tanggal 09 maret 2020 , pasien mengatakan sesak dan nyeri dada
serta badan terasa lemassejak 3 hari yang lalu, karena keluarga merasa
khawatir , keluarga memutuskan membawa pasien ke igd Rs Dustira
pada pukul 17:00 WIB di antar oleh nak perempuannya. Dokter di IGD
langsungmelakukan pemeriksan tanda-tanda vital didapatkan TD :
110/70 mmHg , N: 88x/menit R: 21x/menit S: 36,8ºc. Menurut
keterangan dari dokter menyarankan pasien untuk di rawat inap,
 kemudian pada pukul 18:05 WIB pasien masuk ruang perawatan
Ciremai.
b. Keluhan utama
Sesak dan nyeri dada
c. Keluhan saat dikaji
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 09 maret 2020 pukul
09:00 WIB pasien mengeluh sesak dan sebelumnya di rumah sudah
mengeluh sesak selama tiga hari, yang memperberat sesak pada saat
pasien beraktivitas dan berkurang pada saat pasien duduk semi fowler
(dengan tempat tidur ditinggikan 30-45º), sesak yang dirasakan
dibagian dada dengan skala sesak 3 (sedang) menggunakan skala
brog , sesak dirasakan terus menerus dan terkadang malam hari pasien
susah tidur.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien sebelumnya mempunyai riwayat penyakit jantung, tetapi tidak
pernah dirawat sebelumnya, jika mengalami sakit batuk pilek, atau
sakit ringan seperti hipertensi, pasien biasanya berobat ke puskesmas,
pasien juga tidak mempunyai alergi obat atau makanan
e. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan didalam keluargnya tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama dengan pasien, dan pasien juga mengatakan bahwa
didalam anggota keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan
seperti hipertensi, asma, diabetus militus, dan tidak ada yang memiliki
penyakit menular seperti human immunodeficiecy virus (HIV) ,
AQUIRED IMMUNODEFIENCY SYNDROME (AIDS), hepatitis, dan
tuberculosis (TBC).

Pola Aktivitas

No Aktivitas Sebelum masuk Rs Sesudah masuk Rs

1. Nutrisi
Makanan
a. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
b. porsi Setengah porsi Satu porsi habis
c. jenis Nasi, lauk, sayur. Nasi, sop, ayam , lauk,buaah
d. diet Tidak ada diet Diet jantung
e. pantangan Tidak ada Dietnya membatasi makanan
yang memberatkan kerja
jantung , menurunkan berat
badan bila terlalu gemuk,
mencegah makanan yang
dapat menimbun garam dan
air (diet jantung 3)
 f. keluhan Tidak ada Diet jantung 3
g. kebutuhan nutrisi Tidak ada

Minum 5-6x/hari 4x/hari

a. frekuensi 6 gelas (@) 4 gelas (@) (250ml)/hari
b. jumlah (250ml)/hari
Air putih
c. jenis Tidak ada Air putih
d. keluhan -

2. Eliminasi
BAB
a. frekuensi 1x sehari 1x sehari
b. Konsistensi Lembek Lembek
c. Warna Kuning Kuning khas
d. Bau Khas feses Khas feses
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada

BAK
a. frekuensi 5x sehari 10 kali
b. warna Kuning jernih Kuning jernih
c. jumlah 1000Cc 2000 Cc
d. keluhan Tidak ada Tidak ada

Balance Cairan
Input
Minum :
RL :
Obat :
Am:

Output
BAK
IWL

Input-Output=

Istirahat Tidur
Siang
a. kualitas Nyenyak Nyenyak
b. kuantitas Kurang lebih 2 jam Kurang lebih 2 jam
c. keluhan Tidak ada Tidak ada

