1

KEPUTUSAN KEPALA DESA .................

KECAMATAN CINGAMBUL KABUPATEN MAJALENGKA

NOMOR TAHUN 2020

TENTANG

PEMBENTUKAN FORUM DESA SEHAT DESA ................... KECAMATAN CINGAMBUL

KABUPATEN MAJALENGKA

KADES .......................,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka optimalisasi perwujudan Kabupaten Sehat perlu

dukungan kualitas lingkungan fisik, sosial, dan perubahan perilaku
masyarakat melalui peran aktif pemerintah, swasta dan masyarakat
yang terarah, terkoordinasi, dan berkesinambungan dari semua
tingkatan wilayah termasuk di tingkat desa;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a, maka perlu Membentuk Forum Kecamatan Sehat
Desa ............... Kecamatan Cingambul yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksana Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539,
sebagaimana beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
5. Peraturan Bersama ..... 2
5. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan
Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor 1138/Menkes/PB/VIII/2005
 2

tentang Penyelenggaraan Kabupaten/Kota Sehat;

6. Peraturan Daerah Kabupaten Majalengka Nomor 2 Tahun 2015

tentang Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Majalengka Tahun 2015
Nomor 2);

7. Peraturan Bupati Majalengka Nomor 104 Tahun 2020 tentang

Struktur Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita Daerah
Kabupaten Majalengka Tahun 2020 Nomor 104);

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Forum Desa Sehat Desa ........... Kecamatan Cingambul

dengan Susunan Kepengurusan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.

KEDUA : Tugas Pokok Forum sebagaimana dimaksud Diktum KESATU sebagai

berikut:
1. Mengoptimalkan fungsi dan peran Pokja Desa;
2. Megusulkan, prioritas, sasaran, perencanaan dan evaluasi
perkembangan Desa Sehat;
3. Menyiapkan sumber pendanaan yang sah dan tidak mengikat untuk
pelaksanaan program kegiatan Forum dan Pokja;
4. Mensosialisasikan Program Kabupaten Sehat kepada masyarakat;
5. Mengkoordinasikan pelaksanaan kegiatan untuk perwujudan Desa
Sehat yang akan dilaksanakan oleh pemerintah, swasta dan
masyarakat agar dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien;
6. Mewujudkan Kabupaten Majalengka yang bersih, nyaman, aman dan
sehat di Tingkat Desa;
7. Melaksanakan tugas-tugas lain yang disepakati bersama dalam
rangka menunjang pelaksanaan program Kabupaten Sehat di Tingkat
Kecamatan;
8. Melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala Desa.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan
pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa dan/atau sumber lain yang
sah dan tidak mengikat.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak pelantikann dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Desa .............

Pada Tanggal Maret 2021

KEPALA DESA ................,

...........................

Lampiran : Keputusan Kepala Desa ....... Kecamatan Cingambul

Kabupaten Majalengka
Nomor : Tahun 2021
 3

Tanggal : Maret 2021

Tentang : PEMBENTUKAN FORUM DESA SEHAT
DESA ............... KECAMATAN CINGAMBUL
KABUPATEN MAJALENGKA

SUSUNAN PERSONALIA FORUM DESA SEHAT DESA ........... KECAMATAN CINGAMBUL

KABUPATEN MAJALENGKA

a. Penasehat : Kepala Desa ..........

b. Pengarah : 1. Sekretaris Desa ..................;

2. Ketua BPD Desa ..................;
3. Ketua LPM Desa ................;

c. Ketua : ....................... (ibu kuwu)

d. Wakil Ketua :
e. Sekretaris :
f. Bendahara :
g. Anggota : 1. ...................
2. ...................
3. ...................
4. ...................
5. ....................

KEPALA DESA ................,

...........................