ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Siti Sarah, S.Kep

NPM : 2014901110086.
Ruangan : Nilam lantai 1.                

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
-     Nama   (Inisial) : Ny. H.
-     Jenis Kelamin : Perempuan.
-     Umur : 53 Tahun.
-     Alamat : Jl.Anjir subarjo
- Pendidikan : SD.
-     Pekerjaan                          : IRT.
-     Status Perkawinan                     : Menikah.
-     Agama       : Islam.
-     Suku / Bangsa        : Banjar / Indonesia.
-     Tanggal Masuk                        : 20 Februari 2021.
-     Tanggal Pengkajian                        : 22 Februari 2021.
-     Diagnosa Medik                        : Diabetic Foot.
-     No. Medical Record                           : 440XXX.

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

-     Nama                               : Tn. A.
-     Jenis Kelamin                                       : Laki-laki.
-     Umur                                              : 56 Tahun.
-     Pekerjaan / Sumber Penghasilan             : WIRASWASTA.
-     Alamat                                        : Jl. Anjir subarjo.
-     Hubungan Dengan Klien                         : Suami.

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA:
Klien mengatakan memiliki penyakit gula darah tinggi, klien mengatakan kebas pada
kedua kaki, pada kaki kanan terdapat luka yang sangat nyeri perih dan gatal-gatal.
P: Istirahat dan beraktivitas.
Q: Seperti berdenyut.
R: kaki kanan.
 S: Skala 8 (skala 0-10).
T: Tidak menentu.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan kurang lebih 1 bulan yang lalu ia mengalami luka di kaki sebelah
kanan karena tidak sengaja terinjak kawat besi saat di kebun. Klien mengatakan
memiliki penyakit gula darah (DM tipe 2) klien mengatakan luka tidak kunjung
kering dan semakin bertambah parah, kemudian oleh suaminya klien dibawa berobat
ke puskesmas dan mendapat rujukan ke poli kaki RSUD Dr. H. MOCH ANSARI
SALEH, kemudian klien menjalani perawatan rawat inap. Setelah diberikan
perawatan debridement klien dipindahkan ke ruangan Nilam lantai 1 .

3. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan pernah mengalami stroke sekitar 4 tahun yang lalu. Klien
mengatakan ia mengetahui menderita DM sudah sekitar 6 tahun terakhir.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa orang tua klien mengalami hipertensi tapi tidak memiliki
riwayat DM..

Keterangan :