Malam
a. kualitas Nyenyak Nyenyak
b. kuantitas 7-8 jam 5-8 jam
c. keluhan Tidak ada Tidak ada
4. Personal hygine
a. mandi 2xsehari Belum mandi
 b. keramas 3x sehari Belum keramas
c. gosok gigi 2x sehari 1x sehari
d. gunting kuku Saat kuku panjang belum gunting kuku
e. keluhan Tidak ada tidak ada
5. Aktivitas
Keterangan :
0= mandiri
1= dibantu sebagian
2= perlu dibantu orang
lain
3= perlu bntuan orang
lain dan alat
4= tergantung atau
tidak mampu

3. Aktivitas

No Aktivitas Mandiri (1) Ketergantungan (0) Skor

Tidak perlu supervisor, Memerlukan supervisor
arahan.
1. Mandi Mandi dilakukan tanpa 1
bantuan orang lain
2. Memakai baju Pasien mampu berpakian 1
secara mandiri
3. Toileting Pasien mampu berpindah ke 1
toilet sendiri
4. Berpindah Pasien mampu nerpindah 1
tempat tempat dari tempat tidur ke
kursi secara mandiri
5. Konstinansia Dapat mengendalikan 1
keinginan dalam BAB dan
BAK
6. Makan Pasien dapat makan 1
secaramandiri
Total skor
0-3= pasien sangat bergantung 4-5=pasien ketergantungan sedang 6=pasien mandiri
Hasil interpretasi: pasien termasuk kedalam golongan mandiri

4. Pengkajian resiko jatuh

No Resiko Nilai Skor

1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0 0
Ya 2
2. Diagnosa medis sekunder Tidak 0 0
Ya 2
3. Alat bantu jalan
a. badress atau dibantu perawat 0 0
b. numpang tongkat/wolker 15
c. furnitur 20
4. Memakai terafi heparin Tidak 0
Ya 20 20
5. Cara berjalan/berpindah
a. normal/bedres/mobilisasi 0 0
b. lemah 10
c. terganggu 20
6. Status mental
a. orientasi sesuai kemampan sendiri 0 0
b. lupa keterbatasan sendiri 15
Total sekor
Pasien tidak beresiko (0-24), resiko rendah-sedang (25-45),resiko tinggi (<45),
Hasil dari interpretasi: pasien termasuk kategori ”tidak beresiko” dengan total 20

5. Pengkajian resiko dekubitus (braden scale)

1 2 3 4 skor
Persepsi sensori Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak ada 4
penuh terbatas ringan keterbatasan
Kelembaban Lembab terus Sangat Kadang- Tidak ada 4
menerus lembab kadang lembab
lembab
Aktivitas Ditempat tidur Diatas Kadang Sering 3
kursi kadang
berjalan
Mobilisasi Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada 3
bergerak sangat ringan keterbatasan
terbatas
Status nutrisi Sangat buruk Tidak Adekuat Baik sekali 3
adekuat
Fleksi/gerakan Bermasalah Potensi Tidak 3
bermasala adamasalah
h
Total skor 20
<10= resiko sangat tinggi, 10-12=resiko tinggi, 13-14= resiko sedang, 15-18= resiko
rendah, >19= tidak berisiko.
Hasil intrepretasi= pasien termasuk kategori tidak beresiko
6. Pengkajian fungsional lansia.

7. Data pesikolog
a. Status emosional
Emosi pasien stabil, dilihat dari responya yang kooperatif pada saat
diperiksa.
b. Konsep diri
1. Gambaran diri
Pasien mengatakansabar dan berdoa bagi kesembuhannya dan juga
mensyukuri apa yang ada pada dirinya.
 2. Peran diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang laki-laki dan
seorang kepala keluarga dan seorang ayah dari anak-anak nya dan
seorang kakek dari cucu-cucu nyaa.
3. Harga diri
Pasien mengatakan kondisinya saat ini tidak mempengaruhi
hargadirinya pasien mengatakan tidak sedikitpun merasa malu akan
sakit yang dialaminya saat ini.
4. Identitas diri
Pasien merupakan seorang laki-laki dan seorang ayah dan kakek dari
cucu-cucunya dan berpenampilan sewajarnya
5. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari sakitnya dan dapat
pulang sehingga dapat berkumpul dengan keluarganya dirumah serta
ingin beraktifitas.
9. pola koping
Pasien mengatakan ketika ia mengalami suatu maslah, pasien selalu
berdiskusi bersama anggota kleuargannya, untuk mencari solusi disamping
mencari pengobatan.

11. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum
1) Keadaan umum
a) Penampilan
Pasien tampak kurang bersih, dan berpenampilan seperti
pria.
2) Tanda-tanda vital
TD : 110/70 Mmhg
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5
3) Antropometri
BB sebelum sakit : 64 Kg
BB sesudah sakit : 64 Kg
Indexs massa tubuh : 65/165 (25) obesitas ambil
rumus yang 70% pasien jantung 25cc
Termasuk kategori status gizi :
TB : 165cm
BB ideal :
Lingkar kepala : 53 Cm

b. Sistem pernafasan
 Bentuk hidung simetris, mukosa hidung lembab, tidak terdapat sekret,
distribusi bulu hidung merata, tidak terdapat polip, tidak tampak
pernafsan cuping hidung, kepatenan jalan nafas baik, tidak tampak
perdarahan, trakea berada di tengah, bentuk dadasimetris, pergerakan
dada simetris, tidak ada otot bantu pernafasan, frekuensi nafas
20x/menit, tidak terdapat adanya massa, tidak terjadi pelebaran
interkosta, terasa getaran seimbang natar dada kiri dan dada kanan,
ketika dilakukan vocal premitus ekspansi paru seimbang kanan dan
kiri, pada pemeriksaan auskultasi bunyi nafas paru seimbang bronchial.
c. Sistem kardiovaskuler
Konjung tiva merah muda, mukosa bibir merah muda, atau gtidak
sianosis, caperaly refil time (CRT) normal kembali<2 detik , tidak
tampak adanya clubbing finger , terdapat edema di ekstremitas bawah,
teraba denyut nadi di iktus kordis dan di nadi radial teraba sama, nadi
88x/menit, tekanan darah 110/70 Mmhg, terdapat suara dulnes di ics 3-
5, bunyi jantung normal, terdengar lup dan terdenga dub murni reguler,
tidak ada suara tambahan seperti gallps atau murmur.
d. Gastrointestinal
Jumlah gigi 30 buah, tdak tampak adanya karies, refleks menelan baik,
tidak adanya stomatitis, bising usus 10x/menit , suara pekak pada
daerah hati, suara timpani pada daerah lambung, tidak terdapat
pembesaran hati.
e. Sistem urinarius
Tidak ada disensi kandung kemih, tidak ada terpasang kateterm tidak
terdapat nyeri tekan, pada ginjal kiri dan kanan, pasien tidak merasa
sakit saat berkemih.
f. Sistem endokrin
Emosi pasien stabil, dilihat dari responnya yang kooperatif pada saat
diperiksa.
g. Sistem muskuloskeletal
a) Leher
Leher simetris berada d tengah bahu kanan dan kiri,
mampu melakukan mobilisasi gerakan aktif maupun
pasif, kekuatan otot leher 5.
b) Punggung
Bentuk tulang punggung simetris / normal tidak tampak
kelainan tulang punggung seperti kifosis,lordosis,dan
skoliosis.
c) Ekstremitas atas
Bentuk tangan simetris kanan dan kiri, jumlah jari 10
masing-masing 5 tangan kanan dan 5 jari tangan kiri,
kedua tangan pasien mampu melakukan abduksi,
aduksi, rotasi, kekuatan otot 55
d) Ekstremitas bawah
 Bentuk kaki simetris kanan dan kiri , jumlah jari 10
masing-masing 5kanan dan kiri , kedua kaki pasien
mampu melakukan abduksi,aduksi,rotasi, fan kekuatan
otot 55 terdapat varises.
h. Sistem integumen
a. Tes fungsi cerebral
1) Kesadaran
Kualitas: composmetis
Kuantitas: E:4 V:5 M:6
2) Status mental
a) Orientasi
Orientasi pasien terhadap waktu, orang dan tempat baik,
terbukti pasien mengatakan sedang berada di rs dustira
di temani anaknya dan pasien mengatakan masuk rs
dustira hari jum’at tanggal 06 maret 2020 pada pukul
19:00 WIB.
b) Daya ingat
1) Daya ingat jangka panjang
Pasien dapat mengingat tanggal lahirnya yaitu
tanggal 02 mei 1943.
2) Daya ingat jagka pendek
Pasien dapat menunjukan kembali 2 buah benda
yang di tunjukan oleh pemeriksa yaitu pulpen,
penghapus,buku.
c) Perhatian dan perhitungan
Perhatian pasien baik, ditandai dengan pasien
menyimak ketika ada yang mengajak bicara,
perhitungan pasien baik ditandai dengan pasien dapat
menghitung penjumlahan dan pengurangan.
d) Fungsi bahasa dan bicara
Pasien dapat bicara dengan perawat menggunakan
bahsa sunda dan indonesia.