: Laki-laki : Klien : Meninggal

: Perempuan
: Tinggal Serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum Klien
Klien mengalami luka diabetik pada kaki kiri dengan panjang sekitar 4-5 cm,
kedalaman luka pada kaki sekitar 2 cm, panjang kassa untuk menutupi luka sekitar 30
cm, ada terdapat pus, ada jaringan nekrotik, jari kelingking kaki sebelah kanan klien
sudah putus, luka masuk grade 4. GCS: E3 (membuka mata dengan rangsang suara),
 V5 (orientasi baik, bisa menyatakan nama, waktu dan tempat), M6 (menuruti sesuai
perintah), kesadaran composmentis.
Tanda-Tanda Vital:
-     Suhu          : 36,1 0C.
-     Nadi          : 97 x/menit
-     Pernafasan : 18 x/menit.
-     Tekanan darah  : 88/41 mmHg.
- SPO2 : 99%
2. Kulit
Keadaan umum kulit kering terdapat luka gangren pada kaki kanan di sebagian
punggung dan telapak kaki dengan panjang sekitar 4-5 cm, kedalaman luka pada kaki
sekitar 2 cm, panjang kassa untuk menutupi luka sekitar 30 cm, ada terdapat pus, ada
jaringan nekrotik, luka masuk grade 4.
3. Kepala dan Leher
Kepala simetris. Tidak ada perbesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid, tidak ada
perbesaran kelenjar limfe dan terlihat seperti ada pembengkakan.
4. Penglihatan dan Mata
Fungsi sistem penglihatan kurang baik, konjungtiva tidak anemis, kelopak mata
normal dan klien tidak menggunakan kacamata.
5. Penciuman dan Hidung
Bentuk normal dan simetris, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik, tidak ada
sumbatan dan tidak ada kesulitan bernafas.
6. Pendengaran dan Telinga
Telinga normal dan simetris, pendengaran normal dan tidak menggunakan alat bantu
dengar.
7. Mulut dan Gigi
Keadaan mulut bersih dan normal, tidak ada gangguan menelan, tidak ada peradangan
mulut, klien menggunakan gigi palsu dibagian depan.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Dada tampak simetris pada bagian kiri dan kanan, dada mengembang sempurna baik
kiri ataupun kanan, tidak ada penumpukan cairan, suara nafas normal, tidak ada bunyi
jantung tambahan. Bibir tampak kering, warna kuku normal, CRT < 2 detik. Frekuesi
napas 18x/menit, irama napas regular.
9. Abdomen
Tidak ada terdapat lesi, tidak ada benjolan, warna kulit kemerahan, bising usus
8x/menit.
10. Genetalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan.
 11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Klien mampu menggerakkan tangannya, namun kedua kaki klien tidak bisa
digerakkan setelah klien mengalami stroke 4 tahun lalu. skala aktivitas klien 2
(memerluka bantuan atau pengawasan dari orang lain). Skala otot klien:
5 5
5: Kekuatan otot normal pada bagian ekstremitas atas.
1 1
1: Terdapat kontraksi otot namun tidak ada gerakan
(Dekstra) (Sinistra)
sama sekali.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat
Di Rumah : Klien sering tidur sekitar jam 22.00 WITA atau bisa juga jam 2 malam
dan bangun untuk sholat subuh. Klien biasa tidur 7-8 jam sehari.
Di RS : Klien mengatakan tidurnya tidak nyenyak karena nyeri di kakinya.
2. Personal Hygiene
Di Rumah : Klien mandi minimal 2x sehari, gosok gigi 2-3 kali sehari.
Di RS : Klien diseka 1 kali sehari saat sore hari oleh keluarga.
3. Nutrisi
Di Rumah : Klien mengatakan tidak melakukan pantangan makanan, makan sekitar
3x sehari.
Di RS : Klien makan dengan makanan diet yang diberikan rumah sait.
4. Eliminasi
Di Rumah : Klien BAB minimal 1x sehari dan BAK sekitar 3-4x tergantung jumlah
cairan yang masuk.
Di RS : Klien BAB minimal 1 kali sehari, BAK sekitar 3-4x sehari.
5. Seksualitas
Tidak terkaji.
6. Psikosial
Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga ataupun orang sekitar, harapan
klien semoga lekas sembuh dan bisa pulang ke rumah.
7. Spritual
Klien percaya ini cobaan dari Allah dan ada hikmah dibalik cobaan yang klien
hadapi.
E. DATA FOKUS
Data Subyektif:
- Klien mengatakan memiliki penyakit gula darah tinggi.
- Klien mengatakan terdapat luka pada kaki dibagian sebelah kanan.
- Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena nyeri di kaki.
P: Istirahat dan beraktivitas.
 Q: Seperti berdenyut.
R: Bagian kaki sebelah kanan.
S: Skala 8 (skala 0-10).
T: Tidak menentu.
Data Objektif:
- Klien mengalami luka diabetik pada kaki kiri dengan panjang sekitar 4-5 cm,
kedalaman luka pada kaki sekitar 2 cm, panjang kassa untuk menutupi luka sekitar 30
cm, ada terdapat pus, ada jaringan nekrotik, jari kelingking kaki sebelah kanan klien
sudah putus, luka masuk grade 4
- Tinggi badan klien 155 cm, berat badan klien 63 kg, IMT: 26,2 (Obesitas).
- Klien mengalami alergi terhadap obat berakhiran gin.
- Tanda-Tanda Vital:
- Suhu          : 36,1 0C.
- Nadi          : 97 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit.
- Tekanan darah  : 88/41 mmHg.
- SPO2 : 99%
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Laboratorium
DLC 36,4 mg/dL
Cholesterol 73 L
DL Cholesterol 10 mg/Dl
Albumin 2 gr/dl
Protein Total 7,4 g/dl
Glucose puasa 35 L
Urea-BUN-UV 90,1 mg/dl
- Pemeriksaan rapid test covid-19
Rapid test antibody anti sars-cov2
Hasil : REAKTIF
- Pemerikaan Thorax
Hasil : foto thorax dalam batas normal.
G. THERAPY
Cara
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis
Pemberian
NaCl 0,9% NaCl 0,9% Sodium Indikasi: Dehidrasi 500 Intra Vena
isotonic ekstraseluler ml
dan deplesi natrium. (15
Kontraindikasi: Tpm)
 Hipersensitif.
Indikasi: Nyeri sedang
Nonsteroidal
– berat setelah
Ketorolac anti-
Ketorolac operasi. 3 mL Intra Vena
10mg/ml. inflamantory
Kontraindikasi:
drug (NSAID)
Hipersensitif.
Indikasi: untuk
Ceftriaxone 1 infeksi.
Ceftiaxone Antibiotik 2x2 g Intra Vena
g. Kontraindikasi:
Hipersensitif.
Indikasi : meghambat
Ranitidine hcl
Ranitidine Antasida sekresi asam lambung 2x1 Intravena
25 mg/ml
berlebih.
Curcominoid Indikasi : Suplemen
2mg , VIT B1 memperbaiki nafsu
3mg, VIT B2 makan.
2mg, VIT B6
Vitamin dan
Curvit 5mg, VIT 3x1 Oral
suplemen
B12 5mcg,
Beta carotene
4mg, kalsium
27,88 mg.
Indikasi: agar tidak
terjadi kerusakan 20 %,
Albumin Albumin - pembuluh darah. 100 Intra Vena
Kontraindikasi: ml
Hipersensitif.