b. Tes fungsi syaraf kranial

1) Nervuse I (0lfactolrius)
Fungsi penciuman pasien baik, pasien dapat mencium dan
membedakan bau kayu putih dan kopi dengan mata tertutup.
2) Nervus II (optikus)
Penglihatan pasien tidak terdapat masalah, pasien mengatakan
tidak menggunakan kacamata, dan dapat membaca papan nama
perawat dengan benar dan jarak 30cm.
3) Nervus III,IV,VI,(okulomotorius,dan abdusen)
 Pasien dapt mengikuti pergerakan bola maata ke segala arah,
ukuran pupil isokor, reflek pupil miosis, sat terkena cahaya,
serta dapat membuka dan menutup mata tampa bantuan
4) Nervus V (Trigominus)
Pasien dapat mengunyah dengan baik, pasien dapat
menggerakan rahangnya, kedipan, kesamping kiri dan kanan.
5) Nervus VII (faciallis)
Pasien dapat mengangkat halis mata selama 5 menit,pasien
dapat mengangkat dahinya.
6) Nervus auditorius
Tes rinne pasien baik, karena hantaran udara lebih panjang dari
pada hantaran udara, tes wabber pasien baik karena hantaran
telinga kanan dan kiri seimbang, tes swabach pasien baik.
7) Nervuse IX (glosofaringeus) nervuse X (Vagus)
Refleks muntah baik, terbkti dengan menekan lidah pasien
maka pasien akan tampak mutah, reflek menelan baik, ovula
berada dtengah, ovula bergetar ketika pasien bilang “aaaaaa”
8) Nervuse XI (assesorius)
Pasien mampu menahan tahanan saat pasien menoleh ke
samping kanan dan kiri, serta kemampuan melakukan
tekanan/thanan ketika bahu dibrii tekanan.
9) Nervus XII (higlosus)
Pasien mampu menggunakan dan menjuluran lidahnya ke kiri,
kanan, samping, atas dan bawah.
c. Pemeriksaan motorik
1. Memeriksa massa otot
Tidak menunjukan pengecilan lebih dari 1 cm, antar lingkar
lengan atas kiri dan kanan.
2. Memerksa tonus otot
Gerakan ekstremitas atas pada sendi, siku, baik, tidak
menemukan ketahanan berat.
a. Memeriksa kekuatan otot
Kekuatan otot pasien 55

d. Tes fungsi sensori

1) Sensasi nyeri
Pasien bisa membedakan tajam dan tumpul.
2) Sentuhan
Pasien bisa membedakan rangsangan kasar dan halus.
3) Distriminasi
a) Streognosis
Klien mampu menyebutkan benda-benda yang
dipegangnya.
 a. Graphetesia
Klien mampu menyebutkan angka yang dituliskan di
telapak tangan pasien.
b. Two point stimulation
Pasien dapat menebak 2 buah titik yang dibuat ditelapak
tangan pasien dengan kedua mata tertutup.
e. Tes fungsi cereblum
Keseimbangan pada pasien baik, tidak ada kelainan dan keluhan.
f. Test fungsi refleks
1) Refleks fisiologis
a) Refleks bisep : ++/++
b) Refleks trisep : ++/++
c) Refleks pathea : ++/++
d) Refleks achiles : ++/++
2) Refleks patologis
a) Refleks babynsky : -/-
g. Tes rangsang meningeal
a. Kaku kuduk : - (negatif)
b. Brudinzky : - (negatif)
c. Kerning sign : - (negatif)
h. Sistem reproduksi
BAB dan BAK pasien baik, tidak ada keluhan pada daerah genetalia,
anus, dan rektum.

12. Data penunjang

Nama pasien :Tn. O No Rm : 508720
Umur : 78 tahun Ruangan : Ciremai

1) Hasil laboratorium

Tangga Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan

l
Hematologi
Hemoglobin 14.4 11,0-16,0 Norml
Eritrosit 4,7 4,0-5,5 Normal
Lekosit 11,1 4,0-10,0 Menurun
Hematokrit 40,8 36,0-48,0 Normal
Mcv,Mch,McHc
Mcv 87,0 75,0-100,0 Normal
Mch 30,7 25,0-32,0 Normal
McHc 35,3 32,0-36,0 Normal
RDW 14,6 10,0-16,0 Normal
- Hitung Jenis
Basofil 2,3 00-1,0 Normal
Eosinofil 71,0 1,0-4,0 Normal
Neutrofil segmen 17,1 50,0-80,0 Normal
 Monosit
Kimia klinik 9,0 25,0-50,0 Menurun
Fungsi ginjal
Creatinin
2,1 0,9-1,3 Menurun

13. Therapy

No Nama obat Jenis obat Dosis Waktu Rute Keterangan/indikasi

Amplodiplin Calcium 5 Ml 1x PO Selain untuk mengatasi
camel bloker hipertensi obat ini juga
dugunakan untuk
meredahkan gejala nyeri
dada.
Netrofak Nitroglisarin 2,5 1x PO Bersifat dapat
memperlebar pembuluh
darah.
Simvastatin tatin 2,5 1x PO Untuk menurunkan
jumlah kolestrol yang
dihasilkan hati
Furosemide Diuretik 20 3x PO Obat untuk mengurangi
cairan berlebih dalam
tubuh.
Inj pranza Pantoprazol 16 1x IV Terapi alternatif pada
pasien yang tidak
diindikasikan
pantoprazola oral.

14. Analisa Data

Nama pasien : Tn. O No RM : 508720
Umur : 78 Tahun Ruangan : Ciremai

No Data Etiologi Masalah

1. Ds:
Pasien mengatakan
sesak berkurang, sesak
dirasakan apabila
pasien terlentang dan
berkurang apabila
pasien sedang duduk,
sesak dirasakan seperti
ditimpa benda berat.
Chf Ketidak efektifan pola
Gagal Jantung Kanan nafas
Darah kembali ke atrium
ventrikal dan sirkulasi paru
Jantung kanan hiperbrapi
Edema paru
Ekspansi paru menurun
Sesak nafas
Ketidak efektifan pola nafas

Do:
TTV
TD : 110/70 MmHg
N : 88x/menit
S : 36,5ºc
 R : 20x/menit
Sekala sesak 3
(sedang) menggunakan
skala brog .