2. ANALISIS DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 22 Februari Ds: Agens cedera Nyeri Akut
2021 / 14.00 - Klien mengatakan nyeri Fisik.
WITA. pada bagian kaki sebelah
kanan.
P: Istirahat dan beraktivitas.
Q: Seperti berdenyut.
R: Bagian kaki sebelah
kanan.
S: Skala 8 (skala 0-10).
T: Tidak menentu
 Do:
- Klien mengalami luka
diabetik pada kaki kiri
dengan panjang sekitar 4-5
cm, kedalaman luka pada
kaki sekitar 2 cm, panjang
kassa untuk menutupi luka
sekitar 30 cm, ada terdapat
pus, ada jaringan nekrotik,
jari kelingking kaki sebelah
kanan klien sudah putus,
luka masuk grade 4 .
- TTV: Suhu: 36,1 0C , Nadi :
97 x/menit, Pernafasan : 18
x/menit,Tekanan darah :
88/41 mmHg, SPO2: 99%.
- Terapi:
2. 22 Februari Ds: Gangrene Kerusakan
2021/ 14.15 - Klien mengatakan terdapat atau ulkus. Integritas
WITA. luka pada kaki dibagian Jaringan
sebelah kanan tepatnya pada
punggung dan telapak kaki.
Do:
- Klien mengalami luka
diabetik pada kaki kiri
dengan panjang sekitar 4-5
cm, kedalaman luka pada
kaki sekitar 2 cm, panjang
kassa untuk menutupi luka
sekitar 30 cm, ada terdapat
pus, ada jaringan nekrotik,
jari kelingking kaki sebelah
kanan klien sudah putus,
luka masuk grade 4.

1. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera fisik.
b. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan gangrene atau ulkus.
2. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00132 Nyeri Akut Setelah diberikan 1. Teliti keluhan 1. Untuk
berhubungan intervensi selama nyeri, catat mengetahui
dengan agens 1x7 jam, intensitasnya lokasi,
cedera fisik. diharapkan respon ( skala 0 – 10 ), karakteristik
kognitif dan karakteristik , durasi,
emotional terhadap (misal; berat, frekuensi
adanya nyeri berdenyut, dan
berada dalam skala konstan), lokasi, kualitas,
5, dengan kriteria lamanya, faktor intensitas
hasil: yang serta faktor
1. Nyeri memperburuk, yang
berkurang atau atau meredakan. mengurangi
teratasi. 2. Observasi adanya atau
2. Klien dapat tanda-tanda nyeri memperbera
menggunakan non verbal, t nyeri.
tindakan seperti; ekspresi 2. Untuk
pencegahan wajah, posisi mengetahui
nyeri. tubuh, gelisah, skala nyeri
3. Klien menangis / secara
melaporkan meringis, efektif.
nyeri yang menarik diri, 3. Mengetahui
terkontrol. diaforesis, sedini
4. Melakukan perubahan mungkin
teknik relaksasi frekuensi jantung adanya
efektif. / pernafasan, kondisi
5. Klien dapat tekanan darah. gawat.
menggunakan 3. Pantau tanda- 4. Mengajarka
tindakan tanda vital klien. n klien
pengurangan 4. Ajarkan teknik untuk bisa
nyeri tanpa relaksasi nafas mengurangi
analgetik. dalam dan dzikir. nyeri
6. Tidak ada 5. Kolaborasi dengan
distress nyeri. pemberian skala ringan
analgetik. (1-4) secara
 mandiri.
5. Untuk
memfasilita
si
penurunan
nyeri jika
nyeri
bertambah
berat.
2. 00044 Kerusakan Setelah diberikan 1. Monitor 1. Mengetahui
Integritas intervensi selama karakteristik kondisi
jaringan 3x24 jam, luka, termasuk luka.
berhubungan diharapkan drainase, warna, 2. Menjaga
dengan keutuhan struktur, ukuran dan bau. kenyamana
gangrene atau fungsi fisiologis 2. Ganti balutan n dan
ulkus. kulit dan selaput sesuai dengan menghindar
lendir berada jumlah eksudat kan dari
dalam skala 5, dan drainase. infeksi.
dengan kriteria 3. Berikan balutan 3. Mempercep
hasil: yang sesuai at proses
1. Suhu kulit dengan jenis penyembuh
tidak luka. an luka.
terganggu. 4. Periksa luka 4. Mengetahui
2. Elastisitas kulit setiap kali perkembang
tidak perubahan an luka.
terganggu. balutan. 5. Membantu
3. Tekstur kulit 5. Dokumentasi menjaga
tidak lokasi luka, kelembapan
terganggu. ukuran dan kulit.
4. Hidrasi tidak tampilan. 6. Untuk
terganggu. mengetahui
5. Ketebalan kulit catatan
kembali perkembang
normal. an luka.
6. Perfusi
jaringan tidak
terganggu.
3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Senin, 22 febuari 2021.
Nomor
Jam
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1. 1. 14.20 Nyeri Akut 1. Melakukan pengkajian S:
WITA berhubunga nyeri komprehensif dari - Klien mengatakan
n dengan kapan nyeri terjadi, masih merasa nyeri
agens kualitas nyeri, letak nyeri, P: Istirahat dan
cedera fisik skala dan waktu beraktivitas, Q:
(00132). terjadinya nyeri. Seperti berdenyut,
Hasil: P: Istirahat dan R: Bagian kaki
beraktivitas, Q: Seperti kanan, S: Skala 8
berdenyut, R: Bagian (skala 0-10), T:
kaki kanan, S: Skala 8 Tidak menentu.
(skala 0-10), T: Tidak O:
menentu. - Tanda-Tanda Vital:
Suhu: 36,1 0C.
2. Mengidentifikasi respon Nadi: 99 x/menit.
klien untuk mengetahui Pernafasan: 18
tanda-tanda nyeri dan x/menit.
skala nyeri melalui raut Tekanan darah:
wajah. Hasil: klien tidak 88/41 mmHg.
ada memperlihatkan raut SPO2: 99%.
wajah menahan nyeri
berlebih. A:
3. Melakukan pemeriksaan - Masalah belum
atau observasi vital sign teratasi.
meliputi tekanan darah,
nadi, pernafasan, suhu P:
dan saturasi oksigen. - Intervensi 1,2,3,4
Hasil: TTV: Suhu: 36,1 dilanjutkan.
0
C.
Nadi: 99 x/menit.
Pernafasan: 18 x/menit.
Tekanan darah: 88/41
mmHg.
SPO2: 99%.
4. Membantu klien untuk
relaks dengan melatih
nafas dalam dan dzikir
 untuk distraksi. Hasil:
Klien bisa mempraktekan
teknik nafas dalam.
2. 1. 14:30 Kerusakan 1. Melakukan pengkajian S:
WITA integritas luka. Hasil: ada luka - Klien mengatakan
jaringan kurang lebih ukurannya kakinya terasa nyeri
berhubunga 4-5 cm, terdapat pus atau dan panas pada area
n dengan nanah dan ada jaringan balutan.
gangrene nekrotik.
atau ulkus O:
(00044). 2. Mengganti balukan luka - Tidak nampak
sekaligus perawatan luka produksi eksudat
kotor. Hasil: Luka telah berlebih pada
dibersihkan dari pus dan balutan.
balutan sudah diganti
A:
3. Memeriksa kondisi luka
- Masalah belum
saat mengganti balutan.
teratasi
Hasil: luka masih
memiliki pus dan masih
P:
ada jaringan nekrotik.
- Intervensi 1,2,3,4
dilanjutkan.
4. Mendokumentasikan
perkembangan luka.

5. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Selasa,23 Februari 2021.

Nomor
Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan
No. Jam Evaluasi Diagnosa Paraf
Subjektif (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 09:30 00132 Klien 1. Klien Masalah Lanjutkan
mengatakan terlihat Nyeri Akut Intervensi
rasa nyerinya relaks saat berhubungan 1,2,3,4.
berkurang, istirahat. dengan agens
tetapi masih 2. Klien cedera fisik
terasa nyeri menahan belum
jika bergerak. nyeri saat teratasi.
P : Saat tangan kiri
beraktivitas. klien
Q : dilipat.
Seperti 3. TTV: TD:
berdenyut. 85/56
 R : mmHg, N:
Bagian kaki 82 x/menit,
sebelah kanan. RR: 20
S : Skala x/menit, T:
0
7 (skala 0-10). 36,5 C,
T : SPO2:
Tidak 99%.
menentu.
3. 09:30 00044 1. Klien Perban luka Masalah Lanjutkan
mengataka terlihat kotor, Kerusakan Intervensi
n perban tidak tampak integritas 1,2,3,4.
luka terasa adanya jaringan
basah. penumpukan berhubungan
2. Klien jumlah eksudat. dengan
mengataka gangrene
n banyak atau ulkus
minum air belum
putih. teratasi.

Banjarmasin, 27 Februari 2021

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Yurida Olviani, Ns., M.Kep Muthaharah, S.Kep.,Ns.