2. Ds : Chf Nyeri akut

Pasien mnegeluh nyeri Suplai darah dan o2 ke
karena sesak yang inkorad
dirasakannya. Hipoksia otot jantung
Metabolisme anaerob
Do : Penimbunan asam
TTV Pelupasan mediaor kimia
TD: 110/70 Persepsi nyeri di hipotalamus
N: 88X/Menit Nyeri akut
S: 36,5ºc
R: 20x/menit
Skala nyeri 2 (ringan)

3. Ds: Chf Difisit perawatan diri

Pasien mengatakan Status kesehatan menurun (mandi)
belum mandi sejak 4 Menghambat kemampuan
hari yang lalu individu
Do: Kulit teraba lengket
Kulit pasien lengket, Difisit perawatan diri mandi
akibat keringat

15. Intervensi keperawatan

Nama: Tn. o No RM:
Umur: 78 tahun Ruangan: Ciremai

1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan suplai o2 ke otot jantung

kurang dari kebutuhan tubuh.
Definisi : insfirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
Domain : 4 (aktivitas/istirahat)
Kelas : 4 (respon kardiovaskuler)

Kriteria hasil Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan :
keperawatan selama 1. Monitor kecepatan, irama 1. Terjadinya
3x24jam diharapkan pola dan kedalaman, dan ketidak efektifan
nafas pasien teratasi dengan kesulitan bernafas. pola nafas
kriteria hasil : 2. Monitor pola nafas
Status pernafasan : ventilasi (misal,takinpeu,hiperventi 2. Pengontrolan pola
lasi) nafas
Indikator T A 3. Auskultasi suara nafas
1.prekuensi 3 5 catat area dimana terjadi 3. Mengetahui
pernafsaan penurunan atau tidak kecepatan pola
2. irama 3 5 adanya ventilasi dan jalan nafas
pernafasan keberadaan untuk
 3.pengunaan 3 5 memaksimalkan suara
obat batuk nafas tambahan.
nafas 4. Posisikan tubuh untuk
memaksimalkan ventilasi 4. Posisi duduk yang
Keterangan : tepat dapat
1. Deviasi berat dari Terapi obat: meembuka jalan
kisaran normal 5. Konsultasikan dengan nafas lebih besar
2. Deviasi yang cukup tenaga kesehatan
berat darikisarannormal mengenali pemberian 5. Meningkatkan
3. Deviasi sedang dari oksigen pernafasan dengan
kisaran normal 6. Beri obat sesuai intruksi meningkatkan
4. Deviasi ringan dari dokter asupan oksigen
kisaran normal 6. Obat lebih cepat
5. Tidak ada deviasi dari ( bluecheck 2013) bekerja ke pusat
kisaran normal otak

( Bluecheck &
hawlks, 2014)

2. Nyeri Akut berhubungan dengan cedera biologis

Definisi : pengalaman sesori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau potensial. Atau yang digambarkan dengan sebagai
kerusakan.
Domain ; 12 (kenyamanan)
Kelas : 1 (kenyamanan fisik)

Kriteria hasil Intervensi Rasional

Setelah dilakukan tindakan Monitor tanda-tanda vital 1. Monitor
keperawatan selama 3x24 1. Monitor tekanan darah, nadi, frekuensi
jam diharapkan nyeri akut suhu,dan status pernafasan nadi,tekanan
teratasi dengan kriteria darah lain
hasil: Manajemen nyeri yang rendah
Indikator T A 2. Lakukan pengkajian atau tinggi
1.nyeri yang komperhensif yang meliputi menampakan
dilaporkan lokasi,karakteristik,durasi,freku tanda bahaya
2. ekspresi ensi,dan kualitas 2. Berguna
nyeri wajah 3. Anjurkan pengobatan non dalam dalam
3menejemen farmakologi penjelasan
nyeri 4. Berikan kebutuhan dan aktivitas keefektifan
yang dapat membantu relaksasi obat,
Keterangan : untuk memfasilitas penurunan penyembuhan,
1. Akut nyeri dan perubahan
2. Cukup berat 5. Kendalikan faktor lingkungan dalam
3. Sedang yang dapat mempengaruhi karakteristik
4. Ringan pasien terhadap ketidak nyeri
5. Tidak ada nyamanan 3. Nyeri
berkurang
( moorhead, 2016) (Bluecheck, 2013) 4. Mencegha
 keluhan dan
mempermuda
aktivitas
kembali
5. Pasien tenang
dalam
beristirhat

3. Difisit perawatan diri (mandi) berhubungan dengan kendala lingkungan

Definisi: ketidak mampuan melakukan pembersihan diri secara mandiri.
Domain: 4 (Aktivitas/istirahat)
Kelas: 5 (perawatan diri)
 E. Implementasi keperawatan
Nama pasien: Tn. O No RM: 508720
Umur : 78 Tahun Ruangan : Ciremai

No Dx kepeawatan Hari/tgl/ja Implementasi Evaluasi paraf

m
1. Ketidak efektifan Senin Senin
pola nafas bd. Suplai 09-03-20 09-03-20
o2 ke otot jantung 09:00 1. monitor kecepatan irama , kedalaman, dan Jam (12:30)
kurang dari kualitas bernfas.
kebutuhan tubuh. Respon : respirasi 20x/menit S : pasien mengatakan sesak berkurang

2. monitor pola nafas O:

09:10 Respon: respirasi 20x/menit Indikator A T
1. prekuensi nafas 4 5
3. mengauskultasi suara nafas 2. irama pernafasan 4 5
09:20 Respon: ditrakhea bronhial 3. penggunaan obat bantu 4 5
nafas
4. memposisikan semi fowler
Respon : pasien tenang dan sesak berkurang
A: Ketidak efektifan pola nafas belum
Pemberian obat : teratasi
 Amplodiplin
09:30  Netrofak P: lanjutkan intervensi
 Opraine
 Simvastatin
 Forasemide
Respon : Sesak pasien berkurang
12:00
2. Nyeri akut bd. Agen Selasa Selasa
cedera biologis 10-03-20 10.03.20
13:00 1. monitor tanda-tanda vital . tekanan darah,
nadi, suhu, dan status pernafasan. S: pasien mengatakan nyeri berkurang
Respon:
TD: 110/79 mmHg 0:
N : 88x/menit Indikator A T
R : 20x/menit 1. nyeri yang dilaporkan 4 4
S : 36,5ºc 2. ekspresi nyeri wajah 4 4

13:15 2. mengkaji nyeri pasien yang meliputi A:

lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas nyeri akut belum teratasi
instensitas.
Respon: P:
Nyeri dirasakan di dada saat sesak. Lanjutkan intervensi
13:30
3. mengajarkan pasien nafas panjang
Respon:
Klien tampak tenang dan nyeri berkurang.
13:45
4. memberikan kenyamanan kepada pasien
dan mempasilitasi pasien terapi bermusik
untuk penurunan nyeri
Respon :
Nyeri berkurang
3. Defisit perawatan Rabu Rabu
diri : mandi bd. 11-03-20. 11-03-20
Kendala lingkungan 1. menyediakan air hangat untuk menyeka
Respon: S:
Pasien tampak senang Pasien mengatakan tampak segar

2. membantu menyeka pasien

Respon: O:
Mengatakan sangat berterimakasih , pasien Indikator A T
tampak lebih bersih dan segar 1. mendapat air mandi 5 5
2. mencuci wajah 5 5
3. monitor keadaan kulit pasien setelah 3. mencuci bagian badan atas 5 5
diseka 4. mencuci bagian badan 5 5
Respon: bawah
Kulit pasien tidak teraba lengket
A:
4. membantu menyediaka paiakan pasien Defisit perawaatan diri mandi teratasi
Respon:
Pasien tampak senang P: intervensi dihentikan

5. memberikan bantuan kepada pasien dalam

berpakaian
Respon:
Pasien berterimakasih karena sudah dibantu
berpakian.